1、急性冠狀動脈綜合征（ACS）的診斷及其危險分層,第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院 國家教育部重點學科 全軍心血管病研究所 黃嵐 趙剛 2019-8-24,ACS的概念,ACS通常是不穩(wěn)定的冠狀動脈粥樣硬化斑塊侵蝕、破裂及伴隨的血小板聚集、血栓形成，從而導致急性、亞急性心肌缺血、壞死的一組嚴重進展性疾病譜，包括：UAP/UNSTEMI 和STEMI 。,Acute Coronary Syndrome,Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062.,ACS流行病學 ACS Epidemiology,2019年美國UAP、NSTEMI入院患者56%的患

2、 者65歲，41% 為女性患者 2019年美國有931,108人死于急性冠脈綜合征 (AHA, 2019) 2019年美國有5,637,000 名因胸痛急診患者，占急診總量5% 2019年美國心血管病治療花費 3935億美元,ACS入院情況,ACS,2.3 million hospital admissions ACS,UA/NSTEMI,1.43 million admissions per year,National Center for Health Statistics. 2019.,STEMI,829,000 admissions per year,N= 5,312,STEMI,NS

3、TEMI,Unstable Angina,Other Cardiac,Non-cardiac,24.2%,28.9%,34%,7.7%,5.2%,最終診斷情況 Overall 4627 (87.1%) had a final ACS diagnosis (in-hospital mortality rate 2.4%) 2925 patients had NSTE ACS (in-hospital mortality rate 1.5%),加拿大ACS入院診斷分析,0,1,2,3,4,5,6,PURSUIT,PRISM-PLUS,GUSTO IV-ACS,CRUSADE,% of Patien

4、ts,n=9,461,n=1,915,n=7,800,7-day,In-hospital,n=27,786,NSTEACS 早期死亡率,PURSUIT：NSTEACS患者6個月后生存率,PURSUIT trial data,住院期間心肌梗塞ACS 6個月死亡率,Fintel D, ACC, 2000,18.3%,5.5%,12.8% (P = 0.0001),Patients with MI within 72 hours (n=593),Patients without MI within 72 hours (n=8,868),Days following randomization,% M

5、ortality,20,15,10,5,ACS病理生理 ACS Pathophysiology,ACS病理生理,心肌需氧量和供氧量之間失衡是ACS最主要病因?qū)W機制 冠狀動脈粥樣斑塊進展 斑塊破裂 冠狀動脈痙攣 血小板聚集 心肌血流灌注減少,NSTEMI血栓尚未完全閉塞血管，有前向血流，激活的血小板團塊及斑塊破裂碎片堵塞遠端心肌血管床，導致心肌壞死并釋放心梗標志物 STEMI斑塊破裂是冠狀動脈內(nèi)血栓形成的最主要原因，血栓完全阻塞血管,Dorsam R, Kunapuli S. J Clin Invest. 2019;113:340-345,斑塊形成原因 內(nèi)皮功能損害 巨噬細胞 平滑肌細胞,ACS

6、病理生理,穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊,90%的ACS發(fā)生是不穩(wěn)定斑塊所致。不穩(wěn)定斑塊纖維帽薄、脂核大、斑塊小，尤其斑塊肩部炎癥細胞多，不穩(wěn)定斑塊易破裂，穩(wěn)定性差。不穩(wěn)定斑塊肩部內(nèi)膜損傷或破裂： 主動破裂(巨噬細胞分泌金屬蛋白酶) 被動破裂(纖維帽最薄處物理應(yīng)力作用) 斑塊侵蝕(女性、糖尿病患者多見),ACS病理生理,斑塊破裂原因 組成成分 形態(tài)形態(tài) 剪切力 張力 炎癥反應(yīng),ACS病理生理,Libby P. Circulation. 2019;91:2844-2850.,T 淋巴細胞, 巨噬細胞 泡沫細胞, 激活的內(nèi)膜平滑肌細胞,正常中層平滑肌細胞,穩(wěn)定斑塊,易損斑塊,Lumen,area ofde

