1、病歷書寫要求,病歷,病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的 文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，它記載著患者的診療信息，是臨床醫(yī)生醫(yī)師根據問診、查體、輔助檢查以及對病情的詳細觀察所獲得的資料，經過歸納、分析、整理，書寫而成的疾病資料檔案。,一、病案首頁,與大病歷一致,避免漏診,入院病情：指對患者入院時病情評估情況。將“出院診斷”與入院病情進行比較，按照“出院診斷”在患者入院時是否已具有，分為以下四種： 1.有：對應本出院診斷在入院時就已明確。 2.臨床未確定：對應本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療

2、，因缺少病理結果，腫物性質未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。 3.情況不明：對應本出院診斷在入院時情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。 4.無：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍術期心肌梗死。,注意： 1.無藥物過敏史時一定要把“藥物過敏”前面的“”去掉 2.血型、Rh記住選擇 3.責任護士簽名,手術級別,1.一級手術（代碼為1）：指風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術 2.二級手術（代碼為2）：指有一定風險、過程復雜程度一般、有

3、一定技術難度的手術； 3.三級手術（代碼為3）：指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術； 4.四級手術（代碼為4）：指風險高、過程復雜、難度大的重大手術。,切口愈合等級,離院方式,1.醫(yī)囑離院：指患者本次治療結束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進一步康復等情況。 2.醫(yī)囑轉院：指醫(yī)療機構根據診療需要，將患者轉往相應醫(yī)療機構進一步診治。如果接收患者的醫(yī)療機構明確，需要填寫轉入醫(yī)療機構的名稱。 3.醫(yī)囑轉社區(qū)衛(wèi)生服務機構/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：指醫(yī)療機構根據患者診療情況，將患者轉往相應社區(qū)衛(wèi)生服務機構進一步診療、康復，如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務機構明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務機構/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。 4.非醫(yī)囑離

4、院：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務人員根據患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。 5.死亡 6.其他,常見錯誤：,1、漏填、錯填：如電話號碼、身份證號、血型等，出院情況未選擇，診斷不全面：如“腰、頸椎退行性改變”未診斷。 2、醫(yī)院感染未填寫 3、食物、藥物過敏未填寫 4、入院時情況選擇錯誤：如患者為“腦出血”，入院情況填寫為“一般”。 5、前后不符：門診與出院診斷，入院病情與疾病嚴重程度不符。,自相矛盾,二、出院記錄或死亡記錄,出院記錄是指經治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括：入

5、院日期、出院是日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。,具體要求：,1、入院和出院診斷：按主要疾病、并發(fā)癥、伴隨疾病順序寫出（與首頁診斷一致） 2、診療經過：患者住院期間的治療情況、藥物用法、特殊檢查、有無并發(fā)癥及醫(yī)院感染、會診意見、病理結果及病情轉歸等。 3、出院醫(yī)囑：包括出院后的 建議，注意事項、帶藥名稱、劑量、用法、某些特殊治療后的注意事項、康復的 注意事項，復診的時間。,死亡記錄,死亡記錄是指經治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶

6、救經過）、死亡原因、死亡診斷等。 記錄死亡時間應當具體到分鐘。,常見錯誤：,1.缺出院（死亡）記錄或者未按時完成出院（死亡）記錄。單項否決 2.出院記錄無治療效果及病情轉歸。 3.死亡記錄中死亡時間不具體或與醫(yī)囑、體溫單時間不符。 4.書寫有欠缺、缺項，如患者年齡、住院天數(shù)（電腦不會自動生成）。 5.無出院醫(yī)囑。,三、入院記錄,1入院記錄是完整病歷的核心部分，必須反映患者所患疾病的全貌，原則上要求重點突出，文字要精練。 2入院記錄由住院醫(yī)師或進修醫(yī)生在患者入院后24小時內完成。 3入院記錄起始部分為患者的一般情況；內容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)（應具體到工種）、住址、入

7、院日期、記錄日期、病史陳述者。,4.主訴是指促使患者就診的主要癥狀，或體征及持續(xù)的時間。 5現(xiàn)病史是指患者本次入院的主要癥狀或體征的系統(tǒng)描述及所患疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變、診療等方面的詳細情況，應按時間順序書寫，內容包括發(fā)病情況，主要癥狀或體征的特點及其發(fā)展變化情況，伴隨癥狀，（必要的具有鑒別診斷意義的陰性癥狀），發(fā)病后診療經過及結果，起病以來的飲食。睡眠、大小便、精神狀態(tài)。 6.與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。,入院記錄,7既往史是指患者過去的健康和疾病情況，內容包括既往一般健康狀況，疾病史（包括急慢性傳染病），預防接種史（盡可能記錄預防接種的時

