1、新指南下利尿劑的地位,CN.IRB.15.01.17,1,主要內(nèi)容,2020/7/25,1,新指南對(duì)利尿劑的推薦 新指南中利尿劑降壓的優(yōu)勢(shì)人群,2,2010年中國(guó)高血壓防治指南：對(duì)利尿劑等4類(lèi)降壓藥物同等地位推薦,注：A: ACEI 或 ARB； B:受體阻滯劑； C:CCB D: 噻嗪類(lèi)利尿劑； ：受體阻滯劑； F：低劑量固定復(fù)方制劑,單藥治療,聯(lián)合治療,血壓160/100 mm Hg或低?；颊?血壓 160/100mmHg或高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高危患者,C,第二步,第三步,A,D,B,C+A,A+D,C+D,C+B,F,F,C+A,A+D,C+B,C+D,C+D+A,C+A+B

2、,A+D+,可再加其他降壓藥，如可樂(lè)定等,C+D+A,C+A+B,A+D+,第一步,選擇單藥或聯(lián)合降壓治療流程圖,1. 中國(guó)高血壓防治指南2010 中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）2011; 5(3):42-93,確診高血壓,3,近年來(lái)我國(guó)利尿劑使用率愈趨下降,n=300，回顧性調(diào)查某三級(jí)甲等醫(yī)院2003年與2007年原發(fā)性高血壓住院病例高血壓藥物治療情況,利尿劑,24.3,10.3,受體阻滯劑,16.7,29.0,RAAS抑制劑,57.0,64.0,鈣拮抗劑,48,49,某三甲醫(yī)院不同降壓藥使用率,%,58%,2003年2007年,3. 福建用藥雜志.2009;31(6):136-139,4,利尿

3、劑應(yīng)用下降的可能原因,RAAS抑制劑和鈣拮抗劑使用比例的上升 醫(yī)生對(duì)利尿劑不良反應(yīng)的過(guò)度擔(dān)憂(yōu)（如對(duì)電解質(zhì)和糖代謝的影響）是引起利尿劑應(yīng)用較低的重要原因之一,5. 中華高血壓雜志。2011;19(3):214-222,郭藝芳，由美國(guó)高血壓新指南解析ARB/HCTZ固定復(fù)方制劑在降壓治療中的地位 N Engl J Med 2009;361:2153-64.,5,2011年中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定利尿劑治療高血壓的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí),該專(zhuān)家共識(shí)制定的背景和目的： 我國(guó)高血壓人群日益增長(zhǎng)，治療率和控制率還很低，這種狀況令人關(guān)注； 旨在闡明對(duì)利尿劑治療高血壓的正確認(rèn)識(shí)以及如何合理的使用,5. 中華高血壓雜志。2011;

4、19(3):214-222,6,主要內(nèi)容,2020/7/25,12,新指南對(duì)利尿劑的推薦 新指南中利尿劑降壓的優(yōu)勢(shì)人群,2,7,美國(guó)三大指南對(duì)利尿劑的推薦,6. AHA/ACC/CDC Science Advisory, An Effective Approach to High Blood Pressure Control,7. Weber, et al. ASH/ISH Hypertension Guidelines. The Journal of Clinical Hypertension.,JAMA. 2014;311(5):507-520.,8,2013AHA/ACC/CDC噻嗪類(lèi)利

5、尿劑適合多數(shù)高血壓患者的初始和維持治療,6. AHA/ACC/CDC Science Advisory, An Effective Approach to High Blood Pressure Control,內(nèi)容引用自胡大一教授關(guān)于 2013AHA/ACC/CDC高血壓管理科學(xué)建議的專(zhuān)家解讀 “如何看待利尿劑在降壓治療中的地位”,此科學(xué)建議完全依據(jù)來(lái)自隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)(RCT)的證據(jù)。旨在對(duì)比利尿劑、鈣拮抗劑(CCB)、血管緊張素酶抑制劑(ACEI)對(duì)預(yù)后終點(diǎn)影響的隨機(jī)、雙盲、多中心實(shí)驗(yàn)ALLHAT研究結(jié)果表明，低成本的噻嗪類(lèi)利尿劑與CCB、ACEI在降低卒中等心血管事件發(fā)生率方面沒(méi)有顯著差異

