1、單病種質(zhì)量指標(biāo),單病種質(zhì)量指標(biāo),1,學(xué)習(xí)交流PPT,單病種質(zhì)量管理,涉及各個(gè)章節(jié)、內(nèi)含核心指標(biāo),2,學(xué)習(xí)交流PPT,第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性 二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范 1231將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量 控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。(5頁(yè)） 【】2根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的單病種質(zhì)量指標(biāo)，結(jié)合本院實(shí)際，制定實(shí)施 方案。【】【】中均有要求。 第二章 醫(yī)院服務(wù) 三、急診綠色通道管理（17頁(yè)） 2322 建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、 急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急 診服務(wù)流程與規(guī)范。（）,3,學(xué)習(xí)交流PPT,第三章 患者安全 三、確立手術(shù)安全核查

2、制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù) 式發(fā)生錯(cuò)誤 3331 有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。（） 五、特殊藥物的管理，提高用藥安全 六、臨床“危急值”報(bào)告制度,4,學(xué)習(xí)交流PPT,第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)(46頁(yè)） 五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn) 4521 按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床 應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為?！尽?重點(diǎn)病種質(zhì)量 控制有效。 4527 開展單病種過程質(zhì)量管理。 【】有單病種 過程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，管理臨床診療活動(dòng)。 六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) 4682醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī) 院與科室

3、能定期評(píng)價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。 （）（55頁(yè)）,5,學(xué)習(xí)交流PPT,八、急診管理與持續(xù)改進(jìn) 4842 對(duì)急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、 急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急 診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，能落實(shí)到位。 【】要求。 4862 醫(yī)院對(duì)急診有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與 科室能定期評(píng)價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。 【】要求。 第七章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià) 第三節(jié) 單病種質(zhì)量指標(biāo)（230頁(yè)）,6,學(xué)習(xí)交流PPT,1. 急性心肌梗死 AMI（ICD10 I210-I213，I214，I219） 2. 急性心力衰竭（ICD10 I05-I09，I11-I

4、13，I20-25，伴I50） 3. 社區(qū)獲得性肺炎CAP-住院、成人（ICD10 13- J15， J181） 4. 腦梗死STK（ICD10 I63） 5. 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD9-CM-3 8151-52）、 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD9-CM-3 8154） 6. 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)CAGB（ICD9-CM-3 361） 7. 圍術(shù)期預(yù)防感染（PIP） 8. 社區(qū)獲得性肺炎-住院、兒童（ICD10 J13-J15，J18）,第三節(jié) 單病種質(zhì)量指標(biāo)（230頁(yè)）,7,學(xué)習(xí)交流PPT,第七章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)部分評(píng)價(jià)指標(biāo) 及單病種質(zhì)量管理制定的 國(guó)際背景,8,學(xué)習(xí)交流PPT,確保安全質(zhì)量的兩個(gè)途徑,選用

5、最安全的診療技術(shù),沒有失誤的診療方案是最佳的策略,成效最大化 減少機(jī)會(huì)性損失 選擇最佳的診療方案與決策 具有循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)（EBM）,結(jié)果 安全有效,減少不良事件,9,學(xué)習(xí)交流PPT,Reduce errors (減少失誤) Adverse events (減少不良事件),以患者安全作為關(guān)注焦點(diǎn)的醫(yī)院質(zhì)量管理,10,學(xué)習(xí)交流PPT,美國(guó) IOM 1999報(bào)告,11,學(xué)習(xí)交流PPT,單病種質(zhì)量控制 加強(qiáng)過程管理 提高結(jié)果質(zhì)量,12,學(xué)習(xí)交流PPT,Maximizing recovery (最佳效果) Reducing losses of opportunity (減少機(jī)會(huì)性損失) Choice

6、of the best proven medical decision & strategy (選擇最好的診治方案與策略) Evidence-Based Medicine EBM (循證醫(yī)學(xué)) Standardizing practice (標(biāo)準(zhǔn)化的操作),以患者安全作為關(guān)注焦點(diǎn)的醫(yī)院質(zhì)量管理,13,學(xué)習(xí)交流PPT,質(zhì)量過程改進(jìn)的關(guān)鍵是確保每個(gè)員工理解并努力滿足其顧客的需求 One key improving the quality of a process is making sure that every supplier understands and strives to meet t

7、he requirements of his or her customers. 理解并學(xué)會(huì)控制流程變異 Understanding and learning to control process variation is the second principle of quality improvement. “持久的質(zhì)量改進(jìn)的秘訣是改進(jìn)流程，從而提高每個(gè)人的平均水 平。“ “The secret to lasting quality improvement is to improve the processes and thus improve everybody s average.”

