1、第四篇 消化系統(tǒng)疾病,第十五章,原發(fā)性肝癌,（Primary Carcinoma of the Liver）,1.掌握本病的臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)、肝癌的分型、分期、并發(fā)癥，AFP診斷肝癌的標(biāo)準(zhǔn)，鑒別診斷 2.熟悉腫瘤標(biāo)記物、超聲、CT、MRI、X線肝血管造影等對肝癌的診斷價值 3.了解本病的病因、發(fā)病機(jī)制和防治原則,講授目的和要求,病因和發(fā)病機(jī)制 病理 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗室和其他檢查 診斷標(biāo)準(zhǔn) 鑒別診斷 治療,講授主要內(nèi)容,病因和發(fā)病機(jī)制,自肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的癌 病因尚未確定，可能因素有： 病毒性肝炎：乙肝、丙肝 肝硬化：肝炎后、酒精性肝硬化，肝細(xì)胞惡變可能在肝細(xì)胞再生過程中發(fā)生 黃曲霉毒素

2、：黃曲霉毒素B1 飲用水污染：池塘中藍(lán)綠藻產(chǎn)生的藻類毒素 溝溏水 遺傳因素：a1-抗胰蛋白酶缺陷癥 其他：酒精中毒；亞硝胺；有機(jī)磷；華枝睪吸蟲 微量元素：銅、鋅 鉬,HBV和HCV與PHC的關(guān)系,HBV PHC患者，乙肝病毒標(biāo)志物陽性90%（對照15%）、30%有慢性肝炎；肝癌高發(fā)區(qū)HBsAg陽性發(fā)生肝癌較陰性者高650倍；我國肝癌患者中單純整合型HBV-DNA占51.1%，HBV的X基因可改變感染HBV的肝細(xì)胞的基因表達(dá)，與癌變可能有關(guān) HCV 我國HCC中5%8% HCV陽性（對照02%）；日本：HCV與HCC的關(guān)系更為密切；HCC中很多病人為HCV+HBV感染,肝癌與肝硬化的關(guān)系,肝癌中

3、50%90%合并有肝硬化，多為大結(jié)節(jié)型肝硬化 肝硬化病人合并肝癌可達(dá)49.9%，特別是大結(jié)節(jié)型肝硬化占73.3% 國際上公認(rèn)的公式 HBV 0r HCV肝硬化肝癌,病 理,大體形態(tài)分型： 塊狀型：5cm, 10cm稱巨塊型，74% 結(jié)節(jié)型：單結(jié)節(jié)、多結(jié)節(jié)和融合結(jié)節(jié) 5cm 22.2%，常伴有肝硬化 彌漫型：癌結(jié)節(jié)較小，彌漫分布，1.2% 小肝癌：3cm單個癌結(jié)節(jié)、或相鄰兩個癌結(jié)節(jié)之和3cm,組織學(xué)類型： 肝細(xì)胞癌（HCC） 90% 膽管細(xì)胞癌（CCC） 10% 混合型：罕見,轉(zhuǎn)移途徑,肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：肝內(nèi)轉(zhuǎn)移最早、最常見 門靜脈、肝靜脈、膽管癌栓 肝外轉(zhuǎn)移：占50% 血行轉(zhuǎn)移：肺、腎上腺、骨、腎、腦

4、 淋巴轉(zhuǎn)移：肝門、主動脈旁、胰、脾、 鎖骨上淋巴結(jié) 種植轉(zhuǎn)移：少見，腹膜、膈、卵巢、胸腔,臨床表現(xiàn),起病隱匿，一旦出現(xiàn)癥狀大多已進(jìn)入中晚期 亞臨床肝癌：無任何癥狀和體征，經(jīng)AFP普查發(fā)現(xiàn) 自然病程： 過去認(rèn)為36月 現(xiàn)在認(rèn)為至少24個月 AFP亞臨床臨床癥狀晚期死亡 10月 8月 4月 2月,癥 狀,肝區(qū)疼痛：多呈持續(xù)性脹痛或鈍痛；如破裂出血，產(chǎn) 生急腹癥 肝大：進(jìn)行性腫大，質(zhì)地堅硬，表面凹凸不平，有大小不等的結(jié)節(jié) 黃疸：肝細(xì)胞受損或癌壓迫膽道 肝硬化征象 惡性腫瘤的全身表現(xiàn)：進(jìn)行性消瘦、發(fā)熱、食欲不振、乏力、營養(yǎng)不良和惡病質(zhì) 伴癌綜合癥：自發(fā)性低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥、高血鈣、高血脂、類癌綜合

5、征 轉(zhuǎn)移灶癥狀,臨床分期,I期：無癥狀和體征（亞臨床期） II期：介于I期與III期之間 III期：有黃疸、腹水、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或惡病質(zhì)之一者,臨床分型,單純型：臨床和化驗檢查無肝硬化表現(xiàn) 硬化型：有明顯肝硬化的臨床和化驗表現(xiàn) 炎癥型：有或無肝硬化，但伴有持續(xù)性癌性高熱 或ALT明顯增高,并發(fā)癥,肝性腦?。航K末期表現(xiàn)，占死因34.9% 上消化道出血: 占死因15.1% 肝癌結(jié)節(jié)破裂出血：發(fā)生率9%14%，約占肝癌死因的10% 繼發(fā)感染：如肺炎、敗血癥、腸道感染等,實(shí)驗室和其他檢查,腫瘤標(biāo)記物的檢測 1. 甲胎蛋白（-fetoprotein，AFP）： 廣泛用于普查（早于癥狀出現(xiàn)前811月）、診斷、療

