1、危重癥護(hù)理學(xué)緒論,緒 論,第一節(jié) 概 述 一、急危重癥護(hù)理學(xué)的起源與發(fā)展 19世紀(jì)南丁格爾的年代，18541856年克里米亞戰(zhàn)爭(zhēng)，率38名護(hù)士前往前線醫(yī)院救護(hù)，使死亡率由42%下降到2% 近20年來(lái)在教學(xué)、臨床、研究等各方面均取得長(zhǎng)足進(jìn)步,二、危重癥護(hù)理學(xué)與急診醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng),1968年美國(guó)麻省建立急診醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)(EMSS) 院前急救 醫(yī)院急診室救護(hù) 重癥監(jiān)護(hù)治療病房,危重癥護(hù)理學(xué)的基本概念P2 研究對(duì)象 1、急性危重癥的病人 2、麻醉和復(fù)雜大手術(shù)后的病人 3、慢性疾病危重期的病人,急危重癥護(hù)理學(xué)的范疇,院外急救 危重病救護(hù) 1、危重患者的監(jiān)護(hù)治療； 2、ICU人員、設(shè)備的配備與管理； 3、I

2、CU的技術(shù)； 搶險(xiǎn)救災(zāi) 戰(zhàn)地救護(hù) 急救護(hù)理人才的培訓(xùn)和科學(xué)研究工作,急救護(hù)理人才的培訓(xùn)和科學(xué)研究工作,1、組織現(xiàn)有護(hù)理人員學(xué)習(xí)急診醫(yī)學(xué)和急救護(hù)理學(xué) 2、加強(qiáng)急救護(hù)理科學(xué)研究與情報(bào)交流 3、急救護(hù)理學(xué)的教學(xué)-科研-實(shí)踐三位一體，促進(jìn)學(xué)科發(fā)展,急診醫(yī)療服務(wù)體系,1、健全的急救組織與急救網(wǎng)絡(luò) 2、合理的急診醫(yī)療體系管理,醫(yī)療急救網(wǎng)及其主要任務(wù),城市醫(yī)療救護(hù)網(wǎng)：是在城市各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)和所在單位直接領(lǐng)導(dǎo)下、實(shí)施急救的專業(yè)組織。 急救站（中心）急診科（室）基層衛(wèi)生組織； 1、急救中心（站）的主要任務(wù)： （1）全市日常救護(hù) （2）現(xiàn)場(chǎng)救治與轉(zhuǎn)送 （3）知識(shí)宣教 （4）臨時(shí)任務(wù) 2、醫(yī)院急診科（室）的任務(wù)：

3、 3、街道衛(wèi)生院、紅十字衛(wèi)生站等組織的主要任務(wù)：自救、互救,急診醫(yī)療服務(wù)體系管理,急診醫(yī)療的組織體系： （1）建立與擴(kuò)大急救隊(duì)伍和急救站 （2）科學(xué)管理，組織急救技術(shù)培訓(xùn) （3）及時(shí)組織搶救重大事故 （4）實(shí)施戰(zhàn)地救護(hù) 急診醫(yī)療體系的主要參與人員： 1、最初目擊者 2、急救醫(yī)護(hù)人員 3、醫(yī)院急診科的醫(yī)護(hù)人員；,急診醫(yī)療服務(wù)體系管理, 建立急診醫(yī)療通迅網(wǎng)絡(luò)； 改善城市救護(hù)站的條件，改變救護(hù)車(chē)只作運(yùn)送工具的狀況； 加強(qiáng)醫(yī)院急診科的建設(shè)，提高急診科的應(yīng)急能力；,院外急救,1、院外急救的概念：指急、危、重癥傷病員進(jìn)入醫(yī)院前的醫(yī)療救護(hù)。 廣義：指?jìng)T在發(fā)病或受傷時(shí)，由醫(yī)護(hù)人員或目擊者對(duì)其進(jìn)行必要的急救