8、W. E. Deming,醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的基本原則,14,學(xué)習(xí)交流PPT,在流程改進(jìn)中使用科學(xué)的、以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的方法 利用數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)由于“共同原因”導(dǎo)致的 “慢性問題” Common cause leading to chronic problems。 第三個(gè)質(zhì)量改進(jìn)的原則是遵循一個(gè)科學(xué)的，數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的過程改進(jìn). The thirds principle of quality improvement is the commitment to a scientific, data-driven approach to process improvement. 只有上帝可以無(wú)條件信任，其他人必須用數(shù)據(jù)說(shuō)

9、話。 Only God can unconditionally trust the other person must use the data to speak 對(duì)流程關(guān)鍵變量進(jìn)行系統(tǒng)監(jiān)控。 The key variables for process control systems 持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量 Continuous Quality Improvement 系統(tǒng)性的持續(xù)改進(jìn)是質(zhì)量管理的核心 A systematic program of continuous quality improvement remains central to the management of quality in

10、 any organization.,醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的基本原則,15,學(xué)習(xí)交流PPT,單病種管理研究起源于80年代初。 美國(guó)耶魯大學(xué)衛(wèi)生保健中心十年的研究 于1976年完成了著名的“疾病診斷相關(guān) 分類法（DRGs）”，主要應(yīng)用目的是對(duì) 醫(yī)院進(jìn)行“合理”的費(fèi)用償付進(jìn)行管理。 是一種住院病人病例的醫(yī)療費(fèi)用償付標(biāo) 準(zhǔn)體系，將醫(yī)療費(fèi)用的控制管理，作為 醫(yī)療質(zhì)量管理的核心內(nèi)容。,單病種管理研究的背景,16,學(xué)習(xí)交流PPT,美國(guó)自上個(gè)世紀(jì)80年代至今，DRGs經(jīng)過近30余年 的大量醫(yī)院管理實(shí)證研究顯示，如果管理僅僅是為了控制醫(yī)療費(fèi)用，讓醫(yī)生和醫(yī)院為了首先是要 做到患者“醫(yī)療費(fèi)用”不超支，就保持可以獲得的經(jīng)濟(jì)

11、利益。 這種把“醫(yī)療費(fèi)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量管理的核心 內(nèi)容”的管理體系，實(shí)際上就會(huì)自覺不自覺地對(duì) “醫(yī)療質(zhì)量、安全管理”這個(gè)永恒的主題與 核心，產(chǎn)生不良的影響。,單病種管理研究的背景,17,學(xué)習(xí)交流PPT,鑒此，美國(guó)政府及醫(yī)院評(píng)審部門一方面 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理體系的監(jiān)控和修訂 評(píng)審內(nèi)容，同時(shí)也推出用經(jīng)濟(jì)激勵(lì)方法 促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高。 2003年至2010年美國(guó)進(jìn)行“醫(yī)療保險(xiǎn)和 醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心（CMS）的首項(xiàng)醫(yī)院 質(zhì)量激勵(lì)（HQID）示范工程”。,單病種管理研究的背景,18,學(xué)習(xí)交流PPT,單病種質(zhì)量控制是把“質(zhì)量-診療過程質(zhì)量”放在 首位，充分體現(xiàn)了“以病人為中心”的服務(wù)理念。 采用普遍認(rèn)可的臨

12、床醫(yī)療程序和評(píng)價(jià)方法，這些標(biāo) 準(zhǔn)化的程序指標(biāo)和評(píng)價(jià)方法是經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)證明是 與提高醫(yī)療質(zhì)量有關(guān)。 涉及的病種：急性心肌梗塞、心力衰竭、肺炎、膝 與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)等疾病 據(jù)美國(guó)2006年CMS的總結(jié)報(bào)告證明，從數(shù)據(jù)中可以 確認(rèn)經(jīng)濟(jì)激勵(lì)措施已經(jīng)有效地促進(jìn)了醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量 提高了11% 。,單病種管理研究的背景,19,學(xué)習(xí)交流PPT,JCI 2010年質(zhì)量年度報(bào)告將 重點(diǎn)疾病的臨床合理診治 做為評(píng)審的核心內(nèi)容 問責(zé)指標(biāo),20,學(xué)習(xí)交流PPT,調(diào)研力：強(qiáng)有力的科學(xué)證據(jù)證明執(zhí)行循證醫(yī)護(hù)將有效提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量和水平（直接方式或通過減少不良醫(yī)護(hù)反應(yīng)） 關(guān)聯(lián)性：醫(yī)護(hù)過程中的每項(xiàng)醫(yī)療措施應(yīng)與病人的治療水

