1、病例討論，2015-05-26，病史，患者王某，女性，26歲，主訴：宮內(nèi)孕38周，羊水量多2個(gè)月。 入院時(shí)間： 2015.1.4 12時(shí)，病史初產(chǎn)婦LMP:2014.4.5，于月佟超聲波檢測(cè)發(fā)現(xiàn)早期宮內(nèi)孕，孕期常規(guī)分娩檢查，停經(jīng)30周外院超聲波檢測(cè)提示羊水過(guò)多，胎兒畸形彩超未見異常羊水過(guò)多”入院。 宮內(nèi)孕以來(lái)患者精神面貌好，體力一般，食欲一般，睡眠狀況好。 體重按宮內(nèi)孕周增加，大小正常。 病史、既往史、既往史：既往健康，無(wú)高血壓、糖尿病、陰道炎、甲亢、甲減病史。 家族史：沒(méi)什么特別的。 查體，一般情況：神志清楚，精神可，皮膚黏膜正常，查體：血壓130/85Hg，脈搏88次/份，呼吸20次/分，

2、體溫36.7，心肺聽診反常的，腹軟，隆起明顯，查體，產(chǎn)科情況：子宮高度37厘米，腹圍101厘米，LOA，胎心148次子宮口未打開，可插入手指，胎兒頭未完全固定，“-2，”陰道內(nèi)PH試紙檢查為藍(lán)色。 輔助檢查示： 2014.11.7(30 4周)深圳市觀瀾人民醫(yī)院胎兒彩超提示羊水過(guò)多，具體不詳： 2014.12.22 (宮內(nèi)孕37周)我院產(chǎn)檢胎兒彩超提示胎兒雙頂徑8.7厘米，股骨長(zhǎng)6.9，初步診斷，初4 .宮內(nèi)孕1產(chǎn)0宮內(nèi)孕38周產(chǎn)LOA，入院治療，入院后用藥：檢測(cè)胎心胎動(dòng)：動(dòng)態(tài)聞胎心，胎心監(jiān)護(hù)每天觀察1次產(chǎn)兆：觀察有無(wú)腹痛腹脹，檢查有無(wú)宮縮。 觀察陰道流液的情況：決定不增多的分娩方式：患者家屬

3、要求陰道試產(chǎn)。 病情變化，2015.1.5晚上18點(diǎn)12分，患者在床邊自發(fā)地給陰道注入大量液體，考慮胎膜早破，值班醫(yī)生立即指示患者平臥位，臀部稍微抬起，床邊助產(chǎn)士聽胎心，首先胎心醫(yī)生陰道檢查診斷子宮口大1.5厘米，1 .急性胎兒宮內(nèi)窘迫：臍帶脫垂胎盤早剝子宮破裂？ 2 .胎兒生長(zhǎng)受限3 .羊水過(guò)多胎膜早破4 .宮內(nèi)孕1產(chǎn)0宮內(nèi)孕38 6周計(jì)劃生育LOA，鑒別診斷，1 .臍帶離垂：破膜后胎心突然變慢，臍帶離垂的可能性高，經(jīng)肛門檢查和陰道檢查搏動(dòng)的像手指一樣粗的索狀物為臍帶尖露。 從宮頸外逃出就能確診。 該患者經(jīng)檢查未發(fā)現(xiàn)顯性臍帶下垂。 鑒別診斷，2 .先兆子宮破裂：分娩中出現(xiàn)強(qiáng)烈子宮收縮、下腹痛

4、拒絕、焦躁不安、少量陰道出血、胎兒窘迫征象等。 嚴(yán)重胎盤和早期剝離是很難區(qū)分的。 但多有不對(duì)稱、分娩閉塞或剖宮產(chǎn)史，檢查發(fā)現(xiàn)子宮病理收縮環(huán)、肉眼血尿等，該胎盤早剝患者無(wú)相應(yīng)誘因，癥狀不典型，無(wú)陰道出血，隨后子宮呈片狀僵硬。 鑒別診斷，3 .胎盤早剝：輕度臨床表現(xiàn)不明顯，重癥患者呈突然地劇烈腹痛、板狀腹，伴或不伴陰道出血，或早剝面積大時(shí)胎心迅速消失。鑒別診斷，4 .前置胎盤：主要表現(xiàn)為宮內(nèi)孕晚期無(wú)痛性陰道出血，出血多時(shí)胎心改變，但以陰道出血為首發(fā)癥狀，該患者醫(yī)學(xué)超聲未提示胎盤前置，無(wú)陰道出血，可鑒別。、緊急急救、值班醫(yī)生將驗(yàn)尸手留在陰道內(nèi)，繼續(xù)抬起胎兒頭，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)生，通知手術(shù)室及新生兒科，