4、，以維持基本生命體征或減輕痛苦的醫(yī)療活動(dòng)和行為的總稱 狹義：指有通訊、運(yùn)輸和醫(yī)療基本要素所構(gòu)成的專業(yè)急救機(jī)構(gòu)，在病人到達(dá)醫(yī)院前實(shí)施的現(xiàn)場(chǎng)救治和途中監(jiān)護(hù)的醫(yī)療活動(dòng) 區(qū)別：有否公眾參與,院外急救,2、環(huán)節(jié)： （1）現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)：建立有效的循環(huán)和呼吸，輸液、止痛、包扎、固定、解毒； 先“搶”后救 先救后治 爭(zhēng)分奪秒，就地取材 保留離斷肢體 途中監(jiān)護(hù)和記錄 （2）呼救：向急救中心或醫(yī)院呼救并通報(bào)； （3）運(yùn)送與途中監(jiān)護(hù)：,概述,1、院外急救的重要性：醫(yī)療與社會(huì)救災(zāi)角度 2、院外急救的特點(diǎn) 3、院外急救的任務(wù) 4、院外急救的原則 5、院外急救傷員的分類 6、急救指揮系統(tǒng)與網(wǎng)絡(luò)化管理 7、急救技術(shù)的應(yīng)用 8、

5、急救用品的配備,院外急救的重要性,一、院外急救的重要性 從醫(yī)療角度：院外急救是整個(gè)EMSS的子系統(tǒng)，是急救過(guò)程中的重要一環(huán)； 時(shí)間就是生命 猝死最佳搶救時(shí)間4min 嚴(yán)重創(chuàng)傷搶救的黃金時(shí)間30min 從社會(huì)救災(zāi)角度：是整個(gè)城市和地區(qū)應(yīng)急防御功能的重要組成部分。 否則，院內(nèi)設(shè)備再好，醫(yī)生醫(yī)術(shù)再高明，難以起死回生,院外急救的特點(diǎn),社會(huì)性強(qiáng)、隨機(jī)性強(qiáng) 時(shí)間緊急 流動(dòng)性大 急救環(huán)境條件差 病種多樣復(fù)雜 以對(duì)癥治療為主 體力強(qiáng)度大,院外急救的任務(wù),平時(shí)對(duì)呼救者的院前急救 危重（急救）患者：挽救生命或維持其生命體征； 急癥患者：穩(wěn)定病情，減輕痛苦； 避免并發(fā)癥。 災(zāi)害戰(zhàn)爭(zhēng)或事故時(shí)對(duì)遇難者的院前急救 特殊任

6、務(wù)時(shí)的救護(hù)值班 通迅網(wǎng)絡(luò)中心的樞紐任務(wù) 普及急救知識(shí),院外急救的原則,立即使患者脫離險(xiǎn)區(qū) 先復(fù)蘇后固定-心搏呼吸驟停又有骨折時(shí) 先止血后包扎-大出血又有創(chuàng)口時(shí) 先重傷后輕傷-既有垂危者又有較輕的傷員時(shí) 先救治后運(yùn)送-運(yùn)送途中不停止搶救措施 急救呼救并重-遇有成批傷員多人在場(chǎng)，分工合作 搬運(yùn)與醫(yī)護(hù)的一致性-安全到達(dá)目的地、減少痛苦 、減少死亡 爭(zhēng)分奪秒，就地取材 保留離斷的肢體或器官 加強(qiáng)途中監(jiān)護(hù)并詳細(xì)記錄 搬運(yùn)與監(jiān)護(hù)急救相結(jié)合,院外急救的原則,急救者越早接近傷病員，受傷后急救時(shí)間越會(huì)縮短，傷病員的存活率就越高。 最佳急救期：傷后12h內(nèi)； 較佳急救期：傷后24 h內(nèi)； 延期急救期：傷后24h以

