1、新生兒黃疸的診斷與治療,廣州市兒童醫(yī)院 周偉,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,關于新生兒黃疸的若干問題,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,關于新生兒黃疸的若干問題,1.新生兒膽紅素代謝特點,衰老的紅細胞的分解代謝80%,無效的 血紅素形成 （旁路）,網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng),肝臟,肝內(nèi)血紅素組織血紅素,膽紅素+血漿白蛋白-血液內(nèi),膽紅素+Y、Z蛋白,結合作用,結合膽紅素,毛細膽管,光面內(nèi)質網(wǎng),結合膽紅素,重吸收后90%,腸肝循環(huán),-肝細胞,葡萄糖醛酸90% O-葡萄糖結合物 O-木糖結合物,-腸腔,細菌作用,尿膽原80% 排出,10%,腎臟,門V,尿：尿膽原 （0-4mg/d）,糞：尿膽素（40-280mg/d）,圖 正常

2、膽紅素代謝,1020% 尿膽原,Conjugated bilirubin Bile duct Intestinal tract Urobilinogen,Stool,新生兒肝炎Neonatal hepatitis,先天性膽道閉鎖Congenital atresia of the bile ducts,新生兒溶血病Hemolytic disease of newborn 新生兒敗血癥Neonatal septicemia,Unconjugated bilirubin,- Glucuronidase,肝細胞 攝取 結合,Hb,未結合膽紅素 Unconjugated bilirubin,Bacter

3、ia,腸肝循環(huán)（Enterohepatic circulation）,新生兒膽紅素代謝的特點,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,關于新生兒黃疸的若干問題,2.膽紅素對機體的利與弊,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,有關膽紅素對機體的利弊,膽紅素具有神經(jīng)毒性 膽紅素影響肺表面活性物質的生物活性 膽紅素是一種抗氧化物質，具有清除體內(nèi)自由基的生理功能,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,關于新生兒黃疸的若干問題,3.新生兒黃疸診斷標準和診斷思路,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,新生兒黃疸診斷標準,黃疸,檢測血清膽紅素,生理性黃疸 生后23d出現(xiàn) 35d加重 23周消退 總膽紅素220.6(256.5)mol/L 每日增加85mol/L 一

4、般狀況良好，無其他臨床表現(xiàn),病理性黃疸 生后24h內(nèi)出現(xiàn)的黃疸 總膽紅素220.6(256.5)mol/L 膽紅素每日增加85mol/L 血清結合膽紅素34mol/L 黃疸持續(xù)時間2周(早產(chǎn)兒4周) 或黃疸退而復現(xiàn),臨床觀察 動態(tài)隨訪,進一步分析黃疸原因,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,新生兒黃疸診斷思路,黃疸,總膽紅素和直接膽紅素測定,生理性黃疸,病理性黃疸,直接膽紅素升高為主,間接膽紅素升高為主,新生兒敗血癥 TORCH感染 先天性膽道閉鎖 新生兒肝炎 膽汁淤積綜合征 膽總管囊腫 半乳糖血癥等,血型鑒定、Coombs試驗,Coombs陽性,Coombs陰性,同族免疫母子血型不合溶血,血細胞壓積檢查

5、,正?；蚪档?升高,紅細胞形態(tài)、網(wǎng)織紅細胞,高血粘滯度綜合征 紅細胞增多癥,異常,正常,酶學檢查、血紅蛋白電泳等,異常,正常,球形紅細胞增多 口形紅細胞增多 橢圓形紅細胞增多等,G-6-PD缺乏癥 丙酮酸激酶缺乏癥 地中海貧血等,血管外出血：頭顱血腫、皮下出血 腸肝循環(huán)增加：幽門狹窄、腸梗阻等 胎糞排出延遲 代謝異常：呆小病、半乳糖血癥等 藥物或激素：母乳性黃疸等 其他：窒息缺氧、酸中毒、感染等,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,關于新生兒黃疸的若干問題,4.新生兒黃疸診療路徑,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,Algorithm for the management of jaundice in the new

