1、肝臟外科護(hù)理,2,我國(guó)肝臟外科的三次高潮,1951年對(duì)肝內(nèi)管道腐蝕標(biāo)本的研究，肝是一分段的器官，才進(jìn)入真正肝切除階段第一次高潮。 基于我國(guó)肝癌的特點(diǎn)，在70年代，相繼AFP、影象學(xué)的發(fā)展第二次高潮。 1984年年后肝移植開展，達(dá)到了肝臟外科的最高理想。,肝臟解剖,4,肝血供,肝動(dòng)脈:2530%，供氧4060% 門靜脈:7570%，供氧6040% 總血流量占心排除量的1/4， 正常每分鐘可達(dá)1500ml,5,生理功能,泌膽:6001000ml 代謝:糖、蛋白質(zhì)、脂肪、維生素、激素等。 凝血: 解毒: 吞噬或免疫功能: 造血、儲(chǔ)血功能: 肝再生能力很大，但對(duì)缺氧非常敏感，常溫一次阻斷肝血流不超過(guò)1

2、0-20分鐘。,6,分類：細(xì)菌性 阿米巴性,肝 膿 腫liver abscess,7,細(xì)菌性肝膿腫 bacterial liver abscess,細(xì)菌入肝途徑: 膽道:膽道蛔蟲癥，膽管結(jié)石等并發(fā)化膿性膽管炎，細(xì)菌沿膽管上行，是引起肝膿腫的主要原因； G大腸桿菌、厭氧菌 肝動(dòng)脈:任何部位的化膿性病變，特別在發(fā)生膿毒血癥時(shí)，細(xì)菌可經(jīng)肝動(dòng)脈入肝；G+菌金葡菌 門靜脈:少見，如壞疽性闌尾炎引起門靜脈屬支的血栓性靜脈炎。 G、厭氧菌 淋 巴:混合感染， G、厭氧菌 肝外傷:特別是貫通傷或肝內(nèi)血腫感染而成膿腫。,8,臨床表現(xiàn)與診斷,感染中毒癥狀:高熱，弛張熱 肝區(qū)疼痛、肝臟腫大 體征:肝區(qū)叩痛，破潰可出

3、現(xiàn)彌漫性腹膜炎。 實(shí)驗(yàn)室檢查、輔助檢查:胸片、BUS、CT等。 B超定位穿刺抽膿可確診，細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)。,9,細(xì)菌性肝膿腫與阿米巴性肝膿腫的鑒別,10,治療,穿刺抽膿，注入抗生素，穿刺置管持續(xù)沖洗引流。 切開引流，阿米巴膿腫10cm 全身支持治療:糾正水電酸堿失衡、輸血和白蛋白 抗生素:早期、大劑量、聯(lián)合?？拱⒚装陀眉紫踹?、氯喹、吐根鹼。 肝葉切除。 中藥清熱解毒。,11,護(hù)理診斷,體溫過(guò)高 疼痛 繼發(fā)感染,12,護(hù)理措施,病情觀察，搶救中毒性休克。 營(yíng)養(yǎng)支持，必要時(shí)止痛。 高熱護(hù)理:保持病室空氣新鮮、通風(fēng)、溫濕度合適。衣著適量，及時(shí)更換汗?jié)褚卵澊矄?。?dòng)態(tài)觀察體溫。多喝水。物理降溫。解熱鎮(zhèn)

4、痛。抗生素。吸氧。 引流管護(hù)理:阿米巴膿腫閉式引流。半臥位。妥善固定。無(wú)菌沖洗。觀察記錄。每日更換。適時(shí)拔管。凡士林紗條引流到腔閉。,13,原發(fā)性肝癌(Primary Carcinoma of the Liver),肝癌分原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌兩種。 死亡率居第三位，僅次于胃癌和食管癌。 流行病學(xué):亞洲高于美國(guó)和西歐國(guó)家。 我國(guó)江蘇啟東發(fā)病率最高。 4049歲為多，男女之比為35:1。 亞臨床肝癌的提出促進(jìn)治療進(jìn)展。 上海醫(yī)科大學(xué)中山醫(yī)院，小肝癌(5cm)手術(shù)切除后5年生存率在世界上處于領(lǐng)先地位。,14,高危人群、臨床分型,高危人群 肝炎病史 HBsAg陽(yáng)性 肝硬化或慢性肝炎 年齡40歲以上的