7、tail,Media,Fibrous cap,Lumen,Lipid core,Lipid core,ACS病理生理,未阻塞的管腔,血栓團塊,通常由冠脈內(nèi)部分阻塞的 血小板血栓形成引起,引起斑塊破裂處GP IIb-IIIa介導的纖維蛋白原交聯(lián)性血小板聚集,GP IIb-IIIa,纖維蛋白原,血小板,斑塊破裂,易損斑塊破裂后的血栓形成,Troponin release,ACS的診斷ACS Diagnosis,ACS診斷,根據(jù)病史、癥狀、體格檢查、心電圖、心肌標志物診斷患者是否ACS、有無心肌壞死或死亡的危險性,ACS病史,病史中有無冠心病危險因素：高血壓、高膽固醇血癥、吸煙、糖尿病、家族史中有無

8、早發(fā)冠心病。結(jié)合其他檢查診斷ACS,ACS診斷,30%以上的AMI患者未被臨床診斷 部分患者癥狀不典型，未接受合理治療 無典型癥狀的MI患者預(yù)后差 婦女和老年人通常癥狀不典型,ACS臨床特點,缺血性心臟病主要癥狀是胸痛： 確定疼痛的程度、性質(zhì)、位置、持續(xù)時間、 有無放射 詢問相關(guān)癥狀: 有無惡心、嘔吐、出汗、 呼吸困難、頭暈、暈厥、心悸、疲勞,反復的胸痛不常見 ACS患者容易疲勞 通常AMI有持續(xù)、嚴重的胸部不適和明顯的相關(guān)癥狀,ACS臨床特點,心絞痛,勞累、應(yīng)急、寒冷環(huán)境易誘發(fā) 癥狀通常持續(xù)時間10分鐘 偶爾持續(xù)時間超過20分鐘 通常癥狀在休息或含服硝酸甘油2-5分鐘后緩解,危險因素,年齡

9、40歲 男性 絕經(jīng)后婦女 有家族史 吸煙,高膽固醇 肥胖 久坐的生活方式 糖尿病 高血壓,危險因素,危險因素用于無癥狀冠心病診斷價值有限 急診部利用危險因素預(yù)測MI或ACS價值有限 男性，糖尿病和家族史對ACS預(yù)測價值有限 女性，急診胸痛患者危險因素沒有預(yù)測價值,體格檢查,體檢區(qū)分ACS和其他非心臟病患者無幫助 患者抑郁、痛苦、不舒服、面色蒼白、發(fā)紺和呼吸窘迫影響體檢,生命體征,心動過緩常見于下壁心肌梗塞 前壁心肌梗塞少見心動過緩或傳導阻滯 血壓明顯波動提示病情危重,心音,S1 和 S2心音減弱提示心肌收縮力減弱 S3 心音在15-20% AMI出現(xiàn)，提示心力衰竭 S4 心音見于長期高血壓或心

10、功能失?；颊?新出現(xiàn)的收縮期雜音是不良信號，提示乳頭肌功能不良、室間隔缺損,心電圖,12 導聯(lián)ECG是目前急診確定AMI的最好檢查 指南要求12 導聯(lián)ECG在接診10分鐘內(nèi)完成 ECG 診斷AMI的敏感性較低 50%AMI患者ECG有ST段抬高 其他AMI患者有ST段壓低和/或T波倒置 僅1-5% AMI患者ECG可完全正常,ECG 和 AMI定位,前間隔心梗 - 前壁心梗 - 前側(cè)壁心梗 -,QS 偏移至 V1-V3, 甚至 V4 V1 呈rS, V2-4有Q 波或 V1-V4 R 波振幅降低 V4-6, I, aVL有Q 波,側(cè)壁心梗- 下壁心梗 - 下側(cè)壁心梗 - 正后壁心梗 - 右室心

11、梗 -,I, aVL 有Q波 II, III, aVF有Q波 II, III, aVF和 V5-V6有Q波 V1-V2 R 波0.04s 且 R/S 1 II, III, aVF Q 波，且 rV4 ST 段抬高,ECG 和 AMI定位,心電圖,ST段抬高提示急性透壁損傷 ST 段壓低提示心內(nèi)膜下的缺血 所有下壁心肌梗塞應(yīng)該行右胸ECG檢查 rV4導聯(lián)ST抬高提示右心室心肌梗塞,多變的 ST 段改變預(yù)示: 大面積梗死 高危冠心病患者 嚴重的泵衰竭 高發(fā)的心血管并發(fā)癥 死亡率高,心電圖,影響心電圖判斷因素,無AMI卻表現(xiàn)ST 段抬高 早期復極 左室肥大 心包炎/心肌炎 左心室室壁瘤 肥厚型心肌病