13、平緊密相關(guān)。 精準(zhǔn)度：執(zhí)行的措施必須精確地評(píng)估醫(yī)護(hù)過程是否有效進(jìn)行。 也就是說(shuō)，執(zhí)行的措施必須表明實(shí)施的醫(yī)護(hù)治療是否必將達(dá)到好的治療水平。 不良反應(yīng)率：進(jìn)行的治療方式?jīng)]有或極少帶來(lái)意想不到的不良后 果,問責(zé)評(píng)估的思想標(biāo)準(zhǔn),21,學(xué)習(xí)交流PPT,In 2002, hospitals achieved 81.8 percent “composite” performance on 957,000 opportunities to perform care processes relatedto accountability measures. In 2010, hospitals achieved

14、 96.6 percent composite performance on 12.3 million opportunities - anine-year improvement of 14.8 percentage points. A composite result sums up the results of all individual accountability measures into a single percentage rating. 2002年,對(duì)957000例次操作在問責(zé)措施“綜合指 標(biāo)”執(zhí)行率達(dá)到了81.8%。 2010年,在1230萬(wàn)例次醫(yī)院的綜合指標(biāo)執(zhí)行率 達(dá)

15、到96.6%九年提高14.8%。,22,學(xué)習(xí)交流PPT,The mortality indicators for inpatient conditions cover conditions for which mortality has been shown to vary substantially across institutions and for which evidence suggests that high mortality may be associated with deficiencies in the quality of care. The mortality in

16、dicators for inpatient medical conditions are: 住院的死亡率指標(biāo)在不同的機(jī)構(gòu)之間顯示出很大 的差別，并有證據(jù)顯示，高死亡率可能與醫(yī)護(hù)質(zhì) 量缺陷相關(guān)。 住院醫(yī)療指標(biāo)的死亡率是：,23,學(xué)習(xí)交流PPT,Acute myocardial infarction (AMI) mortality rate 急性心肌梗死（AMI）死亡率 AMI mortality rate, without transfer cases AMI病死率，無(wú)轉(zhuǎn)院的病例 Congestive heart failure mortality rate 充血性心力衰竭死亡率 Acute

17、stroke mortality rate 急性中風(fēng)的死亡率 Gastrointestinal hemorrhage mortality rate 胃腸道出血的死亡率 Hip fracture mortality rate 髖關(guān)節(jié)骨折的死亡率 Pneumonia mortality rate 肺炎死亡率,住院醫(yī)療指標(biāo)的死亡率有,24,學(xué)習(xí)交流PPT,25,學(xué)習(xí)交流PPT,單病種質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)指標(biāo),26,學(xué)習(xí)交流PPT,單病種質(zhì)量管理實(shí)施的理念,監(jiān)測(cè)指標(biāo),27,學(xué)習(xí)交流PPT,跳動(dòng)的小心臟,28,學(xué)習(xí)交流PPT,（一）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者用氯吡格雷) （二）實(shí)施左心室功能評(píng)價(jià)。 （

18、三）再灌注治療（僅適用于STEMI）。 1.到院30分鐘內(nèi)實(shí)施溶栓治療； 2.到院90分鐘內(nèi)實(shí)施PCI治療； 3.需要急診PCI患者，但本院無(wú)條件實(shí)施時(shí)，須轉(zhuǎn)院。 （四）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用-受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無(wú)禁忌癥者）。 （五）住院期間使用阿司匹林、-受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（有適應(yīng)證，無(wú)禁忌癥者）。 （六）出院時(shí)繼續(xù)使用阿司匹林、-受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物有明示（有適應(yīng)證，無(wú)禁忌癥者）。 （七）血脂評(píng)價(jià)與管理。 （八）為患者提供急性心肌梗死的健康教育。 （九）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。 （十）患者對(duì)服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果 。,急性心肌梗死,問：再灌注是怎

19、么回事,29,學(xué)習(xí)交流PPT,再灌注治療指采取辦法使閉塞 的冠狀動(dòng)脈再通，恢復(fù)心肌灌 注，挽救缺血心肌，縮小梗死面 積，從而改善血液動(dòng)力學(xué)，恢復(fù) 心臟的血液供應(yīng)。 急性心肌梗塞的再灌注治療 包括溶栓治療、PTCA(經(jīng)皮冠狀動(dòng) 脈腔內(nèi)成形術(shù))、CABG（冠狀動(dòng)脈 旁路移植術(shù)）、激光成形術(shù)、斑 塊旋切術(shù)、stent(支架植入術(shù))。 再灌注治療指采取辦法使閉 塞的冠狀動(dòng)脈再通，恢復(fù)心肌灌 注，挽救缺血心肌，縮小梗死面 積，從而改善血液動(dòng)力學(xué)，恢復(fù) 心臟的血液供應(yīng)。,再灌注治療是怎么回事 ？,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù),30,學(xué)習(xí)交流PPT,急性心肌梗死質(zhì)量管理流程,時(shí)間就是生命,使用抗凝、抑制血壓等藥物明示