5、男性 臨床分型 早期肝癌 腫瘤2cm 小肝癌 腫瘤5cm 中晚期肝癌 腫瘤5cm,15,自然病程,亞臨床肝癌新概念 病程2-6月，有“癌王”之稱，現(xiàn)認(rèn)為為16-24個(gè)月。 甲胎蛋白普查，早期發(fā)現(xiàn)的病例可無(wú)任何臨床癥狀和體征，稱為亞臨床肝癌。 亞臨床期:無(wú)癥狀到診斷成立，腫瘤4cm，10個(gè)月 中期:癥狀出現(xiàn)至黃疸、腹水、腫瘤9cm，4個(gè)月 晚期:黃疸、腹水至死亡，2個(gè)月,16,病因及病理,病因 慢性肝病(85%表面抗原陽(yáng)性，肝硬變)、化學(xué)致癌物質(zhì)(黃曲酶素、藍(lán)綠藻類、蒽)、其它因素(如肝內(nèi)寄生蟲感染) 。 病理 大體:巨塊型、結(jié)節(jié)型和彌漫型。 組織學(xué):肝細(xì)胞型，膽管細(xì)胞型和混合型三種。 肝細(xì)胞型

6、最多見，占85以上，多伴肝硬變。 浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移:肝內(nèi)轉(zhuǎn)移:最早，侵犯門靜脈及分支并形成癌栓。肝外轉(zhuǎn)移:血行轉(zhuǎn)移，以肺轉(zhuǎn)移率最高。淋巴轉(zhuǎn)移至肝門淋巴結(jié)最為常見。種植轉(zhuǎn)移，少見。引起血性腹水、胸水。,18,臨床表現(xiàn),原發(fā)性肝癌早期無(wú)特征性 肝區(qū)疼痛為最常見癥狀，因癌瘤使肝包膜緊張所致。多為脹痛、鈍痛和刺痛；可為間歇性，或?yàn)槌掷m(xù)性。突發(fā)劇烈腹痛和腹膜刺激征為破裂出血所致。 肝臟腫大肝腫大呈進(jìn)行性、質(zhì)堅(jiān)硬、表面凹凸不平，有大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊，邊緣鈍而整齊，觸診時(shí)有壓痛。肝表面接近下緣的癌結(jié)節(jié)最易觸及，有時(shí)患者自己發(fā)現(xiàn)而就診。,19,門脈高壓征象:肝癌多伴有肝硬化，常有脾腫大。 黃疸:晚期出現(xiàn)，由于膽道

7、梗阻所致。 全身表現(xiàn):常有進(jìn)行性消瘦、乏力、食欲不振、腹脹、腹瀉、營(yíng)養(yǎng)不良和惡病質(zhì)等。 發(fā)熱常見，但抗生素?zé)o效。 伴癌綜合癥:是癌組織產(chǎn)生某些內(nèi)分泌激素物質(zhì)所引起，如低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥、高血鈣、高血脂、血小板增多、異常纖維蛋白原等。 轉(zhuǎn)移癥狀:如肺、骨、腦、胸腔轉(zhuǎn)移。,20,并發(fā)癥,上消化道出血: 食管中下段或胃底靜脈曲張裂破出血。 若肝細(xì)胞癌侵犯膽管可導(dǎo)致膽道出血。 肝昏迷(肝性腦病):占死亡的1/3，終未期表現(xiàn)。 肝癌結(jié)節(jié)破裂出血:最緊急。 繼發(fā)感染:放化療后WBC降低。,21,診斷,中年以上，有肝病史，非特異性上腹不適、乏力、食欲不振，肝區(qū)疼痛和進(jìn)行性肝腫大者應(yīng)考慮。 應(yīng)定性、定位檢