12、 低溫 心室起搏心律 左束支傳導阻滯,無心肌缺血卻表現(xiàn)ST段壓低 低鉀血癥 洋地黃作用 肺源性心臟病和右室勞損 早期復極 左室肥大 室性起搏心律 左束支傳導阻滯,影響心電圖判斷因素,無心肌缺血卻表現(xiàn)T波倒置 幼稚型T波 癲癇發(fā)作 or 阿-斯綜合癥 心動過速后T波倒置 起搏心律后T波倒置 顱內(nèi)疾病 (腦出血) 二尖瓣脫垂 心包炎 原發(fā)或繼發(fā)心肌病,影響心電圖判斷因素,無心肌缺血卻表現(xiàn)T波倒置 肺源性心臟病 自發(fā)性氣胸 心肌挫傷 左室肥大 室性起搏心律 右束支傳導阻滯 左束支傳導阻滯,影響心電圖判斷因素,LBBB時AMI的ECG診斷,LBBB有以下表現(xiàn)提示診斷AMI ST段抬高1mm 且同 QR

13、S 一致 V1, V2, or V3 ST 段壓低1mm ST段抬高 5mm且同 QRS 不一致,心肌酶,系列檢測心肌酶比開始一次檢測更敏感、準確 血清標志物對UAP診斷意義不大，只有50%UAP有肌鈣蛋白升高,CK-MB,用于ACS診斷 12-24 hours高峰, 2-3 天后恢復正常 CK-MB升高5倍后又恢復正常，診斷 AMI 24-48h CK-MB再次升高診斷再梗塞,影響CK-MB升高的因素,不穩(wěn)定型心絞痛 急性冠脈綜合征 心臟炎 心肌疾病 循環(huán)衰竭和休克 橫紋肌溶解癥 惡性高熱,心臟手術(shù) 骨骼肌創(chuàng)傷 皮肌炎 多發(fā)性肌炎 肌肉萎縮癥 高強度運動 慢性乙醇中毒,肌鈣蛋白,三種亞型:

14、Trop I （Tn I）、Trop T （Tn T）、Trop C （Tn C） Trop I 只特異心肌表達，不在骨骼肌表達 發(fā)病后12h達高峰 持續(xù)710天恢復正常，此階段不用來檢測再梗塞 血漿 Tn I 或 Tn T 升高可診斷AMI 肌鈣蛋白輕度增高可見：UA，CAD和腎衰,肌紅蛋白,發(fā)病后2-3h開始升高，4-24h達到高峰 敏感度高于CK和CK-MB，但非心肌特異 很高的假陽性率，在肌肉組織可表達,MI并發(fā)癥,節(jié)律異常和傳導阻滯 心力衰竭 機械并發(fā)癥 心包炎 右室心梗 其他,節(jié)律異常,CCU治療的AMI患者72-100%有節(jié)律異常 室性早搏AMI很常見，90%AMI存在 房性早搏

15、也很常見，50%AMI存在，不增加死亡率,節(jié)律異常,AMI早期常有迷走神經(jīng)興奮 導致竇性心動過緩、房室傳導阻滯、低血壓 晚期交感神經(jīng)興奮，增加兒茶酚胺釋放 導致電不穩(wěn)定：室早、室速、室顫，加速性心室自主心律，房室折返性心動過速,節(jié)律異常,節(jié)律異常對血流動力學的影響依賴心功能 心房功能喪失后，左室輸出量減少10-20% 心房功能喪失伴左室順應(yīng)性降低，心輸出量降低 35%,節(jié)律異常,持續(xù)心動過速心臟耗氧增加提示預(yù)后不良 AMI 后期室速提示透壁心梗和左室功能不全 血流動力學惡化，死亡率接近 50%,傳導障礙,Mobitz I型 多數(shù)是下壁AMI 心梗后頭72h間斷發(fā)生 極少進展為完全性阻滯或病理性