20、 住院天數(shù)、費(fèi)用記錄 患者評(píng)價(jià)服務(wù)滿意度,記錄使用抗凝、抑制血壓等藥物 血脂評(píng)價(jià) 提供健康教育與時(shí)機(jī),抗凝血藥物使用 心功能評(píng)估 再灌注治療 -受體阻滯劑,到達(dá)醫(yī)院后,治療越及時(shí)，患者獲益越大,治療很重要，做好預(yù)防更重要,在患者到達(dá)醫(yī)院后如果能及時(shí)給予使用抗凝藥、做好心功能評(píng)估、縮小梗死面積，及時(shí)處理并發(fā)癥等，大可減少急性心肌梗死患者的病死率。,患者出院后，要繼續(xù)各種抗凝藥物使用、做好戒煙和飲食控制等健康輔導(dǎo)、控制危險(xiǎn)因素、堅(jiān)持二級(jí)預(yù)防。,住院期間,出院準(zhǔn)備,31,學(xué)習(xí)交流PPT,急性心力衰竭（AHF）是指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮 力降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、

21、肺循環(huán)壓力升高、周圍循環(huán) 阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織、器官灌注 不足和心源性休克的臨床綜合征，以左心衰竭最為常見。急性心衰可以在原有 慢性心衰基礎(chǔ)上急性加重或突然起病，發(fā)病前患者多數(shù)合并有器質(zhì)性心血管疾 病，可表現(xiàn)為收縮性心衰，也可以表現(xiàn)為舒張性心衰。急性心衰常危及生命， 必須緊急搶救。,急性心力衰竭,32,學(xué)習(xí)交流PPT,（一）實(shí)施左心室功能評(píng)價(jià)。 （二）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用利尿劑+鉀劑（有適應(yīng)證，無(wú)禁忌癥者）。 （三）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。 （四）到達(dá)醫(yī)院后使用-受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無(wú)禁忌癥者）

22、（五）重度心衰使用醛固酮受體拮抗劑。 （六）住院期間維持使用利尿劑、鉀劑、ACEI/ARBs、-受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑（有適應(yīng)癥，無(wú)禁忌癥者） （七）出院時(shí)繼續(xù)使用利尿劑、ACEI/ARBs、-受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑（有適應(yīng)癥，無(wú)禁忌癥者） （八）非藥物治療臨床應(yīng)用符合適應(yīng)癥。 （九）為患者提供心力衰竭的健康教育。 （十）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。 （十一）患者對(duì)服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果 。,急性心力衰竭,33,學(xué)習(xí)交流PPT,急性心力衰竭質(zhì)量控制流程,34,學(xué)習(xí)交流PPT,定義： （Community acquired pneumonia，CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上

23、的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎，是威脅人群健康的常見感染性疾病之一。 CAP是臨床常見疾病之一。美國(guó)每年約有CAP患者300萬(wàn)560萬(wàn)例，超過100萬(wàn)人次住院，平均病死率8.8%15.8%，直接醫(yī)療花費(fèi)在84億97億美元，而重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的重癥CAP患者死亡率高達(dá)50%，居所有疾病死因的第6位。,社區(qū)獲得性肺炎,35,學(xué)習(xí)交流PPT,（一）符合住院治療標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施病情嚴(yán)重程度評(píng)估。 （二）氧合評(píng)估。 （三）病原學(xué)診斷。 （四）入院4小時(shí)內(nèi)接受抗菌藥物治療； （五）起始抗菌藥物選擇。 （六）初始治療后評(píng)價(jià)與處理。 （七）抗菌藥物療程（用藥天數(shù)

24、）。 （八）為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康輔導(dǎo)。 （九）符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院。 （十）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。,社區(qū)獲得性肺炎（住院、成人）,設(shè)置理由,設(shè)置理由,病原學(xué),36,學(xué)習(xí)交流PPT,空氣吸入 血流播散 臨近感染部位蔓延 定植菌誤吸,病原體引起肺炎的途徑,37,學(xué)習(xí)交流PPT,病原學(xué)分類,細(xì)菌性肺炎,病毒性肺炎,非典型肺炎,真菌性肺炎,肺炎鏈球菌 金黃色葡萄球菌 甲型溶血性鏈球菌 肺炎克雷伯菌 流感嗜血桿菌 銅綠假單胞菌,肺炎支原體 肺炎衣原體 嗜肺軍團(tuán)菌,冠狀病毒 腺病毒 呼吸道合胞病毒 流感病毒 麻疹病毒 巨細(xì)胞病毒 單純皰疹病毒,念珠菌 曲霉 毛霉 隱球菌 肺孢子菌 奴卡菌,38

