1、1,肺 結(jié) 核(pulmonary tuberculosis) 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬二醫(yī)呼吸內(nèi)科翁海霞,1,2,學(xué)時(shí)分配：2學(xué)時(shí) 掌握：肺結(jié)核的診斷（方法和程序、分類標(biāo)準(zhǔn)和診斷要點(diǎn)、記錄方式）；結(jié)核病的化學(xué)治療（化學(xué)治療的原則、化學(xué)治療的主要作用）。 熟悉：結(jié)核病在人群中的傳播；病理學(xué)；臨床表現(xiàn)；結(jié)核病的化學(xué)治療（常用抗結(jié)核藥物、耐藥肺結(jié)核（定義）；其他治療（對(duì)癥治療、咯血處理）。 了解：流行病學(xué)；結(jié)核分枝桿菌；結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展；鑒別診斷；結(jié)核病的化學(xué)治療（化學(xué)治療的生物學(xué)機(jī)制、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案）；其他治療（激素、外科手術(shù)治療）、肺結(jié)核與相關(guān)疾病；結(jié)核病控制策略與措施。,2,3,古代肺結(jié)核,

2、黃帝內(nèi)經(jīng)素問所載“傳乘”，其癥狀有“大骨枯槁，大肉陷下。胸中氣滿，喘息不便，內(nèi)痛引肩項(xiàng)，身熱，脫肉破腘”等。 清代李用粹證治匯補(bǔ)對(duì)結(jié)核病的描述：“癆瘵外候，睡中盜汗，午后發(fā)熱，煩躁咳嗽，倦怠無力，飲食少進(jìn)，痰涎帶血，咯唾吐衄，肌肉消瘦”等。 十癆九死,4,古老的結(jié)核病仍在流行,20世紀(jì)80年代結(jié)核病疫情上升 WHO1993年宣:“全球結(jié)核病處于緊急狀態(tài)” 推薦全程督導(dǎo)下的短程化療（DOTS Directly Observed Treatment,Short-course） 中國(guó)-全球22個(gè)結(jié)核高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一 我國(guó)疫情：,10余年來有下降,5,Tubercle bacillus,結(jié)核桿菌,多形性

3、： 抗酸性：抗酸桿菌 生長(zhǎng)緩慢：培養(yǎng)需2-8周 才長(zhǎng)出菌落 抵抗力強(qiáng)： 菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜： 結(jié)核桿菌分型： 人型、牛型、鼠型、非洲型,6,傳染源:排菌病人 （主要是繼發(fā)性） 傳播途徑:飛沫傳播 易感人群： 傳染性：化療2周細(xì)菌負(fù)荷即減 至原有菌量的5%,結(jié)核病在人群中的傳播,7,結(jié)核病的發(fā)生和發(fā)展,原發(fā)感染 繼發(fā)性結(jié)核 (臨床癥狀明顯) 結(jié)核病免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng) 1.細(xì)胞免疫，表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞致敏和細(xì)胞吞噬作用增強(qiáng)。 2.型（遲發(fā)型）變態(tài)反應(yīng)。,8,Koch現(xiàn)象(機(jī)體對(duì)結(jié)核桿菌再感染和初感染表現(xiàn)出不同反應(yīng)的現(xiàn)象),Tb菌,1014D,23D,初感染,再感染,局部紅腫、潰爛,鼠,全身播散死亡（無免疫

4、力）,淺表潰爛愈合(無播散) (具有免疫力),Tb菌,鼠,局部紅腫、,Koch現(xiàn)象,9,病理改變,1. 滲出 白細(xì)胞浸潤(rùn)、 組織充血、水腫,10,病理改變,2、增生 大單核巨噬細(xì)胞吞噬Tb菌類上皮細(xì)胞、郞漢斯細(xì)胞、周圍淋巴細(xì)胞聚集結(jié)核結(jié)節(jié),epithelioid cells,Langhans giant cells,Lymphocytes,fibroblast cells,11,病理改變,3、干酪壞死 菌量多，毒力強(qiáng)或變態(tài)反應(yīng)過強(qiáng)，抵抗力弱干酪壞死空洞形成,Caseation,12,病理轉(zhuǎn)歸,病理特點(diǎn)：破壞修復(fù)同時(shí)進(jìn)行，三種變 化多同時(shí)存在，可相互轉(zhuǎn)化 吸收愈合慢，多反復(fù)惡化，播散,13,起病