16、節(jié)律 Mobitz II 型 常是前壁AMI 逐漸進展為完全阻滯,完全性心臟傳導阻滯 常見于下壁心梗 AV傳導阻滯進展所致 右室未受累時死亡率15% 當右室受累后，死亡率30% 前壁心梗伴完全性傳導阻滯提示預(yù)后差,傳導障礙,傳導障礙,初發(fā) RBBB AMI患者發(fā)生率2% AMI部位常是前間隔 常致完全性房室傳導阻滯，增加死亡率 初發(fā) LBBB AMI患者發(fā)生率5% 增加死亡率 左后分支比左前分支死亡率高 預(yù)示大面積心肌梗塞,心力衰竭,15-20% AMI 患者有不同程度的心衰 左室功能不全越嚴重，死亡率越高 既往有無心衰、心肌肥厚、急性心肌壞死和急性可逆性心衰 (心肌頓挫)影響病死率,心力衰竭

17、,B-腦鈉肽 對NSTEMI和UAP患者危險分層有幫助 在住院早期BNP升高預(yù)示30天的預(yù)后不良 BNP變化差值20pg/ml時，無ST段抬高的ACS診斷準確率90,AMI機械并發(fā)癥,穩(wěn)定的AMI患者突然失代償，提示機械并發(fā)癥 游離壁破裂 占AMI 患者死亡率的10% 常在AMI后15天內(nèi)發(fā)生 導致心包填塞和死亡(90%) 非甾體類抗炎藥、激素、后期溶 栓增加破裂的發(fā)生率，LVH有保護作用,室間隔破裂 臨床上比室壁破裂常見 胸痛、呼吸困難、突然出現(xiàn)的全收縮期雜音 雜音，震顫 前壁心梗和三支血管病變多見,AMI機械并發(fā)癥,乳頭肌斷裂 1% AMI 患者發(fā)生乳頭肌斷裂 常是下壁心梗 多發(fā)生在 AM

18、I 35天 發(fā)生在小中等大小的心梗 單支供血的后葉乳頭肌多見 表現(xiàn)為急性呼吸困難、心衰加重，新的二尖瓣 反流的全收縮期雜音,AMI機械并發(fā)癥,心包炎,發(fā)生在 10-20% AMI后的患者 多是透壁心梗 AMI后 2-4 天 心包摩擦音多發(fā)生在下壁和右室心梗 可有心包積液，數(shù)月后吸收,心梗后綜合征,Dressler Syndrome AMI后的癥狀 發(fā)生在AMI2-10周后 患者有胸痛、發(fā)熱和胸膜心包炎,右室心梗,約 30%下壁心梗累計右室 右室梗塞增加死亡率及心血管并發(fā)癥,其他并發(fā)癥,左室血栓形成 動脈栓塞形成 靜脈血栓 肺栓塞 梗塞后心絞痛 梗塞擴大,治療干預(yù)后心絞痛,ACS患者行PCI術(shù)后

19、即刻胸痛，要考慮冠脈急性閉塞 支架植入術(shù)后214天，4%患者發(fā)生亞急性血栓形成 CABG術(shù)后急性胸痛常為急性血管閉塞 胸痛反復發(fā)作易與心梗后心包炎混淆,STEMI的診斷標準,必須至少具備以下三條 標準中的兩條： 1、缺血性胸痛的臨床病史 2、心電圖的動態(tài)演變 3、心肌壞死的血清心肌標記物濃度的動態(tài)演變,STEMI盡可能作出相關(guān)診斷,1、病因診斷：如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 2、解剖及病理診斷：如 急性前壁心肌梗死 3、心電圖特征：如ST段抬高，Q波心肌梗死 4、心臟大?。喝缧呐K擴大 5、心律情況：短陣室速 6、心功能情況（Killip分級） 7、合并癥及伴隨疾病診斷：如室壁瘤,STEMI明確鑒

20、別診斷,ST段抬高時：早期復極綜合征？急性重癥心肌炎？ 缺血性胸痛癥狀：變異型心絞痛？ 心肌壞死標記物增高時：急性重癥心肌炎？ 還要注意鑒別：主動脈夾層、急性肺動脈栓塞、心包炎、氣胸、胃腸道疾病等。,NSTEMI與UA的三大臨床表現(xiàn),靜息性心絞痛 心絞痛發(fā)生在休息時，并且時 間通常在20min以上 新發(fā)性心絞痛 新發(fā)心絞痛 ：CCS分級3級以上 惡化性心絞痛 既往心絞痛發(fā)作次數(shù)頻繁、時間 延長或痛閾降低（CCS分級增加 1級以上或CCS分級3級以上）,NSTEMI和UAP的診斷,加拿大心臟病學會的勞力型心絞痛分級標準（CCS）, 分級 特 點 級 一般日常活動如走路、登樓不引起心絞痛，心絞痛發(fā)