25、,學(xué)習(xí)交流PPT,人是靠氧氣生存的，氧氣從肺部吸入后氧就經(jīng)毛細(xì)血管進(jìn)入到血液中，由血液傳送給身 體各部位器官或細(xì)胞使用。血液中含氧量越高，人的新陳代謝就越好. 當(dāng)然血氧含量高并不是一個(gè)好的現(xiàn)象，人體內(nèi)的血氧都是有一定的飽和度，過低會(huì)造 成機(jī)體供氧不足，過高會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)細(xì)胞老化。 O2和CO2都以兩種形式存在于血液：物理溶解的和化學(xué)結(jié)合。 氣體與血紅蛋白以配合物形式存在，如果氧氣濃度大，血紅蛋白就與氧氣 配合，如果二氧化碳濃度大，血紅蛋白就與二氧化碳配合，在體內(nèi)動(dòng)脈血液中， 氧氣濃度大，在體內(nèi)靜脈血液中，二氧化碳濃度大。,血氧,39,學(xué)習(xí)交流PPT,使用抗菌藥應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，要根據(jù)抗生素的抗菌譜

26、、疾病的 臨床診斷及細(xì)菌學(xué)檢查等條件選擇用藥。 能用窄譜的就不用廣譜的， 能用低級(jí)的就不用高級(jí)的， 用一種能解決問題的就不用兩種， 輕度或中度感染一般不聯(lián)合使用抗生素。 可用可不用的盡量不用 （如一般病毒感染或原因不明的發(fā)熱）。 除考慮抗菌藥的抗菌作用外，還應(yīng)根據(jù)病人的自身情況，如病情、體 質(zhì)、肝腎功能等，來(lái)確定適宜的使用方法，劑量要適當(dāng)，療程要足夠。,合理使用抗菌藥物,40,學(xué)習(xí)交流PPT,合理使用抗菌藥物,（一）“非限制使用”藥物（即首選藥物、一線用藥）：療效好，副作用小，細(xì)菌耐藥性小，價(jià)格低廉的抗菌藥物，臨床各級(jí)醫(yī)師可根據(jù)需要選用。 （二）“限制使用”藥物（即次選藥物、二線用藥）：療效好

27、但價(jià)格昂貴或毒副作用和細(xì)菌耐藥性都具有一定局限性的藥物，使用需說(shuō)明理由，并經(jīng)主治及以上醫(yī)師同意并簽字方可使用。 （三）“特殊使用藥物”（即三線用藥）：療效好 ，價(jià)格昂貴，針對(duì)特殊耐藥菌或新上市抗菌藥其 療效或安全性等臨床資料尚少，或臨床需要倍加 保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥性的藥物，使用應(yīng)有 嚴(yán)格的指征或確鑿依據(jù)，需經(jīng)有關(guān)專家會(huì)診或本 科主任同意，其處方須由副主任、主任醫(yī)師簽名 方可使用。 （四）醫(yī)院“抗菌藥物分級(jí)管理目錄”由醫(yī)院藥事 管理委員會(huì)根據(jù)指導(dǎo)原則和衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)的規(guī)定制定 ，該項(xiàng)涵蓋全部抗菌藥物，新藥引進(jìn)時(shí)應(yīng)同時(shí)明 確其分級(jí)管理級(jí)別。,抗菌藥物臨床應(yīng)用的分級(jí)管理制度,41,學(xué)習(xí)交流PPT,(

28、一)住院時(shí)病情嚴(yán)重程度評(píng)估。 (二)氧合評(píng)估。 (三)病原學(xué)檢測(cè)。 (四)抗菌藥物使用時(shí)機(jī)。 (五)起始抗菌藥物選擇符合規(guī)范。 (六)住院72小時(shí)病情嚴(yán)重程度再評(píng)估。 (七)抗菌藥物療程（天數(shù)）。 (八)符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院。 (九)療效、住院天數(shù)、住院費(fèi)用,社區(qū)獲得性肺炎-住院 兒童,42,學(xué)習(xí)交流PPT,肺炎質(zhì)量控制評(píng)價(jià)流程,1. 咳嗽、咳痰 2. 發(fā)熱 3. 肺實(shí)變體征和濕性啰音 4. 伴或者不伴核轉(zhuǎn)移 四項(xiàng)中的任何一項(xiàng),胸部X線示片狀，斑片狀浸潤(rùn)陰影，伴或不伴胸腔積液,到達(dá) 醫(yī)院,除外肺結(jié)核，肺 部腫瘤，非感染 性肺間質(zhì)性疾 病，肺水腫，肺 栓塞等,診斷CAP,符合ICU診斷標(biāo)準(zhǔn),既往