8、查: AFP:相對(duì)專一性?？捎糜谄詹椤?00ng/ml持續(xù)4周，或200g/L持續(xù)8周，并能排除妊娠，活動(dòng)性肝病，生殖腺胚胎性腫瘤等。AFP異質(zhì)體。 鐵蛋白:男性約80-130ng/ml女性約35-55ng/ml。還有癌胚異鐵蛋白，可有助于早期診斷。 腫瘤相關(guān)抗原:CEA、CA19-9可陽(yáng)性。 肝功能及血清酶學(xué)檢查可輔助診斷。,22,肝膽胰疾病的影像診斷,首選B超(2-3cm)，r-閃爍照相及核素?cái)鄬訏呙?ECT)分辨率高，CT(2cm)，MRI(1.5cm)，肝血管造影可顯示1-2cm的癌結(jié)節(jié)。 腹腔鏡，肝穿刺活檢。 原發(fā)性肝癌鑒別診斷:繼發(fā)性肝癌、活動(dòng)性肝病及肝硬化、肝膿腫、肝海綿狀血管瘤

9、、肝包蟲病、鄰近肝區(qū)的肝外腫瘤。,23,治療,我國(guó)原發(fā)性肝癌治療的三個(gè)階段 5060年代 大肝癌切除 7080年代 小肝癌切除 8090年代 大肝癌變小，肝癌再切除 治療原則: 早期手術(shù)切除最有效。 以手術(shù)為主的綜合治療。,24,治療方案,首先肝葉切除術(shù) 肝動(dòng)脈結(jié)扎加栓塞 經(jīng)股動(dòng)脈插管超選擇性肝動(dòng)脈栓塞化療(TACE) 肝動(dòng)脈插管化療 32P微球標(biāo)記內(nèi)照射治療 導(dǎo)向治療多彈頭射頻治療(RF) 無(wú)水酒精注射 (PEI) 微波、冷凍微波固化治療術(shù)(MCT) 中西結(jié)合、免疫治療、基因治療,25,手術(shù)治療,手術(shù)療法:適用于小于5厘米的“小肝癌” 。 術(shù)式:肝葉切除、肝段切除、半肝切除、三葉肝切除。肝邊

10、緣肝癌，可部分切除或局部切除。術(shù)中至少保留正常肝組織30%，硬化肝組織50%。 規(guī)則性肝切除術(shù)，常溫下間歇肝門阻斷切肝術(shù)，無(wú)血肝切除術(shù)，局部根治性切除術(shù)。 肝癌根治的概念:距腫瘤 2 cm 手術(shù)關(guān)鍵:游離肝裸區(qū)，注意腎上腺靜脈;肛門阻斷在20分鐘以內(nèi);仔細(xì)處理肝斷面 肝切除術(shù)后并發(fā)癥:繼發(fā)性出血、膽瘺，腹腔內(nèi)膿腫、膿胸、腹水和肝昏迷等。,左半肝切除術(shù),結(jié)扎、切斷肝左靜脈，沿肝中靜脈左側(cè)離斷左半肝,右半肝切除術(shù):結(jié)扎、切斷肝右靜脈，離斷右半肝,肝中葉切除術(shù):切除后，形成楔狀殘腔,無(wú)血肝切除術(shù):按先后順序逐一阻斷腹主動(dòng)脈第1肝門肝下方下腔靜脈肝上方下腔靜脈,27,肝動(dòng)脈插管術(shù)(手指導(dǎo)引插管),肝血

11、管藥物泵植入術(shù),28,肝癌復(fù)發(fā)治療,術(shù)后復(fù)發(fā)切除、二期切除延長(zhǎng)帶瘤生存時(shí)間。 抗復(fù)發(fā)綜合治療: 術(shù)后低劑量化療加細(xì)胞因子的免疫化療； 術(shù)后肝動(dòng)脈或門靜脈，或雙插管皮下埋入式輸藥裝置(DDS)； 術(shù)后腫瘤浸潤(rùn)性淋巴細(xì)胞(TIL)或細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞(CTL)過(guò)繼免疫降低術(shù)后復(fù)發(fā)。,29,肝癌的肝移植治療,合并肝硬化的小肝癌是肝移植的理想指征。 肝癌多中心發(fā)生，難免遺留小癌灶術(shù)后復(fù)發(fā)。 全肝切除可徹底去除癌灶和肝硬化繼續(xù)癌變。 部分肝切除引起肝功能減退和加重門脈高壓。 臨床上死于肝功能衰竭者較腫瘤復(fù)發(fā)更常見。 全肝切除肝移植可同時(shí)解決肝癌和肝硬化。 肝癌有肝外轉(zhuǎn)移者是肝移植的絕對(duì)禁忌證。,30,護(hù)理

