1、1,利尿藥和脫水藥,2,利尿藥(diuretics) 直接作用于腎臟，促進電解質(zhì)及水排出的藥物。 臨床上用于治療各種原因引起的水腫，也可用于非水腫性疾?。ǜ哐獕?、CHF、腎結(jié)石、高血鈣癥等）。,3,一、利尿藥作用的生理學基礎(chǔ)及藥物分類 尿液的生成是通過腎小球濾過、腎小管和集合管的重吸收及分泌而實現(xiàn)的。,4,(一)腎小球濾過 血液流經(jīng)腎小球，除蛋白質(zhì)和血細胞外，其他成份均可濾過而形成原尿。約99%的原尿在腎小管被再吸收。 增加腎血流量及腎小球濾過率可利尿，但作用極弱（球-管平衡）,5,(二)腎小管,近曲小管 髓袢降支細段 髓袢升支粗段髓質(zhì)和皮質(zhì)部 遠曲小管 集合管,6,呋塞米,只吸收水,對水不通

2、透 尿液稀釋,尿液濃縮,7,近端：Na+-H+交換子， 需上皮細胞內(nèi)碳酸酐酶催化。以NaHCO3形式； 遠端： Cl-堿交換子，以NaCl形式,1.近曲小管 再吸收65%70% Na+,8,2. 髓袢降支細段,只吸收水。髓質(zhì)高滲，水被滲透壓驅(qū)動而重吸收。 一般認為，水的被動轉(zhuǎn)運主要是通過水通道（water channel）或稱水孔蛋白（aquaporin, AQP）介導。,9,吸收原尿中30%35%的Na+，而無水的再吸收。為高效利尿藥作用部位 K+-Na+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運系統(tǒng) Na +-K+-ATP酶,3. 髓袢升枝粗段髓質(zhì) 和皮質(zhì)部,Mg2+, Ca2+,10,稀釋功能：原尿流經(jīng)髓袢升枝

3、時，隨著NaCl的再吸收(對水不通透)，小管液由腎乳頭部流向腎皮質(zhì)時，逐漸由高滲變?yōu)榈蜐B，進而形成幾無溶質(zhì)的凈水。 腎髓質(zhì)高滲：NaCl被再吸收到髓質(zhì)間質(zhì)后，在尿素的共同參與下，髓袢所在的髓質(zhì)組織間液的滲透壓逐步提高，最后形成呈滲透壓梯度的髓質(zhì)高滲區(qū)。,11,4. 遠曲小管,10%的NaCl在遠曲小管通過Na+-Cl-共轉(zhuǎn)運子被重吸收，相對不透水， 導致小管液進一步稀釋。噻嗪類利尿藥可阻斷Na+-Cl-共轉(zhuǎn)運子。 Ca2+通過頂側(cè)膜上的Ca2+ 通道和基側(cè)膜上的Na+- Ca2+交換子被重吸收。甲狀旁腺激素可以調(diào)節(jié)這一過程。,12,K+- Na+ 交換 醛固酮保鈉排鉀 濃縮功能：尿液流經(jīng)集合管

4、時，由于管腔內(nèi)液體與髓質(zhì)高滲區(qū)間存在著滲透壓差，并經(jīng)抗利尿激素（ADH）的影響，大量的水被再吸收。,5. 集合管 吸收原尿Na+約2%5%,13,常用利尿藥作用部位 高效利尿藥：作用于髓袢升支粗段髓質(zhì)和皮質(zhì)部，利尿作用強大。呋塞米、依地尼酸、布美他尼等。 中效利尿藥：作用于遠曲小管近端，利尿效能中等?？纱龠M集合管K+-Na+ 交換，為排鉀利尿藥。噻嗪類（氫氯噻嗪）、氯酞酮等 低效利尿藥：作用于遠曲小管遠端和集合管，利尿作用弱。抑制集合管K+- Na+ 交換，為留鉀利尿藥。螺內(nèi)酯、苯蝶啶、阿米洛利、乙酰 唑胺等,14,呋塞米,呋塞米,15,藥理作用 1.利尿作用：強大。抑制腎小管髓袢升枝粗段K+

5、-Na+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運系統(tǒng)，抑制NaCl重吸收，降低腎臟稀釋功能；降低髓質(zhì)滲透壓，抑制濃縮功能。 同時抑制Ca2+ 、Mg2+ 、K+再吸收。 2. 擴血管：擴張小動脈，降低腎血管阻力，增加腎血流量。與促進前列腺素合成有關(guān)，對急性腎功能衰竭有利。,高效利尿藥（袢利尿藥） 呋塞米（furosemide，速尿）,16,1. 急性肺水腫和腦水腫：iv 擴血管 利尿 血液濃縮，血漿滲透壓增高 2. 其他嚴重水腫：心、肝、腎性水腫。 3.急慢性腎功能衰竭 擴血管增加腎血流量 利尿沖洗腎小管 4. 高鈣血癥：抑制Ca2+重吸收，降低血鈣 5.加速毒物排出：配合輸液 如巴比妥類,臨床應(yīng)用,17,1.水與