6、，且利尿劑所致的血糖異常風(fēng)險(xiǎn)較低。該項(xiàng)研究奠定了利尿劑在美國(guó)作為首選推薦的基礎(chǔ)； 黑人占美國(guó)高血壓患者中占有很大比例，而利尿劑是此類(lèi)患者的首選降壓藥物； 從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)考慮，噻嗪類(lèi)利尿劑在成本效益比上極具優(yōu)勢(shì)，能夠提高患者依從性，實(shí)現(xiàn)廣覆蓋。,9,2014JNC8非黑人患者噻嗪類(lèi)利尿劑等均可作為起始降壓治療（包含年齡60歲）,對(duì)于年齡55歲高血壓患者，初始使用利尿劑降低患者總死亡率的獲益與其他降壓藥相似（ACEI 、CCB、阻滯劑） （證據(jù)等級(jí)：中等） 該結(jié)論的支持證據(jù)來(lái)源于6大研究（ALLHAT, 2002; ALLHAT 2003; Brown, 2000; Malacco, 2003; R

7、osei 1997; Borhani,1996; Wing, 2003）,13. Supplement to 2014 JNC8,10,2014JNC8噻嗪類(lèi)利尿劑等均可用于合并糖尿病高血壓患者的初始治療,對(duì)于合并糖尿病的高血壓患者，噻嗪類(lèi)利尿劑與ACEI、CCB相比，具有同樣的治療作用。（結(jié)論來(lái)源于ALLHAT和INSIGHT研究中糖尿病亞組）,13. Supplement to 2014 JNC8,11,2014更新的亞洲高血壓指南對(duì)利尿劑的推薦（和美國(guó)三大指南相似）,9. JSH 2014. Hypertens Res 2014; 37: 253392,11. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志 2014

8、. 34(7)：689-701,10. 2014 中國(guó)高血壓基層管理指南（征求意見(jiàn)稿）,12,主要內(nèi)容,12,新指南對(duì)利尿劑的推薦 新指南中利尿劑降壓的優(yōu)勢(shì)人群,2,13,新指南中利尿劑降壓的優(yōu)勢(shì)人群,12. 難治性高血壓診斷治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)。中華高血壓雜志2013; 21(4): 321326,13. Supplement to 2014 JNC8,1 1. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志 2014. 34(7)：689-701,14,2014ASH/ISH： 60歲的老年高血壓患者首選噻嗪類(lèi)利尿劑和CCB,7. Weber, et al. ASH/ISH Hypertension Guidelines.

9、 The Journal of Clinical Hypertension.,66%,1/3,起始服用受體阻滯劑人群 單藥達(dá)標(biāo)率,起始服用利尿劑降壓亞組 單藥達(dá)標(biāo)率,達(dá)標(biāo),n=4595,n=2040,未達(dá)標(biāo),系統(tǒng)回顧，入選10項(xiàng)臨床研究，n=16164，60歲老年高血壓患者,JAMA. 1998;279:1903-1907,老年高血壓患者起始使用利尿劑達(dá)標(biāo)率高,15,利尿劑降壓的優(yōu)勢(shì)人群：難治性高血壓,2013中國(guó)難治性高血壓診斷治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)： 難治性高血壓的基本藥物治療應(yīng)以 RASI(ARB或ACEI) + 鈣拮抗劑 + 噻嗪類(lèi)利尿劑 三聯(lián)治療方案為主,2008 AHA難治性高血壓評(píng)估和

10、治療聲明指出： 難治性高血壓患者液體容量負(fù)荷高，利尿劑尤其是長(zhǎng)效利尿劑對(duì)血壓控制至關(guān)重要 未應(yīng)用利尿劑或利尿劑劑量不足是難治性高血壓的原因之一,12. 難治性高血壓診斷治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)。中華高血壓雜志2013; 21(4): 321326,14. Hypertension. 2008;51:1403-1419,16,利尿劑降壓的優(yōu)勢(shì)人群：高血壓合并心衰（JNC8 supplement）,13. Supplement to 2014 JNC8,改善心衰終點(diǎn)方面，起始使用噻嗪類(lèi)利尿劑比ACEI/CCB更有效；而ACEI比CCB效果更好,17,主要內(nèi)容,3,新指南對(duì)利尿劑的推薦 新指南中利尿劑降壓的