7、后；,院外急救傷員的分類,1、現(xiàn)場(chǎng)傷員分類的意義：解決“四大矛盾”，提高搶救效率 急救技術(shù)力量與傷員搶救需要 急救物資與需要量 重傷員與輕傷員都需要急救 重傷員與輕傷員都需要后運(yùn),院外急救傷員的分類,2、現(xiàn)場(chǎng)傷員分類要求 ： 邊救邊分類； 分類員應(yīng)經(jīng)驗(yàn)豐富、有組織能力； 按行危后重，再輕后小的原則； 分類應(yīng)快速、準(zhǔn)確、無(wú)誤。,院外急救傷員的分類,3、現(xiàn)場(chǎng)傷員分類的判斷：判斷應(yīng)在min內(nèi)完成 （1）呼吸是否停止：看、聽(tīng)、感 （2）脈搏是否停止：觸、看、摸、量,院外急救傷員的分類,4、現(xiàn)場(chǎng)傷員急救的標(biāo)記 1、第急救區(qū)紅色（危重） 2、第急救區(qū)黃色（嚴(yán)重）3、第急救區(qū)綠色（較輕） 4、第急救區(qū)黑色（

8、死亡）,院外急救傷員的分類,5、現(xiàn)場(chǎng)急救區(qū)的劃分： 收容區(qū)：傷病員集中區(qū) 急救區(qū)：紅色和黃標(biāo)志的危重病人集中區(qū) 后送區(qū)：能自己行走，受傷較輕的傷病員集中區(qū) 太平區(qū)：停放已死亡者,急救指揮系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)化管理,我國(guó)城市院外急救模式 急救指揮系統(tǒng) 群眾急救系統(tǒng)普及化 急救系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)化,我國(guó)城市院外急救模式,1、廣州模式： 指揮中心區(qū)域醫(yī)院?？疲?病人/家屬拔打120電話市急救中心立即通知該區(qū)域承擔(dān)急救任務(wù)的醫(yī)院急診科相關(guān)醫(yī)護(hù)人員出車(chē)現(xiàn)場(chǎng)搶救監(jiān)護(hù)運(yùn)送加本院繼續(xù)救治 2、重慶模式： 以一家綜合性醫(yī)院為主； 3、上海模式： 指揮中心（站）分站醫(yī)院； 4、北京模式： 急救中心院外急救科急診室ICU,急救指揮系統(tǒng),

9、1、平時(shí)任務(wù)： 完善指揮機(jī)構(gòu) 制定總體方案 健全急救網(wǎng)絡(luò) 籌措急救裝備 組織培訓(xùn)、研究和交流 加強(qiáng)衛(wèi)生防疫系統(tǒng)工作的落實(shí) 2、緊急情況時(shí)的任務(wù)： 指揮、派遣、協(xié)調(diào)、護(hù)送、聯(lián)絡(luò),群眾急救系統(tǒng)普及化,1、急救員的設(shè)立：1名急救員/60100人 2、急救員的培訓(xùn)： （1）基本要求：徒手操作、簡(jiǎn)單有效、全心全意 （2）主要知識(shí)和技術(shù)： 病情、傷勢(shì)判斷；心肺腦復(fù)蘇術(shù)；止血；固定；清創(chuàng)與包扎；搬運(yùn)；脫險(xiǎn)；心理治療； 催吐、灌腸、注射、給氧、搬運(yùn)、體 位擺放及生命體征監(jiān)測(cè),急救系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)化,2、電話呼救： 先搶救再呼救 拔打120或附近醫(yī)療單位電話 問(wèn)清對(duì)方姓名 告知對(duì)方病傷者情況、數(shù)量，急癥者的姓名、年齡、

10、住址、聯(lián)系方式 如果是兒童，還應(yīng)將家長(zhǎng)姓名、電話 告知對(duì)方 直接運(yùn)送的注意事項(xiàng),急救系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)化,3、計(jì)算機(jī)在院外急救中的運(yùn)用： （1）顯示救護(hù)車(chē)的動(dòng)態(tài)變化 （2）自動(dòng)啟示呼救電話號(hào)碼、地址和呼救者與調(diào)度員的對(duì)話錄音 （3）指導(dǎo)放車(chē) （4）急救資料存貯 （5）危重病人病情資料存貯或提供 醫(yī)療咨詢,急救技術(shù)的應(yīng)用,通氣 止血 包扎 固定 搬運(yùn),通氣,1、開(kāi)放氣道 開(kāi)放氣道保持氣道通暢，是心肺復(fù)蘇的關(guān)鍵 （1）傷病員：仰臥體位 （2）搶救者：跪在病人的肩部位置 （3）開(kāi)放氣道的方法： 仰頭抬頦法 托頜手法 清除口腔內(nèi)異物：口腔內(nèi)有異物、嘔吐物、液體時(shí) 2、人工呼吸：口對(duì)口，口對(duì)鼻， 人工呼吸氣囊,止