12、診斷,預(yù)感性悲哀:與擔(dān)憂預(yù)后和生存期限有關(guān) 疼痛:與肝癌腫大及手術(shù)有關(guān) 營(yíng)養(yǎng)失調(diào):與長(zhǎng)期不能進(jìn)食和惡性消耗有關(guān) 潛在并發(fā)癥:肝性腦病、上消出血、肝癌破裂,31,護(hù)理措施,心理護(hù)理 否認(rèn)肝癌，誘導(dǎo)說(shuō)明早期治療的重要性。 承認(rèn)肝癌，恐懼失眠，食欲減退，營(yíng)養(yǎng)障礙。需家屬尤醫(yī)護(hù)人員關(guān)心體貼、熱情周到服務(wù)。 求生欲望，勸導(dǎo)病人不要輕信秘方土方。 介入微創(chuàng)治療，介紹方法，消除恐懼緊張。 消除放化療頭發(fā)脫落的顧慮。 情感上支持，鼓勵(lì)家屬與病人共同面對(duì)，相互扶持，使病人平靜舒適地走向生命的終點(diǎn)。,32,術(shù)前護(hù)理,檢查肝功和凝血功能。 疼痛護(hù)理:轉(zhuǎn)移注意，舒適環(huán)境，必要時(shí)止痛。 全身支持和保肝療法:加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，輸

13、液輸血，糾正低蛋白血癥，給予保肝藥物。嘔吐時(shí)給止吐劑，必要時(shí)完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)。 改善凝血功能:術(shù)前肌注維K。 腸道準(zhǔn)備:術(shù)前3天口服抗生素，術(shù)前1天清潔灌腸，禁用肥皂水，以減少血氨來(lái)源。,33,肝切除術(shù)后護(hù)理,密切觀察重要臟器功能、生命體征、血生化及尿。 保持腹腔引流管通暢，每日觀察記錄，適時(shí)拔管。 防止肝斷面出血，正確使用止血?jiǎng)⒕SK，輸鮮血。術(shù)后2天血壓平穩(wěn)可半臥位，不宜過(guò)早下床，避免劇烈咳嗽。 持續(xù)均勻輸入葡萄糖以防低血糖并監(jiān)測(cè)血糖和尿糖。 繼續(xù)應(yīng)用抗生素防治肝創(chuàng)面、胸腹腔及切口感染。 觀察腹腔引流，早期發(fā)現(xiàn)肝切除后膽瘺。 術(shù)后2周內(nèi)補(bǔ)充白蛋白、血漿，廣泛肝切除當(dāng)用要素飲食或靜脈

14、營(yíng)養(yǎng)。,34,肝切除后肝功能衰竭的護(hù)理,密切觀察神志，以防肝昏迷。 觀察血氨，防止便秘，清潔腸道。 半肝切除，持續(xù)吸氧3-4天，SO295%以上。 補(bǔ)充血容量，補(bǔ)充葡萄糖、氨基酸、維生素C、白蛋白、血漿等保肝藥。 避免巴比妥類損肝藥物。,35,介入療法的護(hù)理,介入前的準(zhǔn)備: 檢查:肝腎功、凝血功能、血Rt、B超、ECG。 皮膚準(zhǔn)備:術(shù)前雙側(cè)腹股溝區(qū)備皮，觸摸股、足背動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)度并標(biāo)記足背動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)便于術(shù)后觀察對(duì)比。 碘過(guò)敏試驗(yàn):碘過(guò)敏陽(yáng)性選用非離子型造影劑碘必樂(lè)。 術(shù)前4小時(shí)禁食水，術(shù)前30分鐘肌注安定。,36,介入術(shù)后護(hù)理,術(shù)后觀察生命體征。有效吸氧。固定導(dǎo)管。 發(fā)熱:術(shù)后2天至7-10天。