11、優(yōu)勢(shì)人群,18,噻嗪類(lèi)利尿劑的降壓機(jī)制,15. N Engl J Med 2009;361:2153-64,初期降壓機(jī)制,長(zhǎng)期降壓機(jī)制,噻嗪類(lèi)利尿劑使血容量減少,腎灌注減少,腎素血管緊張素和醛固酮 分泌物增多,體液和腎小管液能通過(guò)調(diào)節(jié)機(jī)制快速恢復(fù)穩(wěn)定,部分抵消了噻嗪類(lèi)藥的降壓作用,通過(guò)利尿使血漿和細(xì)胞外液容量減少,排鈉而降低血管平滑肌內(nèi)Na的濃度,Na-Ca2交換機(jī)制,胞內(nèi)Ca2減少,降低血管平滑肌對(duì)血管收縮物質(zhì)的反應(yīng)性,增強(qiáng)對(duì)舒張血管物質(zhì)的敏感性,主要與降低外周血管阻力有關(guān),19,噻嗪類(lèi)利尿劑至今已經(jīng)走過(guò)50余年的循證歷程其中若干臨床研究具有里程碑意義,16. JAMA. 1967 Dec

12、11;202(11):1028-34. 17. JAMA. 1970;17;213(7):1143-52 18. JAMA. 1979;242(23):2562-71.,美國(guó)退伍軍人 管理局協(xié)作研究-II,*絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低 p 0.01,1979,以利尿劑為基礎(chǔ)的階梯治療 vs. 標(biāo)準(zhǔn)治療,1970,總死亡,高血壓檢測(cè)與 隨訪計(jì)劃(HDFP),主要心血管事件,利尿劑為基礎(chǔ)的積極降壓治療 vs 安慰劑,主要心血 管事件,利尿劑為基礎(chǔ)的積極降壓治療 vs 安慰劑,美國(guó)退伍軍人 管理局協(xié)作研究-I,1967,20,利尿劑與ACEI、CCB或受體阻滯劑在降低主要終點(diǎn)事件方面并無(wú)明顯差異,19. JAMA

13、.2003;289:2534-2544,21,2014 ASH/ISH：利尿劑副作用可通過(guò)使用低劑量以及與ACEI/ARB聯(lián)用而降低,噻嗪類(lèi)利尿劑的主要副作用為代謝副反應(yīng)（低鉀血癥、高尿酸血癥和高血糖） 通過(guò)應(yīng)用低劑量（如12.5mg或25mg氫氯噻嗪/ 氯噻酮）或和ACEI、ARB聯(lián)用可降低以上副作用,7. Weber, et al. ASH/ISH Hypertension Guidelines. The Journal of Clinical Hypertension.,即便是合并有糖尿病的高血壓患者， 2014JNC8指南推薦噻嗪類(lèi)利尿劑作為初始治療藥物之一,22,主要內(nèi)容,2020/

14、7/25,4,新指南對(duì)利尿劑的推薦 新指南中利尿劑降壓的優(yōu)勢(shì)人群,23,2015臺(tái)灣高血壓指南降壓“10-原則”和“5-原則”,20. Journal of the Chinese Medical Association (2014), /10.1016/j.jcma.2014.11.005,使用五類(lèi)降壓藥物中任意一種的標(biāo)準(zhǔn)劑量，預(yù)測(cè)收縮壓大約下降10mmHg，舒張壓大約下降5mmHg； 當(dāng)同樣的藥物劑量加倍時(shí)，收縮壓和舒張壓僅能進(jìn)一步降低2mmHg 和1mmHg； 聯(lián)合使用兩種機(jī)制不同的降壓藥物，收縮壓和舒張壓分別下降接近20mmHg 和10mmHg,24,利