11、血,及時(shí)采取有效的止血措施，對(duì)搶救病人的生命具有非常重要的意義 失血量 占血容量的20%以上時(shí)-出現(xiàn)明顯癥狀 達(dá)血容量的40%時(shí)-有生命危險(xiǎn),止血,1、出血性質(zhì)的判斷： 毛細(xì)血管出血：點(diǎn)狀或片狀，鮮紅，或自愈 靜脈出血：緩慢流出，暗紅，多不能自愈 動(dòng)脈出血：噴射狀，鮮紅，經(jīng)急救可止血 2、院外止血法： （1）一般止血：生理鹽水沖淡75%酒精 擦拭消毒蓋無(wú)菌紗布繃帶包扎 （2）加壓包扎止血：抬高患肢 （3）指壓止血：手指壓迫肢體近端動(dòng)脈,包扎,在外傷救護(hù)中應(yīng)用最廣，使用器材簡(jiǎn)便，可以就地取材 1、材料：毛巾、頭巾、手帕、衣服、領(lǐng)帶 2、目的：保護(hù)傷口；止血，預(yù)防和減輕腫脹；固定；舒適 保護(hù)傷口，

12、減少傷口感染和再損傷 局部加壓，幫助止血，預(yù)防或減輕局部腫脹 固定傷口上的敷料、甲板 夾托受傷的肢體，使傷部舒適安全，減輕痛苦,包扎,3、包扎要求：快、準(zhǔn)、輕、牢 4、傷口的暴露： （1）解鈕扣、腰帶或卷起袖口、褲腿 （2）剪開(kāi)或撕開(kāi)傷部衣服 （3）脫衣服：先健側(cè)再患側(cè) （4）注意保暖,包扎,5、傷口包扎前的處理： （1）減少移動(dòng) （2）保持傷口干凈 （3）止血 6、傷口包扎前處理的注意事項(xiàng)： （1）避免加重感染 （2）傷口表面禁用碘酊涂擦 （3）避免深部感染 （4）傷口有較長(zhǎng)異物時(shí)要保持原狀,包扎,7、特殊傷包扎法： （1）開(kāi)放性氣胸：大面積厚實(shí)毛巾呼氣末包扎 （2）腹部?jī)?nèi)臟脫出：仰臥屈膝清

13、潔布料覆蓋干凈容器反扣包扎 （3）腦膨出：側(cè)臥或俯、側(cè)中間位解開(kāi)領(lǐng)扣腰帶保護(hù)腦組織干凈容器反扣包扎 （4）異物刺入：固定異物體表端固 定根部包扎 （5）開(kāi)放性骨折的骨斷端外露：固 定斷端對(duì)角線包扎,骨折固定,疑有骨折按骨折處理 盡量就地?fù)尵?大出血時(shí)先止血包扎，再固定骨折 先搶救生命再處理骨折 不能盲目復(fù)位、將露在傷口外的骨折送回傷口內(nèi) 包扎松緊適當(dāng) 夾板不與皮膚直接接觸 夾板長(zhǎng)度超過(guò)上下兩個(gè)關(guān)節(jié),搬運(yùn),1、先進(jìn)行全面檢查和急救處理再搬運(yùn) 2、選用恰當(dāng)?shù)陌徇\(yùn)方式 3、搬運(yùn)時(shí)要輕、穩(wěn)、快 4、搬運(yùn)過(guò)程中要觀察病情變化,急救用品的配備,急救盒：保健盒 急救包：以最小的容量容納下必要的器材和藥品 急

