1、妊娠期合并內(nèi)科疾病,主講：宋亞軍 參加人員：李炎 張小秋 邴佳 易立巖 葛巖 劉佳 王歷輝 時(shí)間：2011年10月15日,妊娠合并肝病,病毒性肝炎,病毒性肝炎為多種病毒引起的以肝臟病變?yōu)橹鞯膫魅拘约膊。虏〔《景仔停℉AV）、乙型（HBV）、丙型（HCV）、丁型（HDV）及戊型（HEV） 妊娠合并病毒性肝炎的發(fā)病率為0.8%17.8%，同時(shí)妊娠合并病毒性肝炎有重癥化傾向，是我國孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一,病毒性肝炎,妊娠、分娩對病毒性肝炎的影響 妊娠本身不增加對肝炎病毒的易感性，但其可使病毒性肝炎病情加重、復(fù)雜，增加診斷和治療的難度，重癥肝炎及肝昏迷的發(fā)生率較非妊娠期高37-65倍,病毒性肝

2、炎,病毒性肝炎對母兒的影響 1、對圍生兒的影響： 妊娠合并病毒性肝炎使流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)的發(fā)生率均增高，新生兒患病率及死亡率也增高 2、對母體的影響： 早孕反應(yīng)加重、妊娠期高血壓疾病發(fā)病率增加、交易發(fā)生產(chǎn)后出血、妊娠晚期出現(xiàn)重癥肝炎及死亡率較非孕婦高,病毒性肝炎,妊娠、分娩對病毒性肝炎的影響 妊娠本身不增加對肝炎病毒的易感性，但其可使病毒性肝炎病情加重、復(fù)雜，增加診斷和治療的難度，重癥肝炎及肝昏迷的發(fā)生率較非妊娠期高37-65倍,病毒性肝炎,病毒性肝炎的垂直傳播 甲型肝炎 垂直傳播的可能性極小 宮內(nèi)傳播 乙型肝炎 產(chǎn)時(shí)傳播（主要途徑） 產(chǎn)后傳播 丙型肝炎 處置傳播的發(fā)生率4%-7% 丁型肝

3、炎 傳播途徑與HBV相同 戊型肝炎 傳播途徑與HAV相似,病毒性肝炎,診斷： 1 病史 接觸史、輸血史 2 臨床表現(xiàn) 孕婦出現(xiàn)不能用早孕反應(yīng)或其它原因解釋的消化系統(tǒng)癥狀，部分患者皮膚鞏膜黃染、尿色深黃，孕早、中期可觸及肝腫大，并有肝區(qū)叩擊痛 3 實(shí)驗(yàn)室檢查 ALT增高、總膽紅素增高、尿膽紅素陽性、凝血酶原時(shí)間延長 4 病原學(xué)檢測 HBsAg、 HBcAg、 HBeAg、 抗-HBs、抗-HBc、抗-HBe,病毒性肝炎,HBsAg（+）： HBV感染的特異性標(biāo)志 抗-HBs（+）： 表示機(jī)體有免疫性，不易再次患乙肝 HBeAg（+）： HBV病毒具有復(fù)制性及傳染性 抗-HBe（+）： 血清中病毒

4、顆粒減少或消失，傳染性 減低 HBcAg（+）： 血清中一般測不出 抗-HBc（+）： IgM 急性期 IgG 恢復(fù)期和慢性感染,病毒性肝炎,妊娠合并重癥肝炎： 1 消化道癥狀嚴(yán)重：食欲極度減退，頻繁嘔吐，腹脹，出現(xiàn)腹水 2 黃疸迅速加深，血清總膽紅素大于171umol/l 3 出現(xiàn)肝臭氣味，肝呈進(jìn)行性縮小，肝功能明顯異常，酶膽分離，白/球蛋白倒置 4 凝血功能障礙，全身出血傾向 5 迅速出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)，煩躁不安、嗜睡、昏迷 6 肝腎綜合征出現(xiàn)急性腎衰,病毒性肝炎,鑒別診斷： 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥 妊娠期急性脂肪肝 HELLP綜合癥 妊娠劇吐引起的肝損害 藥物性肝損害,病毒性肝炎,輕癥肝炎處