15、尿劑與其他類(lèi)降壓藥物聯(lián)合的優(yōu)勢(shì),利尿劑能夠加強(qiáng)其他抗高血壓藥物降壓療效，形成優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，這種強(qiáng)化作用依賴(lài)于利尿劑減少體液容量以及預(yù)防其他降壓藥應(yīng)用后液體潴留作用。,聯(lián)合用藥的原則是選擇兩種機(jī)制不同或互補(bǔ)的藥物，而降低血容量負(fù)荷的藥物僅有利尿劑,22. 葛均波等主編現(xiàn)代心臟病學(xué)進(jìn)展復(fù)旦大學(xué)出版社.2013;P322-325,21. 張維忠主譯卡普蘭臨床高血壓第10版. 2012:P169,25,ARB+HCTZ：完全協(xié)同強(qiáng)效降壓,23. David T. Nash, South Med J. 2007; 100 (4): 386-92.,26,ARB/HCTZ是新高血壓指南推薦的優(yōu)選方案,2013

16、年， ESC/ESH高血壓指南再評(píng)價(jià),2014年， 日本高血壓指南,2014年，美國(guó)ASH/ISH社區(qū)高血壓管理指南,9. JSH 2014. Hypertens Res 2014; 37: 253392,7. Weber, et al. ASH/ISH Hypertension Guidelines. The Journal of Clinical Hypertension.,24. 2013 ESH/ESC Guidelines for themanagement of arterial Hypertension,27,中國(guó)人群食鹽攝入量普遍較高,25. 牟建軍等, 中華高血壓雜志 201

17、0;18(3):201-202.,28,ARB+HCTZ更適合高鹽攝入/鹽敏感人群,容量增加,循環(huán)RAAS激活,組織RAAS激活,ARB+HCTZ有效,ARB有效,HCTZ有效,26. Michihiro Yoshimura, et al., Journal of the Renin-Angiotensin-Aldosterone System 2010;11:124-126.,低腎素型高血壓,高腎素型高血壓,高鹽攝入,應(yīng)激,29,對(duì)鹽敏感高血壓患者，ARB+利尿劑可實(shí)現(xiàn)倍增性的降壓效果,血壓降幅,ARB,ARB/ARB,ARB/利尿劑,增強(qiáng),ARB,27. Ueda T, Kai H, Im

18、aizumi T. Hypertens Res. 2012 Jul;35(7):708-714.,30,真實(shí)世界研究顯示： 厄貝沙坦/氫氯噻嗪的達(dá)標(biāo)率更高,一項(xiàng)真實(shí)世界回顧性研究，分析了170000高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)率數(shù)據(jù),*p=0.001， vs 氯沙坦/氫氯噻嗪,28. Petrella R, et al. Clin Ther. 2011, 33(9):1190-1203.,一項(xiàng)真實(shí)世界回顧性研究，分析了170000高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)率數(shù)據(jù),31,氯沙坦/氫氯噻嗪,29. Neutel JM, et al. The Journal of International Medical Rese

19、arch. 2005;33:620-631. 30. Bobrie G, et al. Am J Hypertens. 2005;18:14821488,臨床研究證實(shí)，厄貝沙坦/氫氯噻嗪療效顯著優(yōu)于氯沙坦/氫氯噻嗪和纈沙坦/氫氯噻嗪,厄貝沙坦/氫氯噻嗪,P0.02,纈沙坦/氫氯噻嗪,厄貝沙坦/氫氯噻嗪,P=0.0007,32,臨床研究證實(shí)，厄貝沙坦/氫氯噻嗪的降壓療效與ARB/CCB相當(dāng),31. Fogari, R. et al. Archives of Gerontology and Geriatrics 48 (2009) 401405,舒張壓,收縮壓,33,厄貝沙坦可抵消12.5mgHCTZ對(duì)血鉀的影響,33.孫寧玲, 等. 中華心血管病雜志, 2005, 33(7): 618-621,厄貝沙坦/氫氯噻嗪對(duì)血鉀的影響0.1mEq/L,使用噻嗪類(lèi)利尿劑可能誘發(fā)低鉀血癥， 但和厄貝沙坦合用可減少利尿劑誘導(dǎo)的低鉀血癥 聯(lián)合使用厄貝沙坦能通過(guò)阻斷RAAS 系統(tǒng)，逆轉(zhuǎn)與利尿劑有關(guān)的鉀的丟失,厄貝沙坦/氫氯噻嗪說(shuō)明書(shū)提示,32. AJH 1999;12:797805,34