6、電解質(zhì)紊亂： 低血容量 低血鉀：惡心、嘔吐、腹脹、肌無力及心律失常等，嚴重時可引起心肌、骨骼肌及腎小管的器質(zhì)性損害及肝昏迷，故應(yīng)注意及時補充鉀鹽，加服留鉀利尿藥可避免或減少低血鉀的發(fā)生。 低血鈉 低血鎂 低氯堿血癥,不良反應(yīng),18,2. 胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、上腹部不適，大劑量時尚可出現(xiàn)胃腸出血。 3. 耳毒性：眩暈、耳鳴、聽力減退或暫時性耳聾，腎衰者易發(fā)生。 原因：耳蝸管基底膜毛細胞受損傷，內(nèi)淋巴電解質(zhì)成分改變，如Na+、Cl-濃度的升高。,19,藥物相互作用 氨基糖苷類抗生素及第一、二代頭孢菌素等可增強其耳毒性，應(yīng)避免合用。 非甾體抗炎藥如吲哚美辛可減弱其排Na+作用，尤其在血容量降低時

7、。 華法林可與其競爭血漿蛋白結(jié)合，增加其毒性。,20,(二) 中效能利尿藥 噻嗪類利尿藥 基本結(jié)構(gòu)相似。利尿作用從弱到強的順序依次為： 氯噻嗪(chlorothiazide) 氫氯噻嗪(hydrochlorothiazide) 氫氟噻嗪(hydroflumethiazide) 芐氟噻嗪(bendroflumethiazide) 環(huán)戊噻嗪(cyclopenthiazide) 氯酞酮(chlortalidon)無噻嗪環(huán)結(jié)構(gòu)，但其藥理作用相似,21,1. 利尿作用：中等強度 機制：作用于遠曲小管近端Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運系統(tǒng)，減少NaCl的重吸收。降低腎臟稀釋功能，但不影響濃縮功能。同時K+、Mg2

8、+排泄增加。,藥理作用,22,2. 降壓作用： 排鈉利尿，減少血容量。 3. 抗利尿作用： 排出Na+、Cl- 血漿滲透壓口渴減輕 飲水減少,23,臨床應(yīng)用 1. 水腫：輕中度心源性水腫療效較好。 2. 高血壓：多與其他藥合用，降低后者的用藥劑量，減少副作用。 3. 尿崩癥：腎性尿崩癥及加壓素無效的垂體性尿崩癥,24,1. 電解質(zhì)紊亂：低血鉀、低血鎂、低氯堿血癥等。 2. 高尿酸血癥及血尿素氮增高：與尿酸競爭同一分泌機制，使尿酸排出減少。 3. 升高血糖、血脂：抑制胰島素的釋放和組織對葡萄糖的利用，糖尿病者慎用。增加血清膽固醇、低密度脂蛋白 4. 其他 偶有過敏反應(yīng)。,不良反應(yīng),25,(三)低

9、效利尿藥 保鉀利尿藥 螺內(nèi)酯(spironolactone)-安體舒通 氨苯蝶啶(triamterene) 阿米洛利(amiloride),26,螺內(nèi)酯(spironolactone) 作用與用途 利尿作用弱，起效慢而持久。 機制：作用于遠曲小管，競爭性拮抗醛固酮作用，抑制Na+-K+交換，表現(xiàn)出排Na+留K+作用。僅當體內(nèi)有醛固酮存在時才發(fā)揮作用。屬留鉀利尿藥。 用于伴醛固酮升高的水腫，如肝硬化、心衰等引起的水腫。與排鉀利尿藥合用可預防低血鉀。,27,氨苯喋啶和阿米洛利 作用與用途 利尿作用持久。 機制：作用于末段遠曲小管和集合管，阻滯Na+通道，減少Na+的再吸收和K+的分泌（兩者相偶聯(lián)）

10、，表現(xiàn)出排Na+保K+作用。屬留鉀利尿藥。 與排鉀利尿藥合用，治療頑固性水腫。,28,抑制碳酸酐酶尿中HCO3-，K+和水的排出增多 利尿作用較弱，現(xiàn)很少作為利尿藥使用。 應(yīng)用：1.治療青光眼：減少房水生成2.急性高山病：減輕腦水腫3.堿化尿液：增加尿液中HCO3-而堿化尿液4.糾正代謝性堿中毒 ：用于心衰病人過多使用利尿藥造成的代謝性堿中毒,乙酰唑胺(diamox),29,第二節(jié) 脫水藥 又稱滲透性利尿藥（osmotic diuretics）， 是指能提高血漿滲透壓，使組織脫水的藥物。 包括：甘露醇 山梨醇 高滲葡萄糖等,30,特點： 易經(jīng)腎小球濾過； 不易被腎小管再吸收； 在體內(nèi)不被代謝； 不易從血管透入組織液中。 大量靜脈給藥時，可升高血漿滲透壓及腎小管腔液的滲透壓而產(chǎn)生脫水和利尿作用。,31,甘露醇（mannitol） 臨床用20%的高滲溶液 藥理作用 1脫水作用： iv.d血漿滲透壓組織間液向血漿轉(zhuǎn)移 組織脫水 2利尿作用： 1）組織脫水血容量GFR 尿量 2）GFR小管液滲透壓 NaCl重吸收髓質(zhì)高滲水重吸收尿量（滲透性利尿藥）,32,臨床應(yīng)用 1腦水腫及青光眼 降低顱內(nèi)壓、治療腦水腫：首選藥 降低青光眼患者的房水量及眼內(nèi)壓，短期用于急性青光眼，或術(shù)前使用以降低眼