5、理要點(diǎn)： 妊娠期處理原則與非孕期相同 注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，補(bǔ)充高維生素、高蛋白、足量碳水化合物、低脂肪飲食 積極進(jìn)行保肝治療 出現(xiàn)黃疸立即住院，按重癥肝炎處理 避免應(yīng)用肝損害藥物 注意預(yù)防感染，產(chǎn)時(shí)嚴(yán)格消毒，并用廣譜抗生素,病毒性肝炎,重癥肝炎處理要點(diǎn)： 保護(hù)肝臟：高血糖素-胰島素-葡萄糖聯(lián)合應(yīng)用 預(yù)防及治療肝昏迷：限制蛋白質(zhì)攝入、保持大便通暢、應(yīng)用新霉素、甲硝唑、六和氨基酸、門冬氨酸鉀鎂、 凝血功能障礙的防治：補(bǔ)充凝血因子，輸血、纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物，維生素K1 并發(fā)腎功能衰竭：按急性腎衰竭處理，嚴(yán)格限制入液量,病毒性肝炎,產(chǎn)科處理要點(diǎn)： 1 妊娠早期： 輕者積極治療繼續(xù)妊娠；重者適當(dāng)

6、治療后終止妊娠 2 妊娠中、晚期： 避免終止妊娠，避免手術(shù)、藥物對肝臟損害，加強(qiáng)母兒監(jiān)護(hù)，避免過期妊娠 3 分娩期： 分娩前數(shù)日肌注維生素K1，備血，防止滯產(chǎn)，縮短第二產(chǎn)程，防止產(chǎn)道損傷和胎盤殘留 對重癥肝炎，經(jīng)積極治療24小時(shí)后應(yīng)迅速終止妊娠，分娩方式以剖宮產(chǎn)為宜 4 產(chǎn)褥期： 注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，保肝治療，預(yù)防感染 5 產(chǎn)后哺乳： 若母血中HBsAg、HBeAg、抗-HBe中3項(xiàng)陽性或后2項(xiàng)陽性的孕婦，不宜哺乳,病毒性肝炎,預(yù)防： 總原則：以切斷傳播途徑為重點(diǎn)的綜合預(yù)防措施 乙型肝炎免疫預(yù)防： 主動(dòng)免疫：新生兒出生后24小時(shí)內(nèi)肌注乙肝疫苗，生后1個(gè)月、6個(gè)月再分別注射 被動(dòng)免疫：新生兒生后

7、立即肌注乙肝免疫球蛋白（HBIG），生后1個(gè)月、3個(gè)月再分別注射 聯(lián)合免疫：乙肝疫苗按上述方法進(jìn)行，HBIG改為出生后48小時(shí)肌注一次,妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥,主要發(fā)生在妊娠晚期，以皮膚瘙癢和膽汁酸高值為特征，主要危害胎兒安全 發(fā)病率為0.8%-1.2% 具有明顯的地域及種族差異 目前病因尚不明確,妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥,對母兒的影響： 對孕婦的影響： 維生素K吸收減少，導(dǎo)致凝血功能障礙，導(dǎo)致產(chǎn)后出血，也可發(fā)生糖、脂代謝紊亂 對胎兒、新生兒影響： 膽汁酸毒性作用使圍生兒發(fā)病率和死亡率明顯增高，可發(fā)生胎膜早破、胎兒窘迫、自發(fā)性早產(chǎn)或羊水胎糞污染,妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥,臨床表現(xiàn)： 1 癥狀： 多數(shù)患者

8、首發(fā)癥狀為妊娠晚期發(fā)生無損傷 的皮膚瘙癢，程度不一，常呈持續(xù)性，白晝輕 夜間加重 2 體征： 四肢皮膚可見抓痕，部分患者可出現(xiàn)輕度 黃疸,妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥,診斷： 確診依靠實(shí)驗(yàn)室檢查 血清膽汁酸測定：最主要的特異性診斷。妊娠30周時(shí)開始突然升高，產(chǎn)后下降，約5-8周后恢復(fù)正常 無誘因皮膚瘙癢及膽汁酸超過11umol/l即可診斷 肝功能測定：多數(shù)患者AST、ALT輕度至中度升高，為正常水平2-10倍，ALT較AST更敏感；部分患者血清膽紅素輕度至中度升高,妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥,治療： 目的：緩解皮膚瘙癢癥狀，恢復(fù)肝功能，降低血膽汁酸水平，改善妊娠結(jié)局 重點(diǎn)：監(jiān)測胎兒宮內(nèi)安危，即使發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)