21、生 在劇烈、速度快或長時間的體力活動或運動時 級 日常活動輕度受限。心絞痛發(fā)生在快步走路、登樓、餐 后行走、冷空氣中行走、逆風行走或情緒波動后 級 日常活動明顯受限，心絞痛發(fā)生在平路一般速度行走時 級 輕微活動即可誘發(fā)心絞痛，患者不能做任何體力活動， 但休息時無心絞痛發(fā)作 ,UA的診斷,相對穩(wěn)定的心絞痛，近2月逐漸加重 近2個月新出現(xiàn)的心絞痛，日常輕度活動即引起心絞痛 近2個月靜息狀態(tài)下出現(xiàn)的心絞痛 梗死后心絞痛（AMI 24h1月出現(xiàn)心絞痛）,NSTEMI的診斷,典型缺血性胸痛60min（TIMI- B） 心電圖僅有ST段壓低或T波倒置，無ST段抬高或病理Q波 反映心肌壞死的特異標記物CK-

22、MB，cTNT，cTNI 水平升高（高限兩倍） UA和NQMI在得到特異性心肌壞死標志物前很難鑒別,Definite ACS,Possible ACS,() ECG; Normal biomarkers,Observe; repeat ECG, markers at 4-8 hrs,No recurrent pain; () follow-up studies,Recurrent pain; (+) follow-up studies,Stress test; LV function if ischemia,() test: outpt follow-up,(+) test,Admit, Us

23、e Acute Ischemia Pathway,ST ,Use MI Guidelines,No ST ,ST-T s, chest pain, markers,Initial Chest PainEvaluation,Symptoms Suggestive of ACS,危險分層 Risk Stratification,ACS危險分層意義,ACS危險分層，可以對患者預(yù)后進行判斷，急性期指導醫(yī)師采取與患者情況適當?shù)脑\斷和治療措施，在病情相對穩(wěn)定后采取更為個體化的二級預(yù)防治療。,臨床資料 標準12導聯(lián)心電圖 標志物 Other: IMA, BNP, CRP 非創(chuàng)傷方法 超聲心動圖 運動試驗 核

24、素心肌掃描（灌注斷層顯象） 多排CT、ESPEED冠脈造影,ACS危險分層指標,Ischaemia,Inflammation,Myocyte Necrosis,Accelerated Atherosclerosis,Hemodynamic Stress,HbA1c Blood glucose,IMA,Troponin,BNP, NT-proBNP,hs-CRP, CD40L,Morrow DA, et al. Circulation. 2019;108:250-252.,ACS分層標志物,ECG 危險分層,0 30 60 90 120 150 180,10 8 6 4 2 0,天數(shù),ST AC

25、S,T- wave inversion,GUSTO-IIb Study: ACS 患者不同ECG變化的死亡率對比,6個月死亡率對比, %,Savonitto S, et al. JAMA. 2019;281:707-713.,42天死亡率,831,174,148,134,50,67,%,%,%,%,%,%,ACS TnI升高同死亡率關(guān)系,Antman EM. N Engl J Med 2019; 335: 12342-1349.,* x upper limit of normal,CK-MB升高水平同ACS患者6個月死亡率關(guān)系,Alexander JH et al. Circulation.

26、2019; Suppl 1:1-629.,4.9%,5.7%,9.2%,12.6%,14.5%,19.9%,(n=5,681) (n=1,098) (n=294) (n=302) (n=249) (n=211),CK-MB 水平,TACTICS: Outcome by Troponin Status and CAD on Cath at 6 months,Lindahl B, et al. N Engl J Med. 2000;343:1139-1147.,FRISC II ： ACS TnT 和 hs-CRP 同死亡率關(guān)系,ACS TnI, CRP, BNP 與 30天死亡率關(guān)系,Sabat