5、緩慢，（輕者可無癥狀）,臨床表現(xiàn),全身癥狀,午后低熱、乏力、納差、體重減輕、盜汗、月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng),癥狀,14,臨床表現(xiàn),呼吸系統(tǒng)癥狀,咳嗽、咳痰： 咯血（ 1/3 ）：多數(shù)為少量 胸痛：胸膜炎 呼吸困難：胸腔積液，干酪樣肺炎,癥狀,15,取決于病變部位和范圍 病變范圍小、深-無體征 病變范圍大,浸潤(rùn)性肺結(jié)核或干酪肺炎-實(shí)變征 慢性纖維空洞性肺結(jié)核- 胸膜炎體征 結(jié)核性風(fēng)濕癥,臨床表現(xiàn),體征,16,診斷,（一）診斷方法 （二）診斷程序 （三）臨床分型及診斷要點(diǎn) （四）肺結(jié)核診斷記錄方法,16,17,（一）診斷方法,病史和臨床表現(xiàn):結(jié)核中毒癥狀、診斷治療經(jīng)過、肺結(jié)核接觸史 。 影像學(xué)檢查:可早期發(fā)

6、現(xiàn)病灶,可了解病變部位、范圍、性質(zhì)、發(fā)展情況及療效判斷。最常用的方法是正側(cè)位胸片。 痰菌檢查:診斷結(jié)核最可靠依據(jù)。陽(yáng)性可確診,提示開放性結(jié)核,具有傳染性。,17,18,診斷方法- X線特點(diǎn),多發(fā)生在上葉尖后段、下葉背段、后基底段（可多段性） 多態(tài)性（浸潤(rùn)、增殖、壞死、纖維化、鈣化） 密度不均勻、邊緣較清楚 病變變化慢（一個(gè)月以內(nèi)變化較?。?易合并空洞病變，可伴有支氣管播散灶,19,診斷方法- CT,19,在肺結(jié)核診斷中，胸部CT檢查可補(bǔ)充X線檢查的不足，可以用于下列情況： 結(jié)核瘤或腫塊狀增生性結(jié)核與周圍型肺癌的鑒別， 肺門及縱隔多組淋巴結(jié)增大不能除外腫瘤時(shí) 多發(fā)胸膜腫塊或胸腔積液不能除外腫瘤時(shí)

7、 胸片正常，臨床疑為肺結(jié)核者 胸片有可疑的空洞陰影，需要進(jìn)一步確定時(shí) 定位,20,是確診肺結(jié)核的主要方法 反復(fù)多次檢查（3次） 涂片:齊-尼氏染色法 培養(yǎng)：生長(zhǎng)慢，2-6周，金標(biāo)準(zhǔn) 動(dòng)物接種：豚鼠 PCR-Tb-DNA BACTEC TB 460 2周,診斷方法- -痰菌檢查,20,21,診斷方法-結(jié)核菌素試驗(yàn)(purified protein derivative),21,PPD (purified protein derivative),臨床意義： 廣泛用于檢出結(jié)核分支桿菌感染 我國(guó)成年人70+%陽(yáng)性 對(duì)診斷有參考意義 不能區(qū)分是自然感染還是卡介苗接種,22,結(jié)核菌素試驗(yàn),臨床意義： 下列

8、情況可出現(xiàn)結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性： 受結(jié)核菌感染小于四周 重癥結(jié)核病或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良 使用免疫抑制劑（激素時(shí)） 免疫缺陷（淋巴廇白血病，HIV）,22,23,診斷方法-支氣管鏡檢查,支氣管結(jié)核、 淋巴結(jié)支氣管瘺診斷 無痰病人：灌洗液 及刷檢 活檢 治療,24,24,診斷方法-干擾素釋放試驗(yàn)（interferon-gamma realse assays IGRAs）,檢測(cè)干擾素水平 測(cè)量計(jì)數(shù)分泌干擾素的T淋巴細(xì)胞 意義： 區(qū)分自然感染與卡介苗接種和大部分非結(jié)核分枝桿 菌感染 特異性高于PPD試驗(yàn) 確定：臨床研究階段 價(jià)格高,25,（二）診斷程序,可疑癥狀者篩選 x線異常：陰影確定是否為肺結(jié)核 確定有無活

9、動(dòng)性結(jié)核 是否排菌：查痰 判斷初治、復(fù)治 是否耐藥,咳嗽咳痰持續(xù)2周以上和咯血； 毒性癥狀； 肺結(jié)核接觸史或肺外結(jié)核,26,結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)（WS196-2001）（痰菌、化療） 1：原發(fā)型肺結(jié)核 2：血行播散型肺結(jié)核 3：繼發(fā)型肺結(jié)核 4：結(jié)核性胸膜炎 5：肺外結(jié)核,（三）臨床分型及診斷要點(diǎn),26,27,1.原發(fā)型肺結(jié)核（Primary tuberculosis）,包括原發(fā)綜合征(組成？)、胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核 多見少年兒童 癥狀輕 結(jié)核接觸史 強(qiáng)陽(yáng)性 典型片表現(xiàn)-啞鈴征，吸收快 42,28,1.原發(fā)型肺結(jié)核（Primary tuberculosis）,啞鈴征,29,2. 血行播散型肺結(jié)核,急性粟粒