14、救箱：能夠按順序擺放較多的醫(yī)療器材和急救藥品，適用于多種危重病搶救 急救車(chē)內(nèi)裝備：車(chē)、擔(dān)架、氧氣、輸液裝備、各種液體、吸引器及其他搶救器材,院外急救護(hù)理,主要護(hù)理工作：護(hù)理體檢、急救護(hù)理措施實(shí)施、轉(zhuǎn)運(yùn)和進(jìn)行途中監(jiān)護(hù) 現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估 救護(hù)要點(diǎn) 不同轉(zhuǎn)運(yùn)工具轉(zhuǎn)送特點(diǎn)與途中護(hù)理,現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估,1、基本原則：先救命后治病，盡量不移動(dòng)病人 2、手段：望、觸、叩、聽(tīng) 3、順序：生命體征一般狀況依次從頭頸、脊柱、胸腹、四肢進(jìn)行檢查 4、病情分度： 輕度：清醒，可配合檢查 中度：對(duì)檢查有反應(yīng)但不靈敏 重度：對(duì)檢查無(wú)反應(yīng)，意識(shí)喪失 5、具體檢查方法：,現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估的方法,1、生命體征： （1）瞳孔： （2）血壓：過(guò)低大出血或

15、休克 （3）脈搏：與心臟活動(dòng)、血容量有關(guān) （4）呼吸： （5）體溫：皮膚濕冷、發(fā)紺、花紋微循環(huán)不良，提示休克 （6）意識(shí)狀態(tài)、反應(yīng)程度的檢查,現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估的方法,2、頭部體征：口、鼻、眼、耳、面部、頭顱部 3、頸部體征：頸前：損傷、出血，頸后：壓痛 4、脊柱體征：后背是否腫脹或形狀異常 5、胸部體征：有無(wú)壓痛、創(chuàng)傷、出血或畸形，呼吸運(yùn)動(dòng)是否正常 6、腹部體征：腹壁及臟器檢查 7、骨盆體征： 8、四肢體征：,現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)要點(diǎn),常規(guī)急救護(hù)理：體位、建立靜脈通路、觀察生命體征，?？谱o(hù)理準(zhǔn)備 1、體位：在部影響急救處理 的前提下，應(yīng)盡量舒適，注意保暖，使病人安靜休息 平臥頭偏一側(cè)或屈膝側(cè)臥，保暖 2、建立有效

16、的靜脈通道：靜脈留置針 （1）準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，做好用藥觀察 （2）“三清一核對(duì)” （3）空安瓿保留核對(duì),現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)要點(diǎn),3、松解或去除衣服的技巧： （1）脫上衣法：先健側(cè)后患側(cè)；情況緊急或病人穿套頭式衣服時(shí)可用剪刀剪開(kāi)衣袖 （2）脫長(zhǎng)褲法：保持雙下肢平直，平拉脫下 （3）脫鞋襪法 （4）脫除頭盔法,不同轉(zhuǎn)運(yùn)工具轉(zhuǎn)送特點(diǎn)與途中護(hù)理,轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中部中斷治療和護(hù)理，了解各種運(yùn)輸工具的特點(diǎn)護(hù)理時(shí)有側(cè)重 擔(dān)架：災(zāi)難急救轉(zhuǎn)運(yùn)病人最常用的工具 汽車(chē)：顛簸，暈車(chē)現(xiàn)象 列車(chē)：時(shí)間長(zhǎng)短 飛機(jī)：上升和下降時(shí)氣壓有變化，噪音，顛簸,不同轉(zhuǎn)運(yùn)工具轉(zhuǎn)送特點(diǎn)與途中護(hù)理,擔(dān)架（木板）轉(zhuǎn)運(yùn)傷員途中的護(hù)理 1、特點(diǎn)： 優(yōu)點(diǎn)：舒適平穩(wěn)，