8、間、疫苗種類），外傷手術史（外傷部位及時間、手術名稱），輸血史（時間、次數(shù)、血量），藥物過敏史（藥物種類、過敏類型，如皮疹，過敏性休克）。 8個人史，婚育史、月經史、家族史。,9體格檢查：生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、發(fā)育、營養(yǎng)、神志、體位、表情及病容，合作情況、皮膚、淋巴結、頭、頸、胸、腹、肛門直腸、外生殖器、脊柱、四肢及神經系統(tǒng)等檢查情況。 10專科情況：根據?？菩枰涗?。 11輔助檢查：入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及結果，應寫明檢查日期，檢查的醫(yī)療機構。 12初步診斷：根據病史、體格檢查、實驗結果綜合分析所得出的診斷結果，如診斷為多項，應分清主次列出。要求第一診斷要和主訴一

9、致。,常見錯誤：,1、入院記錄未在24小時完成。 2、主訴與現(xiàn)病史不符。 3、體格檢查有缺陷或是體格檢查與現(xiàn)病史不符，如神經系統(tǒng)查體欠詳細，心臟查體有空項。 4、初步診斷書寫有缺陷，與主訴和現(xiàn)病史不符。 5、過敏史、婚育史等與病案首頁不一致。,四、病程記錄,病程記錄是指患者住院之后，對其病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內容包括患者的病情變化、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。病程記錄分首次病程記錄和日常病程記錄。,首次病程記錄,首次病程記錄是指患者入院后由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫

10、的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據及鑒別診斷)、診療計劃等。 1.病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。,首次病程記錄,2.擬診討論(診斷依據及鑒別診斷): 根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。 3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。,日常病程記錄,日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續(xù)性記錄。由住院、進修、實習醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫。總住院、主治等上級醫(yī)師

11、應及時檢查或修改并簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄日期，另起一行記錄具體內容。,日常病程記錄內容,（1）患者的自覺癥狀、心理動態(tài)、情緒變化、睡眠、飲食等；新癥狀、體征出現(xiàn)、變化及并發(fā)癥的發(fā)生等。 （2）病情分析、進一步診療意見及新患者的病情討論。 （3）各種檢查結果分析及判斷、各種操作的過程、特殊治療的效果及反應、重要醫(yī)囑的更改及理由。 （4）各科會診的意見及執(zhí)行情況、與家屬及有關人員的談話內容及反應。,（5）新診斷的確定或原診斷的修改，并說明依據和鑒別診斷。 （6）交接班記錄、轉科記錄、階段小結也是病程記錄的重要組成部分。 （7）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時所作的記錄。內容

12、包括病情變化情況、搶救時間及診治措施、記錄疾病經診治后的發(fā)展過程、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職務等，記錄搶救時間應當具體到分鐘。因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫搶救記錄，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內如實補充，并加以注明。,常見錯誤：,1、首次病程（8小時）、主治醫(yī)師首次查房（48小時）、副主任以上醫(yī)師首次查房（72小時）未按時完成。 2、補充診斷或修正診斷依據不充分。 3、交接班記錄、轉科記錄、階段小結、搶救記錄等未按時完成或有缺項。 4、輔助檢查結果無分析、判斷及處理。 5、醫(yī)師查房記錄無內涵，上級醫(yī)師查房記錄無重點內容。,會診記錄,是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助

13、診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。 常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄,六、知情同意書,病情知情簽字委托書 住院病人風險評估談話記錄 用藥知情同意書 醫(yī)患道德責任書 住院病人離院責任書 及時書寫簽字，不能有空項及涂改。,七、病歷完成時間要求,1、入院記錄應于患者入院后24 小時內完成； 2、首次病程記錄，應在患者入院8小時內由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫。 3、上級醫(yī)師查房中主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。副主任以上醫(yī)師查房記錄應在72小時內完成。 4、日常病程記錄：入院后（手術后）連續(xù)三天，每天要有一次病程記錄。,病歷完成時間要求,5、對病?；颊邞鶕∏樽兓S時書寫，每天至少一次，記錄時間應具體到分鐘；對病重患者，至少2天記錄一次；對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次；對病情穩(wěn)定的慢性患者，至少5天記錄一次。 6、因搶救危重患者，未能及時書