27、ine MS, et al. Circulation. 2019;105:1760-1763.,n=67,n=150,n=155,n=78,n=504,n=717,n=324,n=90,NSTEACS危險分層,早期排除低?；颊?節(jié)約診斷和治療的衛(wèi)生資源 早期發(fā)現(xiàn)高?；颊卟⒅委?降低不良事件的發(fā)生率 早期危險度分層是NSTE處理的首要任務(wù),NSTE ACS的TIMI危險評分,TIMI 11B試驗的30天死亡率（）,危險度 心絞痛 缺血持續(xù) 左心功能 發(fā)作時 cTnT 分類 類型 時間 不良 ST cTnI 低危組 初發(fā)勞力型 勞力型 無 1mm 0.1ug/L 惡化勞力型 20min 無靜止發(fā)作

28、 含硝酸甘油有效,危險分層NSTEMI/UA,危險度 心絞痛 缺血持續(xù) 左心功能 發(fā)作時 cTnT 分類 類型 時間 不良 ST cTnI 中危組 亞急性靜息 靜息心絞痛 無 1mm 01ug/L 心絞痛 20min 梗死后心絞痛 含硝酸甘油有效 近2月有靜息心絞痛,就診前48小時無發(fā)作,危險分層NSTEMI/UA,危險度 心絞痛 缺血持續(xù) 左心功能 發(fā)作時 cTnT 分類 類型 時間 不良 ST cTnI 高危組 急性靜息 * 靜息心絞痛 有 1mm 01ug/L 心絞痛 20min 梗死后心絞痛 NSTEMI 硝酸甘 油效果差或無效 *近2月有心絞痛發(fā)作,48小時內(nèi)發(fā)生1次靜息心絞痛,危險

29、分層NSTEMI/UA,中國UA臨床危險度分層,AP類型 初發(fā)、惡化勞力型，無靜息發(fā)作 A. 1個月內(nèi)出現(xiàn)靜息AP，但48h內(nèi)無發(fā)作 B. MI后AP A. 48h內(nèi)反復發(fā)作靜息型AP B. MI 后AP,發(fā)作時ST 1mm 1mm 1mm,持續(xù)時間 20min,CTnT/CTnI 正常 正常/輕度 ,低 危 中 危 高 危,增加死亡危險的因素： 高齡（70歲） 女性 糖尿病 前壁梗死 既往心肌梗死 PCI、CABG史 左心衰竭 低血壓 心房纖顫 合并右心梗死,STEMI危險分層,ACCAHA指南建議所有LVEF40(ESC指南為35)的患者，均應(yīng)接受冠狀動脈造影 LVEF40 的患者，則需要

30、進一步進行危險分層，高危的患者需要接受冠狀動脈造影,STEMI危險分層,STEMI的TIMI危險評分,STEMI的TIMI 30天病死率,心肌梗死溶栓試驗(TIMI)危險評分法： 心肌缺血發(fā)作的程度較重和持續(xù)時間較長 左心功能不全或泵功能衰竭 心電圖的改變 cTnT或cTnI明顯升高 既往有心肌梗死(MI)、PCI或CABG史 符合上述1個以上變量者則屬于STEMI高?；颊摺８鶕?jù)以上變量的累計數(shù)量，即可預(yù)測患者發(fā)生心血管事件危險性的高低,STEMI危險分層,ACS治療 一、STEMI治療,一般處理 吸氧；持續(xù)心電、血壓監(jiān)測； 建立靜脈通路；除顫儀床旁備用； 臥位與活動控制；患者教育； 充分鎮(zhèn)痛

31、：硝酸甘油12片舌下含服，可35分鐘內(nèi)追加1次；嗎啡510mg皮下注射或2.55mg靜注，必要時重復； 保持大便通暢，可以予腸道潤滑劑，如20%甘露醇80ml或適量，必要時重復，但不宜用藩瀉葉； 飲食少量多餐，清淡為主；,STEMI治療,STEMI治療的重點是盡快開始再灌注治療，目前主要是用溶栓和PCI方法盡快開通閉塞的冠狀動脈，盡量縮小梗死面積，這對于降低STEMI的死亡率至關(guān)重要 目前要求進門開始溶栓時間30 min；進門球囊擴張時間90 min,STEMI治療,下列情況適合溶栓治療： (1)發(fā)病3h內(nèi) (2)醫(yī)院沒有急診介入治療條件和技術(shù)，或轉(zhuǎn)運作急診介入治療會延誤時間 (3)患者沒有溶栓禁忌證,STEMI治療,下列情況適合介入治療： (1)醫(yī)院有急診介入治療條件和