5、告知患者家屬病情，胎膜破裂后出現(xiàn)急性胎心異常，未排除胎盤早剝、臍帶隱性下垂、子宮破裂，對(duì)緊急隨時(shí)威脅母嬰生命。 需要急救剖腹產(chǎn)，6分鐘內(nèi)病人進(jìn)入手術(shù)室。手術(shù)經(jīng)過(guò)，2015.1.5晚18:41，患者進(jìn)入手術(shù)室，神志尚清，精神差，心悸，腹脹感，面色蒼白，腹部肌肉緊張，壓痛()，再次聽不清胎心。 打開子宮下部切口可涌出直徑約12厘米的暗紅色凝血塊，抽出凝血塊使羊膜囊稍膨脹，打開羊膜，羊水呈血性，約100毫升，18:49處LOA處一男生活娃娃家，早產(chǎn)兒外觀(后體重測(cè)定為2.0 ml ) 無(wú)肌張力，手術(shù)過(guò)程，新生兒轉(zhuǎn)入現(xiàn)場(chǎng)新生兒科，麻醉科醫(yī)生救治，緊急氣管插管正壓給氧、胸外壓迫、藥物治療，阿氏評(píng)分1分3

6、分、5分9分、10分9分。 手術(shù)過(guò)程，胎盤胎膜完全剝離后迅速檢查，宮腔內(nèi)出血少，立即縫合子宮切口，給予宮縮素10U宮底肌注，給予10U靜滴。 用熱鹽水紗布包裹子宮馬殺雞，子宮恢復(fù)顏色進(jìn)入腹腔內(nèi)，子宮表面可見大的紅色內(nèi)膜異位病灶，手術(shù)順順利利，術(shù)中出血1100毫升，忙不迭檢查血?dú)夥治龊湍δ芴崾局卸蓉氀?，凝血功能正常?術(shù)后血壓90/70Hg，術(shù)后胎盤完全剝離檢查，術(shù)后繼續(xù)心電監(jiān)視屏，預(yù)防感染，輸血糾正貧血，宮縮處理(宮縮處理)，術(shù)后當(dāng)日血壓130/8010患者術(shù)后宮縮好，陰道出血少，多次輸血糾正貧血，術(shù)后10天治愈出院。 新生兒在新生兒科良好地出院了。 1 .羊水過(guò)多胎膜胎膜早破胎盤早剝2

7、.急性胎兒宮內(nèi)窘迫新生兒重度窒息3 .宮內(nèi)孕1產(chǎn)1宮內(nèi)孕39周剖宮產(chǎn)LOA 4.胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)限制足月小兒5 .產(chǎn)后出血性貧血，術(shù)后診斷，本病例加深了對(duì)羊水過(guò)多患者發(fā)生胎盤早剝風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)。 臨床工作中經(jīng)常遇到羊水過(guò)多的患者，這類患者經(jīng)陰道試生產(chǎn)可能存在胎盤早剝風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)早露不完全固定的患者存在臍帶脫垂風(fēng)險(xiǎn)，一旦結(jié)果嚴(yán)重，必須嚴(yán)格防止。 如果判斷有可能發(fā)生胎盤早剝，必須爭(zhēng)分奪秒給予積極處理，避免病情進(jìn)一步惡化。 利用醫(yī)學(xué)超聲、檢查等輔助科，與新生兒科、麻醉科、輸血科合作，對(duì)病情發(fā)展的各個(gè)階段，全面特羅爾病情。 討論、總結(jié)、胎盤早剝定義：宮內(nèi)孕20周或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒分娩前，部分或全部從子

8、宮壁剝離。由于宮內(nèi)孕晚期嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)病急促、進(jìn)展快，處理不及時(shí)，可能危及母嬰生命。 國(guó)內(nèi)其發(fā)病率為0.462.1，圍生兒死亡率為200 350，病因，1 .血管病變2 .機(jī)械因素3 .子宮體積急劇縮小4 .子宮靜脈壓急劇上升，底膜螺旋小動(dòng)脈痙攣硬化，遠(yuǎn)端毛細(xì)血管缺血壞死外傷、外轉(zhuǎn)術(shù)、臍帶過(guò)短或臍帶繞頸、羊水過(guò)多而破裂后，輕度重癥為分娩期重度宮內(nèi)孕高癥出血類型外出血胎盤剝離面積的1/3陰道出血過(guò)多，或無(wú)腹痛且輕度外出血量與貧血程度不一致的子宮質(zhì)軟， 多為片狀無(wú)宮縮間隙的宮壓痛輕重子宮大小符合宮內(nèi)孕月子宮大于宮內(nèi)孕月胎方位，胎心不清，消失，臨床表現(xiàn)，并發(fā)癥，1，子宮胎盤腦血管意外2.DIC與凝血功能障礙，3，產(chǎn)后出血4，急性腎功能衰竭5，胎兒宮內(nèi)死亡， 4 .避免宮腔壓力急劇下降的處理，1、糾正休克補(bǔ)充血液容量2、及時(shí)中止宮內(nèi)孕(1)陰道分娩指征：以顯性出血為主，產(chǎn)婦一般情況良好，子宮口已大，可在短時(shí)間內(nèi)迅速分娩，(2)剖宮產(chǎn)指征： (1) 產(chǎn)后出血：宮縮劑馬殺雞子宮切除，并發(fā)癥處理，(2)凝血功能障礙的處理1 )抗凝血治療：肝素，DIC高凝階段2 )凝血因子的補(bǔ)