6、born nursery,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,關于新生兒黃疸的若干問題,5.新生兒黃疸干預標準,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,新生兒黃疸干預標準,一般以血清總膽紅素205.2(或220.6)mol/L，間接膽紅素增高為主，進行光療，342.0mol/L為換血標準。 近年來發(fā)現(xiàn)按總膽紅素標準存在過度治療和治療不足的情況。 2004年美國兒科學會提出小時膽紅素值超過第95百分位即為異常，應給予干預，并列出光療與換血的小時膽紅素列線圖，便于臨床使用。 2000年中華醫(yī)學會兒科分會新生兒學組制訂了早期新生兒黃疸干預推薦方案。,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,足月新生兒黃疸干預標準,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,早產(chǎn)兒

7、黃疸干預標準,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,Hour-specific bilirubin nomogram,Term and near term well newborns,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,關于新生兒黃疸診斷、干預標準存在的問題,適于我國新生兒的黃疸診斷標準？ 膽紅素值達到多少作為干預標準？ 怎樣杜絕過度治療和治療不足？,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,關于新生兒黃疸的若干問題,6.經(jīng)皮膽紅素測定,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,關于經(jīng)皮膽紅素測定技術,測定局部皮膚的光發(fā)射參數(shù)反映膽紅素的情況 易受膚色、血色素、皮膚厚薄、檢測部位等影響 受檢測時膽紅素狀態(tài)的影響，血中膽紅素水平過低或過高時不準確,廣州市婦

8、女兒童醫(yī)療中心,關于新生兒黃疸的若干問題,7.核黃疸和膽紅素腦病,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,核黃疸和膽紅素腦病,核黃疸是一個病理學名詞，當大腦，主要是腦的核團和小腦被膽紅素浸染，并因膽紅素毒性引起慢性永久性損害，即稱為核黃疸。 膽紅素腦病則是膽紅素神經(jīng)毒性引起相應的臨床癥狀。 我國教科書將膽紅素腦病分為：警告期、痙攣期、恢復期、后遺癥期。 近年歐美國家多將膽紅素腦病分為急性和慢性膽紅素腦病。,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,核黃疸和膽紅素腦病,急性膽紅素腦病分為3期：初期(輕度遲鈍、肌張力低下、運動減少、吸吮欠佳、哭聲高尖)；中期(中度遲鈍、易激惹、肌張力增高、角弓反張、吸吮欠佳、哭聲高尖)；極期(極度

9、遲鈍至昏迷、肌張力增高、角弓反張、拒食、哭聲高尖)。 慢性膽紅素腦病主要表現(xiàn)為錐體外系運動異常，常見手足徐動、斜視、凝視、聽力障礙，少數(shù)有智力缺陷。 腦干誘發(fā)電位、腦電圖、功能磁共振成像有助于早期診斷。,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,核黃疸和膽紅素腦病,90年代推薦使用膽紅素(B)/白蛋白(A)比值評估膽紅素腦病的危險度。比值越高，膽紅素與白蛋白聯(lián)結越松，游離膽紅素水平越高，越不利于膽紅素轉運和代謝，膽紅素易于通過血腦屏障而出現(xiàn)腦病。,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,關于膽紅素腦病存在的問題,膽紅素腦病是否出現(xiàn)后遺癥，后遺癥的嚴重程度及影響因素？ 膽紅素腦病早期診斷的特異敏感方法？ 我國膽紅素(B)/白蛋白

10、(A)干預指標？,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,關于新生兒黃疸的若干問題,8.母乳性黃疸,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,關于母乳性黃疸,早發(fā)型母乳性黃疸的主要原因：喂奶延遲、奶量不足或喂養(yǎng)次數(shù)少，腸蠕動慢，腸道正常菌群建立延遲，胎糞排出延遲，膽紅素腸肝循環(huán)增加。 出現(xiàn)時間：生后34d；高峰期：生后57d 遲發(fā)型母乳性黃疸的主要原因：母乳中葡萄糖醛酸苷酶含量高、活性強，在腸道水解結合膽紅素成為未結合膽紅素，使之回吸收增加 出現(xiàn)時間：生后68d；高峰期：生后數(shù)周數(shù)月,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,關于母乳性黃疸,目前無確診母乳性黃疸的實驗室檢測手段 采用排他性診斷和治療性診斷(試停母乳，改喂配方乳35d) 不主張放