29、體檢無(wú)心肺等基礎(chǔ)疾病,年齡65歲 有心肺基礎(chǔ)疾病 符合住院條件,住ICU,盡快截取病原體檢查、血清檢查、尿抗原檢查,盡早開始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療 (重錘猛擊),住院 治療 非ICU,門診 治療,病原學(xué)檢查 (血、痰、胸水等),經(jīng)驗(yàn)性抗 感染治療,醫(yī)院外罹患潛伏期內(nèi)發(fā)病48h,開始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療,有效,根據(jù)病院學(xué)調(diào)整抗病原治療,無(wú)效,無(wú)效,43,學(xué)習(xí)交流PPT,腦梗死又稱缺血性卒中，中醫(yī)稱之為卒中或中風(fēng)。本病系由各種原 因所致的局部腦組織區(qū)域血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血缺氧性病變壞 死，進(jìn)而產(chǎn)生臨床上對(duì)應(yīng)的神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)。腦梗死依據(jù)發(fā)病機(jī)制的 不同分為腦血栓形成、腦栓塞和腔隙性腦梗死等主要類型。

30、其中腦血栓 形成是腦梗死最常見的類型，約占全部腦梗死的60%，因而通常所說(shuō)的 腦梗死實(shí)際上指的是腦血栓形成。,腦梗死,44,學(xué)習(xí)交流PPT,（一）接診流程。 （二）靜脈應(yīng)用組織纖溶酶原激活劑（t-PA）/或尿激酶應(yīng)用的評(píng)估 （三）到院48小時(shí)內(nèi)抗血小板治療。 （四）吞咽困難評(píng)價(jià)。 （五）血脂評(píng)價(jià)與管理。 （六）住院1周內(nèi)接受血管功能評(píng)價(jià)。 （七）預(yù)防深靜脈血栓。 （八）康復(fù)評(píng)價(jià)與實(shí)施。 （九）為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育。 （十）出院時(shí)使用阿司匹林/或氯吡咯雷。 （十一）出院時(shí)伴有房顫的腦梗死患者口服抗凝劑（華法林）的治療。 （十二）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。 （十三）患者對(duì)服務(wù)滿意度評(píng)

31、價(jià)結(jié)果 。,腦梗死,深靜脈血栓,45,學(xué)習(xí)交流PPT,深靜脈血栓是指血液非正常地在深靜脈內(nèi)凝結(jié)，屬于下肢靜脈回流障礙性疾病。致病因素有血流緩慢、靜脈壁損傷和高凝狀態(tài)三大因素。血栓形成后，除少數(shù)能自行消融或局限于發(fā)生部位外，大部分會(huì)擴(kuò)散至整個(gè)肢體的深靜脈主干，若不能及時(shí)診斷和處理，多數(shù)會(huì)演變?yōu)檠ㄐ纬珊筮z癥，長(zhǎng)時(shí)間影響患者的生活質(zhì)量；還有一些病人可能并發(fā)肺栓塞，造成極為嚴(yán)重的后果。,深靜脈血栓,46,學(xué)習(xí)交流PPT,腦梗死質(zhì)量控制評(píng)價(jià)流程,47,學(xué)習(xí)交流PPT,（一）實(shí)施手術(shù)前的評(píng)估與術(shù)前準(zhǔn)備。 （二）預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī)。 （三）預(yù)防手術(shù)后深靜脈血栓形成。 （四）手術(shù)輸血量小于400m

32、l（單側(cè)）。 （五）術(shù)后康復(fù)治療。 （六）內(nèi)科原有疾病治療。 （七）手術(shù)后并發(fā)癥治療。 （八）為患者提供髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的健康教育。 （九）切口/甲愈合。 （十）住院21天內(nèi)出院。 （十一）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。 （十二）患者對(duì)服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果 。,髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù),48,學(xué)習(xí)交流PPT,人工髖關(guān)節(jié)置換是指用生 物相容性和機(jī)械性能良好的金 屬材料制成的一種類似人體骨 關(guān)節(jié)的假體，利用手術(shù)方法將 人工關(guān)節(jié)置換被疾病或損傷所 破壞的關(guān)節(jié)面，其目的是切除 病灶，清除疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)的 活動(dòng)與原有的功能。人工關(guān)節(jié) 置換具有關(guān)節(jié)活動(dòng)較好，可早 期下地活動(dòng)，減少老年病人長(zhǎng) 期臥床的并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)