6、效判斷、預(yù)測復(fù)發(fā) 檢測方法：放射免疫法，單克隆抗體酶免疫快速法 正常值： 20g/L,AFP, 診斷標(biāo)準(zhǔn)： AFP500g/L持續(xù) 1月 AFP200g/L持續(xù) 8周 AFP由低濃度逐漸升高不降 排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎瘤,假陰性：PHC分化程度、分泌時相、類型等 假陽性：妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎瘤 甲胎蛋白異質(zhì)體（Fuc AFP)：用扁豆凝集素 LCA親和雙向放射免疫電泳法，人體血清AFP可分成LCA結(jié)合型和LCA非結(jié)合型兩種AFP異質(zhì)體，兩者占總量的比值因病而異，PHC結(jié)合型比值高于25%，良性肝病低于25% 根據(jù)兩型異質(zhì)體的比值可鑒別良惡性肝病，且診斷不受AFP濃度、腫瘤大小

7、和病期早晚的影響,2.r-GT及 r-GT ：與AFP無關(guān)，在小肝癌陽性率為78.6% 3.異常凝血酶原（AP）：放免法，250g/L（+），PHC 67%（+），良性肝病、轉(zhuǎn)移性肝癌少數(shù)（+），對亞臨床肝癌有早期診斷價值 4.-L-巖藻糖苷酶（AFU)：AFP（）及小肝癌（+）70% 5.酸性同工鐵蛋白（AIF）、醛縮酶A（ALD-A）、5-核苷酸磷酸二脂酶同工酶-（5-NPDV）、堿性磷酸酶同工酶I（ALP- I）,B型超聲波 CT平掃+增強(qiáng) CT+血管造影 CTA（CT-Angiography)：小于1cm小肝癌 CTAP（經(jīng)動脈門靜脈成像）：0.3cm MRI X線肝血管造影 數(shù)字減影

8、肝動脈造影（DSA） 核素掃描 單光子發(fā)射計算機(jī)斷層儀（SPECT）,影像學(xué)檢查,B超,CT,MRI,DSA,其他檢查,肝穿刺活檢 腹腔鏡檢查 剖腹探查,診斷標(biāo)準(zhǔn),肝病史、不明原因肝區(qū)疼痛、消瘦、進(jìn)行性肝腫大者，應(yīng)作AFP測定和選作其他檢查，爭取早期診斷 肝癌高危人群（肝炎5年以上，乙型或丙型肝炎病毒標(biāo)記陽性，35歲以上）的定期隨訪: AFP結(jié)合超聲顯像檢查每年12次 AFP持續(xù)低濃度增高但轉(zhuǎn)氨酶正常系亞臨床期肝癌的主要表現(xiàn) 肝臟進(jìn)行性腫大、壓痛、質(zhì)硬、結(jié)節(jié)有診斷價值，但已為晚期 診斷標(biāo)準(zhǔn)：在排除活動性肝病、妊娠、生殖腺胚胎瘤的情況下，如AFP500g/L持續(xù)1個月或AFP200g/L持續(xù)8周

9、，則可確診,鑒別診斷,繼發(fā)性肝癌 肝硬化 活動性肝?。薄⒙愿窝祝?肝膿腫 肝臟的非癌性占位性病變：肝血管瘤、多囊肝、包蟲病 鄰近肝區(qū)的肝外腫瘤：膽囊癌、腎、腎上腺、胰腺、結(jié)腸等,治 療,手術(shù)治療：根治原發(fā)性肝癌的最好方法，適應(yīng)證： 診斷明確，病變局限于一葉或半肝 肝功能代償良好，PT正常50%，無明顯黃疸、腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 心、肺、腎功能良好 肝動脈栓塞化療（TACE）：有很好的療效，已成為肝癌非手術(shù)療法中的首選方法,TACE 示意圖,導(dǎo)管,股動脈,腹主動脈 腹腔干,肝癌,物理治療：無水酒精注射、冷凍、激光、微波、射頻消融 放射治療：不甚敏感，而臨近肝的器官卻易受放射損害；近年由于定位方法的改進(jìn)，療效可顯著提高 導(dǎo)向治療、化療、生物及免疫治療、基因治療 中醫(yī)中藥 綜合治療 并發(fā)癥的治療：破裂、上消化道出血、肝性腦病、感染,預(yù) 后,瘤體大小、治療方法和腫瘤的生物學(xué)特性是影響預(yù)后的重要因素 小肝癌根治性切除者5年存活率可達(dá)69.4% 姑息性切除術(shù)5年存活率12.5% 藥物治療很少見生存5年者 瘤體?。?cm）、包膜完整、無癌栓形成者、分化好、機(jī)體免疫狀態(tài)好者預(yù)后好 合并肝硬化、轉(zhuǎn)移者、并發(fā)出血、肝癌破裂、ALT顯著增加則預(yù)后差 中晚期雖經(jīng)多種綜合治療，預(yù)后差