11、棄母乳喂養(yǎng)；主張少量多次喂哺，刺激腸蠕動，增加排便次數(shù),廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,關于新生兒黃疸的若干問題,9.先天性膽道閉鎖和新生兒肝炎,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,先天性膽道閉鎖與新生兒肝炎鑒別診斷,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,關于新生兒黃疸的若干問題,10. 膽汁淤積綜合征,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,關于膽汁淤積綜合征,多見于早產(chǎn)兒、窒息缺氧時間長、重癥感染敗血癥及長時期施行TPN的嬰兒。 可能與禁食時間長、營養(yǎng)液配方不合理、攝入過量氨基酸及葡萄糖、短時間內(nèi)過快過多輸注脂肪乳、谷氨酰胺和?；撬岬娜狈σ约暗鞍彼岬脑龆唷⒏腥?、氧化損傷、膽汁分泌或膽鹽形成障礙等有關。 膽汁淤積綜合征最早期但非特異性指標為

12、谷氨酰轉肽酶(GGT)，結合堿性磷酸酶可提高特異性；直接膽紅素和轉氨酶增高是膽汁淤積綜合征的晚期指征。,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,關于膽汁淤積綜合征,預防膽汁淤積主要是盡早開始經(jīng)胃腸道喂養(yǎng)，合理調(diào)節(jié)TPN營養(yǎng)液成分，縮短TPN時間；選擇小兒專用的氨基酸溶液；積極預防和治療腸道感染；采用低能量營養(yǎng)，以5055kcal/kg.d為宜。使用加有牛磺酸、減少甘氨酸含量的TPN有預防膽汁淤積的作用。 一旦發(fā)生膽汁淤積癥，特別是伴有肝功能損害者，應減少或停用脂肪乳，適當減少氨基酸輸注量，加用消炎利膽藥物，如茵梔黃、肝泰樂、肌苷及ATP可分別加入葡萄糖液中靜滴；口服消炎利膽片、熊去氧膽酸、思美泰、魯米那等。,

13、廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,關于新生兒黃疸的若干問題,11. 新生兒溶血病,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,新生兒溶血病血清學檢查項目與意義,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,關于新生兒黃疸的若干問題,12. 早產(chǎn)兒黃疸,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,有關早產(chǎn)兒黃疸,早產(chǎn)、低出生體重兒出生時血清白蛋白含量常較低，在較低的膽紅素水平即有可能發(fā)生膽紅素腦病，宜早干預，并及時補充白蛋白。 早產(chǎn)兒易發(fā)生缺氧酸中毒。白蛋白與膽紅素聯(lián)結力受血pH值影響，當pH為7.4時1g白蛋白約可聯(lián)結15mg膽紅素；若pH下降至7.0，白蛋白與膽紅素聯(lián)結力可降為0。對早產(chǎn)兒要注意供氧、糾酸。 應用脂肪乳時，血中游離脂肪酸增高，可與膽紅素競爭聯(lián)結白

14、蛋白的位點，造成高UCB血癥。黃疸患兒，慎用脂肪乳，但非絕對禁忌。 胎糞排出延遲可導致早產(chǎn)兒黃疸加重。,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,關于新生兒黃疸的若干問題,13.新生兒黃疸光療法,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,光療原理和方法,原理：膽紅素分子在波長425475nm藍光成分和波長510530nm綠光照射下發(fā)生光氧化及異構，產(chǎn)生膽綠素和無毒水溶性雙吡咯，經(jīng)膽汁、尿液和糞便排出。 方法：連續(xù)照射；間歇照射 方式：藍光箱；藍光床；藍光毯；綠光箱； 冷光源；陽光；日光燈,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,光療指征和禁忌證,光療指征 總膽紅素達204255mol/L(1215mg/dl)者 早產(chǎn)兒總