15、體溫與腫瘤大小及壞死程度有關(guān)。物理降溫或解熱鎮(zhèn)痛。 惡心、嘔吐:術(shù)前后止吐。注意水電解質(zhì)酸堿平衡。 腹痛、腹脹:肝動(dòng)脈栓塞后肝包膜張力增加，肝臟水腫引起，一般48小時(shí)減輕或消失。必要時(shí)胃腸減壓。 預(yù)防感染:無(wú)菌操作，術(shù)后適當(dāng)應(yīng)用抗生素。 微量注射泵:防止堵塞，注藥后2-3ml肝素沖洗導(dǎo)管。 拔管:拔管后壓迫止血1/4h，加壓包扎8h，平臥24h。 造影劑副反應(yīng):術(shù)前用激素及抗組胺類藥。,37,介入術(shù)并發(fā)癥護(hù)理,局部血腫:小血腫加壓包扎，大血腫查凝血因子、用止血藥、甚至血腫清除術(shù)。 假性動(dòng)脈瘤:表現(xiàn)為搏動(dòng)性腫物，壓迫引起血栓性靜脈炎，甚至破裂或動(dòng)脈阻塞，應(yīng)及早報(bào)告醫(yī)生。 動(dòng)脈內(nèi)異物、栓子和血栓:

16、表現(xiàn)為動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，遠(yuǎn)端皮溫降低，應(yīng)盡早介入或手術(shù)取出。 急性血栓性靜脈炎:表現(xiàn)為患肢疼痛、腫脹、壓痛。應(yīng)密切觀察、及時(shí)發(fā)現(xiàn)、盡早溶栓，無(wú)效手術(shù)取出。,38,放化療護(hù)理,觀察毒副反應(yīng)，隨時(shí)調(diào)整。定期復(fù)查白細(xì)胞、血小板，低于正常應(yīng)暫停放化療并應(yīng)用升血藥物。 口干:含冰水、檸檬或嚼口香糖。 惡心、嘔吐:應(yīng)少量多餐、深呼吸，必要時(shí)止吐。 禿發(fā):切忌用力梳發(fā)和用手搔抓頭皮。已禿用假發(fā)、頭巾掩飾。 預(yù)防皮膚損害:保持照射皮膚清潔干燥；不可隨意涂擦藥膏粉末；避免照射部位直接陽(yáng)光暴曬；寬松內(nèi)衣，避免衣物過(guò)緊磨傷皮膚。,39,并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理,肝癌破裂出血: 多須手術(shù)，穩(wěn)定病人情緒，做好術(shù)前準(zhǔn)備。 避

17、免腹內(nèi)壓增加的誘因。加強(qiáng)腹部體征觀察。 不能手術(shù)的晚期患者，應(yīng)輸血輸液、輸血止血、支持等綜合治療。 上消化道出血: 肝癌伴肝硬化食管下段/胃底靜脈曲張裂破出血。 穩(wěn)定情緒、減少飲食刺激、監(jiān)測(cè)肝功、必要時(shí)輸凝血因子。一旦出血應(yīng)三腔管、內(nèi)鏡、手術(shù)止血。 肝昏迷(肝性腦病):,40,肝性腦病的預(yù)防和護(hù)理,避免肝性腦病的誘因:如上消出血、高蛋白飲食、感染、便秘、應(yīng)用麻醉劑、鎮(zhèn)靜催眠藥及手術(shù)。 禁用肥皂水灌腸，可用生理鹽水或弱酸溶液。 口服新霉素、卡那霉素以抑制腸道細(xì)菌。 使用降血氨藥:谷氨酸鉀、谷氨酸鈉靜滴。 給予富含支鏈氨基酸的制劑，以糾正支鏈/芳香族氨基酸比例失調(diào)。 肝昏迷者限制蛋白質(zhì)攝入。 便秘