10、型肺結(jié)核 亞急性血行播散型肺結(jié)核 慢性血行播散型肺結(jié)核,30,急性粟粒型肺結(jié)核（Miliary tuberculosis ） 多見于嬰幼兒及青少年，或抵抗力差 起病急，高熱，中毒癥狀重 一半以上合并結(jié)腦，三分之一有脈絡(luò)膜結(jié)核 肝脾淋巴結(jié)腫大，皮疹 部分PPD陰性 癥狀出現(xiàn)兩周后典型X片表現(xiàn)-,31,急性粟粒性肺結(jié)核（Miliary tuberculosis ）,32,亞急性血源播散型肺結(jié)核,33,3.繼發(fā)型肺結(jié)核（Post primary tuberculosis ） （多見于成人，最常見）,浸潤(rùn)性肺結(jié)核 空洞性肺結(jié)核 結(jié)核球 干酪樣 肺炎 纖維空洞性肺結(jié)核 菌陰肺結(jié)核,34,浸潤(rùn)性肺結(jié)核,浸

11、潤(rùn)滲出病灶 纖維干酪增殖病灶,34,35,空洞性肺結(jié)核,35,臨床癥狀較多，排菌量大 空洞形態(tài)不一 凈化空洞 開放菌陰綜合征,36,干酪樣肺炎,36,常見病例 干酪樣肺炎X線表現(xiàn)A大葉性：大葉性密度均勻磨玻璃樣陰影，可出現(xiàn)蟲蝕樣空洞，可播散 B小葉性：雙肺中下葉,37,結(jié)核球,37,結(jié)核球，2-4cm，內(nèi)可有液化、鈣化，周邊有衛(wèi)星灶,38,纖維空洞性肺結(jié)核,38,病程長(zhǎng)，反復(fù)惡化， 肺組織破壞重，厚壁空洞，廣泛纖維增生，菌常陽(yáng)性及耐藥。,39,4. 結(jié)核性胸膜炎（Tuberculous Pleurisy ）,包括干性、 滲出性、 結(jié)核性膿 胸；,39,40,5. 肺外結(jié)核,以感染器官 命名（腸

12、、 肝、腎、骨、 腦膜結(jié)核等）,腸結(jié)核,40,41,菌陰肺結(jié)核,定義：三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核 診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1.典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn) 2.抗結(jié)核治療有效 3.臨床可排除其他非結(jié)核性肺部疾患 4.PPD(5TU)強(qiáng)陽(yáng)性，血清抗結(jié)核抗體陽(yáng)性 5.痰結(jié)核菌PCR和探針檢測(cè)陽(yáng)性 6.肺外組織病理證實(shí)結(jié)核病變 7.BAL液中檢出抗酸分枝桿菌 8.支氣管或肺部組織病理證實(shí)結(jié)核病變 具1-6項(xiàng)中3項(xiàng)或7-8項(xiàng)中任一項(xiàng)可確診,41,42,臨床表現(xiàn),HIV/AIDS合并肺結(jié)核 糖尿病合并肺結(jié)核 塵肺易并發(fā)結(jié)核 無反應(yīng)結(jié)核 支氣管結(jié)核,42,43,（四）肺結(jié)核診斷記錄方法,病變部位、范圍:以二

13、、四前肋內(nèi)端下緣作水平線，將肺分為上、中、下肺野。,43,44,痰菌結(jié)果 涂（+）（）， 培（+）（）， 未查， 無痰,化療史 初治：尚未開始抗結(jié)核治療的患者;正進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案用藥而未滿療程的患者;不規(guī)則化療未滿1個(gè)月的患者 復(fù)治：初治失敗的患者; 規(guī)則用藥滿療程后痰菌又復(fù)陽(yáng)的患者;不規(guī)則化療超過1個(gè)月的患者;慢性排菌患者,（四）肺結(jié)核診斷記錄方法,44,45,記錄舉例： 繼發(fā)型肺結(jié)核雙上涂（）復(fù)治,（四）肺結(jié)核診斷記錄方法,45,46,鑒別診斷,肺炎：起病急，呼吸道癥狀明顯，發(fā)熱，抗菌治 療有效，不同病原體，1-2周病灶明顯吸收。 慢性阻塞性肺疾病：慢性咳嗽，冬季多發(fā)，肺功 能為阻塞性通氣