15、膽紅素達171mol/L(10mg/dl)即可光療 黃疸出現(xiàn)過早并迅速進展，應盡早光療 產(chǎn)前已確診Rh溶血，生后出現(xiàn)黃疸即可光療 換血前做準備工作時及換血后需光療 光療禁忌證 結合膽紅素超過68.4mol/L(4mg/dl) 有出血傾向,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,影響光療效果的因素,光源的波譜 藍光、綠光、冷光源 光照強度 640watts/cm2/nm (通常采用710) 隨燈管與暴露皮膚間距離增加而光照強度減弱 藍光燈管使用300h后能量減少20%(2000h-45%) 皮膚暴露的面積,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,光療的副作用,發(fā)熱：熒光燈產(chǎn)熱 腹瀉：光療代謝產(chǎn)物經(jīng)腸道排出時刺激腸壁 皮疹：原因

16、不明 核黃素缺乏與溶血：核黃素吸收高峰在450nm，藍光治療時與膽紅素同時分解，光療超過24h可造成體內(nèi)核黃素缺乏。而核黃素缺乏影響黃素腺嘌呤二核苷酸的合成，使紅細胞谷胱甘肽還原酶活性降低，導致溶血加重 青銅癥：膽汁郁積，光療阻止膽管對膽紅素光氧化物的排泄,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,光療的副作用,低血鈣：可能由于光源中所含紫外線通過皮膚產(chǎn)生大量維生素D，使鈣沉著于骨而致血清鈣降低 貧血：母嬰血型不合溶血癥光療時因抗體的存在而有繼續(xù)溶血的現(xiàn)象。G-6-PD缺陷患兒光療時貧血加重，與核黃素被氧化有關，紅細胞內(nèi)核黃素減少，抑制輔酶的產(chǎn)生，使G-6-PD與谷胱甘肽還原酶活性降低而加重溶血 視網(wǎng)膜受損,廣

17、州市婦女兒童醫(yī)療中心,關于新生兒黃疸的若干問題,14.換血療法,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,換血療法的指征,產(chǎn)前已明確診斷，出生時臍血Hb120g/L伴水腫、肝脾腫大和心衰者 血清膽紅素超過以下指標均可換血 生后12h內(nèi)膽紅素升高超過每小時12mol/L 生后6h102mol/L(6mg/dl) 生后24h204mol/L或1周內(nèi)342mol/L 生后1周以上即使膽紅素204mol/L，如無膽紅素腦病表現(xiàn)，可先行光療或其他治療 有早期膽紅素腦病癥狀 早產(chǎn)兒或上一胎溶血嚴重者，尤其伴缺氧酸中毒、敗血癥等時。指征應放寬,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,血液的選擇,Rh血型不合時用Rh系統(tǒng)與母同型，ABO系統(tǒng)與

18、新生兒同型或O型血。在Rh(D)溶血病無Rh陰性血時，不得已可用無抗D(IgG)的Rh陽性血。 ABO溶血病用O型紅細胞與AB型血漿混懸液(或O型血其抗A抗B效價1:32)。也可選用O型或與患兒同型血。 如Coombs試驗陰性的高膽紅素血癥、敗血癥等用Rh及ABO血型均與嬰兒相同全血。,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,換血量,新生兒血容量的2倍，以150180ml/kg計算 換血過程中每次更換血量為1020ml 紅細胞和血漿可按不同比例(1:1,0.75:1,0.7:1)配制 按配制成HCT為0.5計算，實際所用紅細胞制品和血漿的量計算如下： 所需絕對RBC量(ml)=換血量/2 所需實際RBC制品量=所需絕對RBC量/RBC制品HCT 所需實際血漿量=換血總量所需實際RBC制品量,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,換血療法可能的并發(fā)癥,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,關于新生兒黃疸的若干問題,14.藥物治療,廣州市婦女兒童醫(yī)療中心,有關藥物治療,白蛋白(1g/kg)或血漿(10ml/kg) 增