18、者口服乳果糖，促使腸道內(nèi)氨的排出。,41,門靜脈高壓癥portal hypertension,正常門靜脈壓力:1324cmH2O (1.272.35kPa) 。 門靜脈血流受阻，血液瘀滯，門靜脈壓力升高 24cmH2O 時(shí)，稱為門靜脈高壓癥。 臨床表現(xiàn)為脾腫大，脾功能亢進(jìn)，食管胃底靜脈曲張破裂，嘔血和便血及腹水。 我國(guó)90%是肝炎后肝硬化所致竇后阻塞。 主要治療:消化道出血、腹水和脾功能亢進(jìn)、終末期肝病。 預(yù)后:五年生存率平均6070%;死亡率高達(dá)2570%,42,門脈解剖概要,門靜脈主干由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成。 在肝門處門靜脈分支，其小分支和肝動(dòng)脈小分支的血流匯合于肝小葉的肝竇，然后

19、流入肝小葉的中央靜脈、肝靜脈，進(jìn)入下腔靜脈。 門靜脈系位于兩個(gè)毛細(xì)血管網(wǎng)之間。 肝臟血供7075來(lái)自門靜脈，2530來(lái)自肝動(dòng)脈，由于肝動(dòng)脈壓力和含氧量高，門靜脈和肝動(dòng)脈對(duì)肝的供氧比例各占50。 門靜脈系統(tǒng)和腔靜脈之間有四個(gè)交通支。,44,門靜脈與腔靜脈之間的交通支,胃底、食道下段交通支:門靜脈血流經(jīng)胃冠狀靜脈，胃短靜脈通過(guò)食道靜脈叢與奇靜脈相吻合；血流入上腔靜脈。 直腸下端、肛管交通支:門靜脈血流經(jīng)腸系膜下靜脈，直腸上、下靜脈與肛管靜脈叢吻合，流入下腔靜脈。 腹壁交通支:門靜脈經(jīng)臍旁靜脈與腹壁上、下深靜脈吻合，血流入上、下腔靜脈。 腹膜后交通支:腸系膜上、下靜脈分支與下腔靜脈支吻合。 1胃短靜

20、脈2胃冠狀靜脈3奇靜脈4直腸上靜脈5直腸下靜脈、肛管靜脈6臍旁靜脈7腹上深靜脈8腹下深靜脈。,46,病因和分類,病因: 國(guó)內(nèi):肝炎后肝硬變、血吸蟲性、膽汁 性占前三位 國(guó)外:酒精性、肝炎后、膽汁性 肝外門脈阻塞:門脈主干先天畸形、海綿竇樣變、腹腔內(nèi)感染等引起門脈內(nèi)血栓形成和粘連。 分類:肝內(nèi)型、肝外型,47,分類: 肝內(nèi)型、肝外型,肝內(nèi)型:分竇前、竇后和竇型三種。 竇前阻塞常見于血吸蟲性肝硬化，血吸卵沉積匯管區(qū)門脈分支，管腔變窄，周圍肉芽腫反應(yīng)。 肝竇和竇后阻塞常見于肝炎后肝硬化，增生纖維和再生肝細(xì)胞結(jié)節(jié)擠壓肝竇，使之變窄或閉塞，導(dǎo)致門脈血流受阻壓力增高。肝竇變窄后壓力高的肝動(dòng)脈血直接注入壓力

21、低的門靜脈小支，使門脈壓更高。 肝外型:肝外門靜脈主干血栓形成(肝前)，最常見為脾靜脈血栓形成。肝后:布-加氏綜合征。,48,49,病理生理,脾腫大、脾功能亢進(jìn):脾大+外周血細(xì)胞減少。脾竇長(zhǎng)期充血，脾內(nèi)纖維組織增生、脾髓細(xì)胞增生、單核-吞噬細(xì)胞增生和脾臟破壞血細(xì)胞功能亢進(jìn)。 交通支擴(kuò)張:主要為胃底食管下端交通支曲張，使粘膜變薄，容易因腹內(nèi)壓增高而破裂出血。其它如出現(xiàn)臍旁及腹壁上下淺靜脈怒張、直腸上下靜脈叢擴(kuò)張引起繼發(fā)性痔。 腹水:四因素低蛋白血癥淋巴回流受阻水鈉潴留靜脈內(nèi)水分外滲。肝功受損代償不全。,50,臨床表現(xiàn),脾腫大、脾功能亢進(jìn):門脈壓升高，脾臟充血腫大。脾功能亢進(jìn)，如貧血，血細(xì)胞及血小