9、缺氧并采取措施,妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥,治療： 1 一般處理 2 藥物治療：考來烯胺（消膽胺）、苯巴比妥、地塞米松、熊去氧膽酸 3 產(chǎn)科處理：產(chǎn)前監(jiān)護(hù)、適時(shí)終止妊娠 終止妊娠指征：孕婦出現(xiàn)黃疸，胎齡已達(dá)36周；羊水量逐漸減少；無黃疸妊娠已足月或胎肺已成熟 終止妊娠方式：以剖宮產(chǎn)分娩為宜,妊娠合并糖尿病主講：宋亞軍 參加人員：李炎 張小秋 邴佳 易立巖 葛巖 劉佳 時(shí)間：2011年11月5日,1、糖尿病合并妊娠 妊娠前已有糖尿病 2、妊娠期糖尿病 （gestational diabetes mellitus，GDM） 妊娠后首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)病的糖尿病,糖尿病孕婦中80%以上為GDM,大多數(shù)GDM患者產(chǎn)

10、后糖代謝異常能恢復(fù)正常，但20%50%將來發(fā)展成糖尿病,妊娠對糖代謝的影響,妊娠期糖代謝的主要特點(diǎn)： 葡萄糖需求量增加 胰島素抵抗和胰島素分泌相對不足,妊娠期糖代謝的復(fù)雜變化使無糖尿病患者發(fā)生GDM、隱性糖尿病呈顯性或原有糖尿病的患者病情加重,妊娠對糖代謝的影響,1.葡萄糖需要量增加 胎兒能量的主要來源是通過胎盤從母體獲取葡萄糖。妊娠時(shí)母體適應(yīng)性改變，可使孕婦空腹血糖比非孕時(shí)偏低。在妊娠早期，由于妊娠反應(yīng)、進(jìn)食減少，嚴(yán)重者可導(dǎo)致饑餓性酮癥酸中毒或低血糖昏迷等,妊娠對糖代謝的影響,2.胰島素抵抗和胰島素分泌相對不足 妊娠期胰腺功能亢進(jìn)，增加胰島素分泌，升高血糖從而滿足胎兒對葡萄糖的需求，這種作用

11、隨孕期進(jìn)展而增加。胎盤合成的胎盤生乳素、雌激素、孕激素、胎盤胰島素酶以及母體腎上腺皮質(zhì)激素均具有拮抗胰島素的功能，使孕婦組織對胰島素的敏感性下降。應(yīng)用胰島素治療的孕婦，如果未及時(shí)調(diào)整胰島素用量，可能會(huì)出現(xiàn)血糖異常增高甚至發(fā)生酮癥酸中毒。胎盤娩出后，胎盤分泌的抗胰島素物質(zhì)迅速消失，胰島素用量應(yīng)立即減少,糖尿病對妊娠的影響,（一）對孕婦的影響 （二）對胎兒的影響 （三）對新生兒的影響,對孕婦的影響,孕早期自然流產(chǎn)率增加，達(dá)15%30%。多見于血 糖控制不良的患者 易并發(fā)妊娠期高血壓疾病，為正常婦女的35倍 糖尿病并發(fā)腎病變時(shí)，妊娠期高血壓疾病的發(fā)生 率高達(dá)50%以上 抵抗力下降，易合并感染，泌尿系