17、對(duì)傷員影響小 缺點(diǎn)：速度慢，占用人力多，體力消耗大。受氣候環(huán)境影響大。 2、體位：一般平臥位，嘔吐側(cè)臥； 昏迷頭偏向一側(cè)；胸肺損傷半臥位。 3、行進(jìn)中，頭部在后，下肢在前； 4、止血帶：12h放松23 5、顱腦損傷：觀察瞳孔、光反射、頭痛等,6、注意協(xié)助一致，擔(dān)架上捆2條保險(xiǎn)帶 7、每隔34h應(yīng)翻身或調(diào)整體位一次 8、途中定時(shí)休息并查看傷員病情 9、必須保持各管道通暢 10、注意防雨、防暑、防寒,汽車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)傷員途中護(hù)理,1、特點(diǎn)： 優(yōu)點(diǎn)：快速、機(jī)動(dòng)、受氣候影響小 缺點(diǎn)：顛簸，途中不便搶救，暈車(chē) 2、護(hù)理要求： 合理安排車(chē)輛 生命體征不穩(wěn)定者暫緩長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn) 體位：平仰臥位；胸部傷半相位 顱腦損傷和嘔

18、吐頭偏向一側(cè) 嚴(yán)密觀察傷情,列車(chē)轉(zhuǎn)送途中的護(hù)理,1、對(duì)特殊或重傷員作出明顯標(biāo)志 2、要做到勤查體、勤詢問(wèn)、勤處理、勤巡回 3、全面觀察、重點(diǎn)監(jiān)護(hù)：一看、二摸、三聽(tīng) 4、注意各種導(dǎo)管、保持良好功能：妥善固定，保持通暢，注意清潔 5、保持合理體位 6、做好危重傷員的生活護(hù)理,飛機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)傷員的護(hù)理,1、特點(diǎn)： 優(yōu)點(diǎn)：速度快，效率高、平穩(wěn)舒適，不受道路和地形影響 缺點(diǎn)：高空缺氧，升降氣壓變化；暈機(jī) 2、護(hù)理要點(diǎn)： 傷員的位置：橫放二排 氣管插管者應(yīng)配霧化器或加濕器 腦脊液漏者用多層無(wú)菌紗布保護(hù) 頭面部傷波及中中耳及鼻旁竇時(shí)滴入 縮血管藥 保護(hù)各種導(dǎo)管 機(jī)艙內(nèi)檢疫消毒,急診科的設(shè)置與管理,急診科的任務(wù)與設(shè)

19、置,一、急診科的任務(wù) 急診 急救 培訓(xùn) 科研 二、急診科的設(shè)置： 1、一般要求：相對(duì)獨(dú)立；便于尋找；室內(nèi)光亮、通風(fēng)；聯(lián)絡(luò)通暢；設(shè)施功能完好 2、部門(mén)設(shè)置：預(yù)檢分診處、各?？圃\室、搶救室、監(jiān)護(hù)室（EICU） 、觀察室、綜合檢查室 三、急診的組織結(jié)構(gòu)：科主任，護(hù)士長(zhǎng),急診科的管理,工作質(zhì)量要求： 1、良好的醫(yī)德與獻(xiàn)身精神 2、時(shí)間觀念強(qiáng) 3、強(qiáng)調(diào)搶救成功率 4、搶救藥品與器械配備合理，性能良好 5、搶救工作記錄客觀完整 6、有常見(jiàn)病、成批傷病員的搶救預(yù)案 7、搶救高效有序，防止差錯(cuò)事故,急診科人員編制與管理,專職、兼職人員： 急診醫(yī)師： 急診護(hù)士： 醫(yī)技人員： 會(huì)計(jì)： 工勤與保安等人員： 急診領(lǐng)導(dǎo)小組：,急診科的主要制度,急診范圍 預(yù)檢分診制度 急診室工作制度 首診負(fù)責(zé)制度 急診搶救室制度 急診留觀察制度 急診監(jiān)護(hù)室工作制度 出診搶救制度 救護(hù)車(chē)使用制度 涉及法律問(wèn)題的傷病員處理辦法,預(yù)檢分診制度：,1、必須由熟悉業(yè)務(wù)、責(zé)任心強(qiáng)的護(hù)士擔(dān)任 2、必須堅(jiān)守工作崗位 3