22、板減少等。 嘔血和黑便:曲張靜脈破裂出血是門脈高壓最兇險(xiǎn)并發(fā)癥，一次出血可達(dá)1000-2000ml。肝功損害凝血機(jī)制障礙，出血難以自止。大出血、休克和貧血使肝細(xì)胞嚴(yán)重缺氧壞死極易誘發(fā)肝性腦病。首次出血死亡率25%，2年內(nèi)50%再出血。 腹水:肝功能嚴(yán)重受損表現(xiàn)。肝外型肝功正常，一般沒(méi)有腹水。 其他:腹脹、食欲下降、肝腫大、黃疸、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、痔。,51,肝功能Child分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),1964年Child將肝功分ABC三級(jí)，A級(jí)為57分，B級(jí)89分，C級(jí)1015分。,52,治療,基本治療仍然是內(nèi)科治療。 主要是針對(duì)曲張靜脈出血、脾臟腫大及 脾功能亢進(jìn)、大量而頑固性腹水。 曲張靜脈出血是治療的

23、重點(diǎn)和難點(diǎn)。,53,食管胃底靜脈曲張破裂出血治療,非手術(shù)治療 一般處理:輸液、輸血； 血管加壓素:0.20.4U/分鐘持續(xù)靜脈滴注，出血停止后減至0.1U/分鐘維持24小時(shí)。 生長(zhǎng)抑素:無(wú)血管加壓素的心血管并發(fā)癥。 內(nèi)鏡硬化栓塞。 三腔管壓迫止血:是首選止血方法。 介入放射療法:經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)肝功能失代償、藥物硬化治療無(wú)效、不宜急癥門體分流的病人 其他: 受體阻滯劑、制酸劑 手術(shù)療法,54,手術(shù)治療,手術(shù)適應(yīng)癥:食管胃底靜脈曲張破裂出血、脾腫大脾功亢進(jìn)、肝硬化頑固性腹水 外科手術(shù)目的:降低門脈壓力、防治食管胃底靜脈曲張破裂出血、消除脾腫大脾功亢進(jìn)。 分流術(shù)，降低門靜脈壓力。

24、 阻斷門奇反常血流的斷流術(shù)，可手術(shù)止血。 分流與斷流術(shù)適用于Child A級(jí)、B級(jí)。,55,1.分流手術(shù),由于能有效的降低門靜脈壓力，是預(yù)防大出血的較為理想的方法。 1.門體分流術(shù): 非選擇性分流 門-腔靜脈端側(cè)分流術(shù)(PCS-ES); 門-腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)(PCS-SS); 腸系膜上-下腔靜脈H型“橋式”分流術(shù)(MCS-H); 中心性脾-腎靜脈分流術(shù)(SRS)。,56,57,58,選擇性分流,遠(yuǎn)端脾-腎靜脈分流術(shù)(DSRS) 限制性門-腔靜脈分流術(shù),選擇性胃左靜脈分流術(shù),限制性門腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù): 將吻合口限制在1.2cm以下，可在吻合口套一直徑1cm的塑料環(huán)，限制吻合口擴(kuò)大。,60,2.門