14、功能障礙，胸部影像學(xué)的鑒別 支氣管擴(kuò)張：慢性咳嗽，膿痰，高分辨率CT可 鑒別。 肺癌 ：,46,47,治療,化學(xué)治療 對(duì)癥治療 手術(shù)治療,47,48,化療治療原則,適應(yīng)癥：活動(dòng)性肺結(jié)核 原則：早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程。分為強(qiáng)化期、鞏固期 目的（作用）：殺菌、滅菌、防止耐藥 菌產(chǎn)生。,48,49,化療治療的生物學(xué)機(jī)制,分類 A菌群：快速繁殖，巨噬細(xì)胞外、空洞干酪液化 B菌群：半靜止，巨噬細(xì)胞內(nèi)酸性環(huán)境、空洞比壞死組織 C菌群：半靜止，突然短暫間歇生長(zhǎng) D菌群：休眠,50,化療的生物學(xué)機(jī)制：,A ：異煙肼鏈霉素利福平乙胺丁醇-防止耐藥性 B ：吡嗪酰胺利福平異煙肼 C ：利福平異煙肼 D ：抗

15、結(jié)核藥無作用,頑固菌，防止復(fù)發(fā),51,化療：,耐藥性 聯(lián)合用藥，不能中斷用藥 間歇化學(xué)治療（間歇療法） 根據(jù)結(jié)核菌的延緩生長(zhǎng)期，可考慮間歇給藥。 頓服：血藥高峰濃度比長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)低濃 度好，主張日用量一次頓服。 全程督導(dǎo)下的短程化療（DOTS Directly Observed Treatment,Short-course）,52,化療藥物,殺菌劑：血藥濃度達(dá)到mic10倍為殺菌劑 INH、RFP對(duì)細(xì)胞內(nèi)外、生長(zhǎng)或近乎靜止Tb菌均可殺滅（全殺菌劑） SM 對(duì)細(xì)胞外Tb菌有殺滅作用 PZA對(duì)細(xì)胞內(nèi)Tb菌有殺滅作用 抑菌劑：EMB、PAS等,半殺菌劑,52,53,常用抗結(jié)核藥物成人劑量和主要不良反應(yīng)

16、,藥名 縮寫 每日 間歇療法 作用機(jī)制 主 要 劑量 一日量(g) 不良反應(yīng),異煙肼INH,H 0.3 0.60.8 DNA合成 周圍N炎肝損,利福平RFP,R0.45 0.6 0.60.9 mRNA合成 肝損,過敏反,吡嗪酰PZA,Z1.52.0 23 吡嗪酸抑菌 胃腸道不適 胺 肝損,高尿酸 血癥,關(guān)節(jié)痛,鏈霉素SM,S 0.751.0 0.751.0 蛋白合成 聽力障礙, 眩暈,腎損,乙胺丁醇EMB,E0.751.0 1.52.0 RNA合成 視神經(jīng)炎,54,化療方法與方案 全程督導(dǎo)下的短程化療（DOTS Directly Observed Treatment,Short-course）

17、,初治：選用一線藥 復(fù)治：推薦復(fù)治患者應(yīng)做藥敏試驗(yàn)，對(duì)于上述方案化療無效的復(fù)治排菌病例可參考耐多藥肺結(jié)核化療方案并根據(jù)藥敏試驗(yàn)加以調(diào)整。 短程療法 強(qiáng)化期 鞏固期 每日用藥 間歇用藥 75,55,化療方法與方案,目前我國(guó)規(guī)劃的全程督導(dǎo)化療方案,55,56,耐藥結(jié)核病DR-TB,耐多藥結(jié)核病MDR-TB:對(duì)至少包括對(duì)INH和RFP兩種或兩種以上藥物產(chǎn)生耐藥的結(jié)核病。 超級(jí)耐多藥結(jié)核病XDR-TB：同時(shí)耐異煙肼和利福平之外，還耐二線抗結(jié)核藥?？菇Y(jié)核藥物對(duì)該類結(jié)核病人幾乎沒有效果。其實(shí)可以簡(jiǎn)單地歸納為，目前醫(yī)療使用的大多數(shù) 預(yù)防耐藥結(jié)核：DOTS，加強(qiáng)對(duì)MDR-TB 的管理,57,對(duì)癥治療,1.毒性癥狀 干酪性肺炎，急性粟粒性肺結(jié)核，結(jié)核性胸膜炎 激素應(yīng)用 ： 前提：有效的抗結(jié)核的基礎(chǔ)上使用,57,58,對(duì)癥治療,2.咯血處理： 消除緊張情緒 止血?jiǎng)捍罂┭走x腦垂體后葉素，注意禁忌癥 支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)、外科手術(shù) 窒息(最危險(xiǎn)并發(fā)癥),搶救措施 解除氣道阻塞 體位引流或抽吸、插管、氣管切開,59,手術(shù)治療,適應(yīng)癥： 化療無效、多重耐藥、厚壁空洞、大 塊干酪灶、結(jié)核性膿胸、支氣管胸膜瘺、 大咯血不止。 80,60,結(jié)核病控制策略與措施：,全程督導(dǎo)化療方案 主要控制傳染源 抓好化療