12、統(tǒng)感染最常見 羊水過多，其發(fā)生率較非糖尿病孕婦多10倍 巨大胎兒發(fā)生率明顯增高，難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、手 術(shù)產(chǎn)幾率增高 容易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒,對胎兒的影響, 巨大胎兒發(fā)生率高達(dá)25%40% 胎兒生長受限發(fā)生率為21% 早產(chǎn)發(fā)生率為10%25% 胎兒畸形率為6%8%,對新生兒的影響, 新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率增加 新生兒低血糖 低鈣血癥和低鎂血征 其他：高膽紅素血癥、紅細(xì)胞增多癥等的發(fā) 生率，均較正常妊娠的新生兒高,診 斷,孕前糖尿病已經(jīng)確診或有典型的糖尿病三多一少癥狀的孕婦，于孕期較易確診 但GDM孕婦常無明顯癥狀，有時(shí)空腹血糖可能正常，容易漏診和延誤治療,GDM篩查及診斷,1、病史及臨床表現(xiàn)

13、 凡有糖尿病家族史（尤其直系親屬）、孕前體重90kg、胎兒出生體重4000g、孕婦曾有PCOS、不明原因流產(chǎn)、死胎、巨大胎兒或畸形兒分娩史，本次妊娠胎兒偏大或羊水過多者應(yīng)警惕患糖尿病。因GDM患者通常無癥狀，而糖尿病對母兒危害較大，故所有孕2428周孕婦均應(yīng)做糖篩查試驗(yàn) 2、糖篩查試驗(yàn) 3、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT） 4、空腹血糖測2次或2次以上空腹血糖5.8mmol/l， 可診斷GDM,糖尿病合并妊娠的診斷,妊娠前糖尿病已確診者孕期診斷容易 若孕前從未做過血糖檢查，但孕前或孕早期有多飲、多食、多尿，孕期體重不增或下降，甚至出現(xiàn)酮癥酸中毒，孕期糖篩查及OGTT異常，可考慮糖尿病合并妊娠,妊

14、娠合并糖尿病的分期,A級(jí)：妊娠期出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)糖尿病 B級(jí)：顯性糖尿病，20歲以后發(fā)病，病程10年，無血管病變 C級(jí)：發(fā)病年齡1019歲，或病程1019年，無血管病變 D級(jí)：10歲前發(fā)病，或病程20年，或合并單純性視網(wǎng)膜病變 F級(jí)：糖尿病性腎病 R級(jí)：增生性視網(wǎng)膜病變 H級(jí)：糖尿病性心臟病,妊娠期糖尿病分期,根據(jù)母體血糖控制情況進(jìn)一步將GDM分為A1與A2兩級(jí) A1級(jí)：空腹血糖5.8mmol/l，經(jīng)飲食控制，餐后2小時(shí)血糖6.7mmol/l。 母兒合并癥較少，產(chǎn)后糖代謝異常多能恢復(fù)正常 A2級(jí)：經(jīng)飲食控制，空腹血糖5.8mmol/l，餐后2小時(shí)血糖 6.7mmol/l 妊娠期需加用胰島素控制，母兒

15、合并癥的發(fā)生率增高，胎兒畸形率增加,處 理,處理原則： 維持血糖正常范圍 減少母兒并發(fā)癥 降低圍生兒死亡率,妊娠期處理,1.血糖控制 飲食治療 胰島素治療 2.孕期監(jiān)護(hù),妊娠期處理,血糖控制飲食治療 熱卡分配： 碳水化合物 40%-50%，蛋白質(zhì) 20%，脂肪 30%-40% 早餐 10%、午餐 30%、晚餐 30%、3次餐間點(diǎn)心 30% GDM：根據(jù)體重計(jì)算每日需要熱卡 糖尿病合并妊娠： 體重標(biāo)準(zhǔn)體重10%者 36-40kcal/kg/日 標(biāo)準(zhǔn)體重者 30kcal/kg /日 120%-150%標(biāo)準(zhǔn)體重者 24kcal/kg /日 150%標(biāo)準(zhǔn)體重者 12-18kal/kg /日,妊娠期處理