33、。,髖關(guān)節(jié)置換術(shù),49,學(xué)習(xí)交流PPT,人工膝關(guān)節(jié)置換是指用生物相容性 和機(jī)械性能良好的金屬材料制成的一種 類似人體骨關(guān)節(jié)的假體,利用手術(shù)方法 將人工關(guān)節(jié)置換被疾病或損傷所破壞的 關(guān)節(jié)面,其目的是切除病灶,清除疼痛, 恢復(fù)關(guān)節(jié)的活動(dòng)與原有的功能。,膝關(guān)節(jié)置換術(shù),50,學(xué)習(xí)交流PPT,髖與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)流程,51,學(xué)習(xí)交流PPT,（一）實(shí)施手術(shù)前的評(píng)估與術(shù)前準(zhǔn)備。 （二）手術(shù)適應(yīng)癥與急癥手術(shù)指征。 （三）使用乳房?jī)?nèi)動(dòng)脈。 設(shè)置理由 （四）預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī)。 （五）術(shù)后活動(dòng)性出血或血腫的再手術(shù)。 （六）手術(shù)后并發(fā)癥治療。 （七）為患者提供冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的健康教育。 （八）切口

34、/甲愈合。 （九）住院21天內(nèi)出院。 （十）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。 （十一）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù),冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù),52,學(xué)習(xí)交流PPT,內(nèi)乳動(dòng)脈作為血管橋的優(yōu)點(diǎn)有： 帶蒂的內(nèi)乳動(dòng)脈能根據(jù)生理需要調(diào)節(jié)血流量； 有擴(kuò)張血管和抗血小板聚積作用； 內(nèi)乳動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化機(jī)會(huì)少，因而遠(yuǎn)期通暢率高。,冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù),53,學(xué)習(xí)交流PPT,冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)質(zhì)控評(píng)價(jià)流程,54,學(xué)習(xí)交流PPT,手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備與手術(shù)切口愈合,術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物選用,抗菌藥物在手術(shù)前一小時(shí)內(nèi)使用,超過三小時(shí)或失血量大于1500ml，給予第二劑,擇期術(shù)后24、48、72時(shí)內(nèi)?？咕幬锸褂玫臅r(shí)間,圍手

35、術(shù)期預(yù)防感染,設(shè)置理由,設(shè)置理由,設(shè)置理由,設(shè)置理由,設(shè)置理由,55,學(xué)習(xí)交流PPT,按照衛(wèi)生部抗菌藥 物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、 普通外科類（清潔） 切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用抗 菌藥物管理實(shí)施細(xì)則和 剖宮產(chǎn)手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防 用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì) 則的要求， 首選使用 “一、二代頭孢菌素”作為 預(yù)防性用藥。若使用其他 類抗菌藥物，在病歷中必 須有充分說(shuō) 明理由與指征 的記錄。 “一二帶頭孢菌素”比 其他預(yù)防用藥藥性較輕， 適用于輕中度感染、革蘭 陰性和陽(yáng)性細(xì)菌敏感的各 種感染 。,術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物選用,56,學(xué)習(xí)交流PPT,按照衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的要求，預(yù)防性抗菌藥物在 手術(shù)前1小時(shí)內(nèi)開始使

36、用，即是指抗菌藥物進(jìn)入手術(shù)患者體內(nèi)的時(shí)間至手術(shù) 切皮時(shí)間。若將萬(wàn)古霉素或喹諾酮類藥物用于預(yù)防，則為手術(shù)前2小時(shí)。,抗菌藥物在手術(shù)前一小時(shí)內(nèi)使用,57,學(xué)習(xí)交流PPT,按照衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的要求，手術(shù)時(shí)間超過3小 時(shí)，或雙側(cè)關(guān)節(jié)同時(shí)手術(shù)，或術(shù)中出血量超過1500毫升者，術(shù)中應(yīng)追加1劑 ，以維持血藥濃度。,超過三小時(shí)或失血量大于1500ml，給予第二劑,58,學(xué)習(xí)交流PPT,按照衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的要求，外科患者在手術(shù)結(jié) 束后24小時(shí)，停止預(yù)防性抗菌藥物使用；心臟外科、腦外科、骨關(guān)節(jié)置換等 深部大型手術(shù)在手術(shù)結(jié)束后 4872 小時(shí)，停止預(yù)防性抗菌藥物使用；未按 要求停止使