25、奇斷流術(shù)：,包括食管胃底靜脈結(jié)扎術(shù)，賁門周圍血管離斷術(shù)，冠狀靜脈結(jié)扎術(shù)，胃底橫斷術(shù)，食管下端及胃底切除術(shù)，聯(lián)合斷流術(shù)。 賁門周圍血管離斷術(shù):即脾切除，結(jié)扎、切斷胃冠狀靜脈(包括高位食管支)、胃后靜脈及左膈下靜脈。 手術(shù)控制出血確切，操作簡(jiǎn)便，不影響門靜脈的血流灌注，對(duì)病人負(fù)擔(dān)小，預(yù)后好。 脾切除可減少門靜脈系統(tǒng)來(lái)自脾靜脈的血量2040%，尚可同時(shí)糾正脾功能亢進(jìn)所致的癥狀。,61,62,胃底橫斷,63,手術(shù)并發(fā)癥,肝性腦病:分流后血氨增高。 術(shù)后再出血:分流再出血57%，斷流較高。 脾靜脈、腸系膜靜脈血栓:脾切除血小板增高。 各種感染: 胰腺炎、胰腺囊腫:少見，但病情嚴(yán)重。 術(shù)中出血: 肝腎功能

26、減退: 乳糜腹水: 胃瘺:脾切除后胃壁缺血壞死。,64,3. 原位肝移植,最徹底治療門靜脈高壓癥的手術(shù)方法。 適用于其他各種治療方法失敗的病人，尤其是原發(fā)肝病已處于終末期的病人。 國(guó)外5年生存率可達(dá)70%。 Child C級(jí)用原位肝移植可標(biāo)本兼治 肝移植 預(yù)防肝炎是杜絕肝硬變的根本環(huán)節(jié)！,65,護(hù)理診斷,潛在并發(fā)癥:上消大出血、術(shù)后出血、肝性腦病、靜脈血栓形成。 焦慮或恐懼:與大出血、擔(dān)心預(yù)后、懼怕死亡有關(guān)。 體液過(guò)多(腹水):與低蛋白血癥、血漿膠體滲壓降低、醛固酮分泌增加有關(guān)。 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)(低于機(jī)體需要量):與肝功能損害、蛋白攝入不足、消化吸收障礙有關(guān)。 潛在損傷:與三腔管長(zhǎng)時(shí)間壓迫、分泌物誤

27、吸、食管囊上移咽喉部有關(guān)。 有感染危險(xiǎn):與免疫力低下和手術(shù)有關(guān)。 知識(shí)缺乏:出血預(yù)防、飲食要求、出院后自我照顧。,66,護(hù)理措施,1.術(shù)前護(hù)理 臥床休息，增加肝血流。 心理護(hù)理:做好解釋、安慰工作，關(guān)心體貼病人。 改善營(yíng)養(yǎng)，保肝: 觀察病情，防治曲張靜脈破裂出血: 分流術(shù)前準(zhǔn)備: 預(yù)防感染:術(shù)前2天選用廣譜抗生素。,67,營(yíng)養(yǎng)保肝,低脂、低鈉、低蛋白(肝功低下)、高糖、高維生素飲食。 營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥者靜脈支鏈氨基酸、白蛋白或血漿。 貧血及凝血機(jī)制障礙者可輸鮮血、肌肉或靜脈維K。 肌苷、輔酶A、肝泰樂(lè)(葡萄糖醛酸內(nèi)脂)等保肝藥，補(bǔ)充維B、C、E，避免巴比妥類、鹽酸氯丙嗪、紅霉素等損肝藥。

28、術(shù)前3-5天靜滴GIK極化液增加肝糖元儲(chǔ)備。 休克及嚴(yán)重感染時(shí)吸氧。,68,觀察病情，防治曲張靜脈破裂出血,觀察出血傾向。 避免腹內(nèi)壓增高。 避免干硬、刺激性、過(guò)熱飲食。 口服藥研細(xì)沖服。 術(shù)前不置胃管。,69,三腔管壓迫止血法,用法: 先充胃氣囊150200ml 再充食管氣囊100150ml。 將充氣囊置于水下，證實(shí)無(wú)漏氣后，即抽空氣囊，涂上石蠟油，從病人鼻孔緩慢地插入胃內(nèi)；邊插邊讓病人做吞咽動(dòng)作，直至插入5060cm，抽得胃內(nèi)容為止。,70,用法,先向胃氣囊充氣，鉗夾管口，以免空氣逸出。 再將管向外拉提，感到有輕度彈力時(shí)，即利用滑車裝置，在管端以約0.5kg的物品，作牽引壓迫。 觀察止血效果，如出血，再向食管氣囊注氣。 放置三腔管后