16、,血糖控制胰島素治療 妊娠期血糖控制標(biāo)準(zhǔn)： 空腹3.3-5.6mmol/l，餐后2小時(shí)4.4-6.7mmol/l，夜間4.4-6.7mmol/l，三餐前3.3-5.8mmol/l 孕期：隨孕周增加，胰島素用量不斷增加，用量高峰時(shí)間在妊娠32-33周，一部分患者妊娠晚期胰島素用量減少 產(chǎn)程中：易發(fā)生低血糖，產(chǎn)程中停用所有皮下注射胰島素，每1-2小時(shí)監(jiān)測一次血糖 產(chǎn)褥期：胰島素用量應(yīng)減少至產(chǎn)前的1/3-1/2，并根據(jù)產(chǎn)后空腹血糖調(diào)整用量，多在產(chǎn)后1-2周胰島素用量逐漸恢復(fù)至孕前水平,妊娠期處理,孕期監(jiān)護(hù) 嚴(yán)密監(jiān)護(hù)血糖、尿糖及酮體、糖化血紅蛋白、眼底檢查和腎功能等 孕早、中期采用超聲及血清學(xué)篩查胎兒

17、畸形 孕32周起可采用NST、臍動(dòng)脈血流測定及胎動(dòng)計(jì)數(shù)等判斷胎兒宮內(nèi)安危,產(chǎn)時(shí)處理,1.分娩時(shí)機(jī)： 原則上在加強(qiáng)母兒監(jiān)護(hù)、控制血糖的同時(shí)，盡量在38周后分娩 但當(dāng)出現(xiàn)糖尿病血糖控制不滿意，伴血管病變，合并重度子癇前期，嚴(yán)重感染，胎兒宮內(nèi)生長受限，胎兒窘迫等情況，應(yīng)提前終止妊娠 2.分娩方式： 妊娠合并糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)指征 出現(xiàn)巨大胎兒、胎盤功能不良、胎位異?；蚱渌a(chǎn)科指征時(shí)，應(yīng)行剖宮產(chǎn)。糖尿病并發(fā)血管病變等，多需要提前終止妊娠，并常需要剖宮產(chǎn),陰道分娩時(shí)，產(chǎn)程中應(yīng)密切監(jiān)測宮縮、胎心變化，避免產(chǎn)程延長，應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)結(jié)束分娩，產(chǎn)程大于16小時(shí)易發(fā)生酮癥酸中毒。產(chǎn)程中血糖不低于5.6mmol/

18、l以防止發(fā)生低血糖，也可按每4克糖加1單位胰島素比例給予補(bǔ)液,新生兒處理,新生兒出生時(shí)應(yīng)留臍血檢查血糖 無論體重大小均按早產(chǎn)兒處理 注意保溫、吸氧，提早喂糖水，早開奶 新生兒娩出后30分鐘開始定時(shí)滴服25%葡萄糖液 注意防止低血糖、低血鈣、高膽紅素血癥及NRDS發(fā)生,預(yù) 后,妊娠期糖尿病患者在分娩后一定時(shí)期血糖可能恢復(fù)正常。但GDM患者中一半以上將在未來20年內(nèi)最終成為II型糖尿病患者，而其越來越多的證據(jù)表明，其子代有發(fā)生肥胖與糖尿病的可能,孕期檢查,孕前檢查,健康史 既往史 疾病史，手術(shù)史 孕產(chǎn)史 家族史 月經(jīng)史,孕前檢查,全身檢查：通過全身檢查，了解其發(fā)育、營養(yǎng)狀態(tài)、身高、步態(tài)、有無水腫、重要臟器有無病變，乳房發(fā)育情況以及四肢有無畸形等 體重、血壓,孕前檢查,輔助檢查： 包括血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、肝功、腎功、甲功、TORCH、HIV、梅毒、乙肝兩對半、甲肝抗體、丙肝抗體、分泌物常規(guī)、支原體、衣原體，心電圖，B超（消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、心血管、婦科）等,早期產(chǎn)檢,確定宮內(nèi)妊娠,中期產(chǎn)檢,體重、血壓、宮高、腹圍、浮腫檢查、胎心聽診、尿常規(guī)、血常規(guī)是每次產(chǎn)檢均應(yīng)該檢查的項(xiàng)目 心電圖檢查,晚期產(chǎn)檢,體重、血壓、宮高、腹圍、浮腫檢查、胎心