37、用，用藥時(shí)間超過規(guī)定者應(yīng)在病程記錄中說(shuō)明理由。,擇期術(shù)后 24、48、72 小時(shí)內(nèi)?？咕幬锸褂玫臅r(shí)間,59,學(xué)習(xí)交流PPT,選擇適宜的手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備，是預(yù)防術(shù)后感染的重要措施之一，根據(jù)手術(shù)的種類 選 擇適宜的手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備方式甚為重要，但應(yīng)避免對(duì)皮膚造成損害，而增加發(fā)生 感染的機(jī)會(huì)。 1999年，美國(guó)疾病控制和預(yù)防中心（）發(fā)布的預(yù)防手術(shù)切口感染準(zhǔn)則 指出: 如果不涉及手術(shù)區(qū)，毛發(fā)可以不去除。如果要去除毛發(fā)，去除的時(shí)間距離手術(shù) 時(shí)間越近越好，最好使用剪毛的去毛方式。 目前在臨床上，常用的方法有：傳統(tǒng)的剃刀手工刮毛；電動(dòng)剃刀剪毛；僅 做皮膚清潔；脫毛劑；清潔+刮毛+無(wú)菌巾包裹；不做手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備

38、；其他 方式。,手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備與手術(shù)切口愈合,60,學(xué)習(xí)交流PPT,適用手術(shù)與操作 1.單側(cè)甲狀腺葉切除術(shù) 2.膝半月板切除術(shù) 3.經(jīng)腹子宮次全切除術(shù) 4.剖宮產(chǎn)術(shù) 5.腹股溝疝單側(cè)/雙側(cè)修補(bǔ)術(shù) 6.闌尾切除術(shù) 7.腹腔鏡下膽囊切除術(shù) 8.閉合性心臟瓣膜切開術(shù) 9.動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù) 10. 足和踝關(guān)節(jié)固定術(shù)和關(guān)節(jié)制動(dòng)術(shù) 11. 其他顱骨切開術(shù) 12. 椎間盤切除術(shù)或破壞術(shù),圍手術(shù)期預(yù)防感染,61,學(xué)習(xí)交流PPT,單病種質(zhì)量管理實(shí)施的理念,62,學(xué)習(xí)交流PPT,單病種質(zhì)量管理實(shí)施的理念,提高醫(yī)療質(zhì)量不是空話，很多管理者認(rèn)為要有設(shè)備、有專家，這個(gè)當(dāng)然沒錯(cuò)，但更重要的是規(guī)范的服務(wù)環(huán)節(jié)、完善的管理系統(tǒng)。

39、醫(yī)院的管理理念要從過去重視生產(chǎn)力，向重視生產(chǎn)環(huán)節(jié)過渡。 起初以6個(gè)指標(biāo)通過試點(diǎn)將醫(yī)院管理從階段性活動(dòng)逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化、法制化的常態(tài)管理軌道，不斷提高我國(guó)醫(yī)院管理和醫(yī)療服務(wù)水平。目前6個(gè)單病種的質(zhì)量控制指標(biāo)是最低要求，凡是收治此類患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都必須達(dá)到。 病種過程質(zhì)量管理是扭轉(zhuǎn)管理理念的巨大進(jìn)步。過去醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)調(diào)致殘率、致死率、平均住院日、治愈好轉(zhuǎn)率等指標(biāo)。這些指標(biāo)主觀性強(qiáng)，而且是事后管理，等發(fā)現(xiàn)問題時(shí)病人已經(jīng)出院了。單病種管理模式的進(jìn)步體現(xiàn)在過程管理上，類似于汽車生產(chǎn)車間的流水線，每個(gè)環(huán)節(jié)都設(shè)有關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)，而不是出廠后再判斷是否合格。 單病種質(zhì)量控制是檢驗(yàn)“規(guī)范醫(yī)療”的試金石：能夠直接檢驗(yàn)“規(guī)范醫(yī)療”的效果；容易發(fā)現(xiàn)問題，便于改進(jìn)；充分體現(xiàn)了醫(yī)療質(zhì)量和管理水平，且具有可比性，便于提高改進(jìn)。以心肌梗死和心力衰竭為例，兩個(gè)病種的特點(diǎn)是能夠作為全國(guó)統(tǒng)一的單病種，急重危、可救治且措施多，規(guī)范應(yīng)用能顯療效；同時(shí)病情變化快，能充分反映救治水平和醫(yī)療質(zhì)量。如果實(shí)施得好，能夠迅速提高全國(guó)的救治水平，使患者受益。,63,學(xué)習(xí)交流PPT,單病種質(zhì)量管理實(shí)施的理念,中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)公布的調(diào)查結(jié)果表明，臨床上一些最基本、最常用