1、,膿毒癥相關(guān)血小板減少癥的機(jī)制及臨床治療,目錄,膿毒癥相關(guān)血小板減少癥流行病學(xué)特征 膿毒癥相關(guān)血小板減少癥原因及機(jī)制 膿毒癥相關(guān)血小板減少癥的臨床處理及治療,膿毒癥新定義,膿毒癥新定義的關(guān)鍵知識(shí)點(diǎn),凝血紊亂是sepsis重要的病理生理,這種復(fù)雜的網(wǎng)路至今機(jī)制不明,ICU的獲得性凝血病,稀釋性凝血病 因血液被嚴(yán)重稀釋而導(dǎo)致，主要由于嚴(yán)重失血而未補(bǔ)充足夠的凝血物質(zhì) 功能性凝血病 因凝血物質(zhì)功能受損而導(dǎo)致，主要見(jiàn)于合并低溫和酸中毒的重癥病人 消耗性凝血病 因血液高凝而引發(fā)，主要見(jiàn)于特殊組織損傷或炎癥反應(yīng)性疾病,獲得性凝血病可以同時(shí)存在,酸中毒,低溫,凝血病,死亡三角,凝血紊亂臨床演變,高凝,重癥患者

2、凝血改變，是否干預(yù)，何時(shí)干預(yù)？,血小板減少癥（Thrombocytopenia）定義,重癥患者血小板減少癥,定義：重癥患者外周血小板計(jì)數(shù)小于100 109/L 住院期間血小板減少的發(fā)生率： 普通患者 20-25% ICU患者：13-44.1% 創(chuàng)傷患者：35-41%,Chaari A, et al. Trends in Anaesthesia and Critical Care 2011, 1(4):199-202.,血小板下降程度可作為預(yù)后指標(biāo),Annals of Intensive Care 2012,ICU患者住院期間任何時(shí)間發(fā)生血小板減少都會(huì)增加死亡率 血小板減少患者并發(fā)癥發(fā)生率高 血

3、小板減少程度可作為患者預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo),王兵，王勇強(qiáng)，高紅梅，等，中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2008，28(12)：1072-1076,與死亡率相關(guān)的單變量因素分析,血小板減少是出血及死亡的獨(dú)立因子,目 錄,膿毒癥相關(guān)血小板減少癥流行病學(xué)特征 膿毒癥相關(guān)血小板減少癥原因及機(jī)制 膿毒癥相關(guān)血小板減少癥的臨床處理及治療,14,膿毒癥相關(guān)血小板減少癥原因,彌散性血管內(nèi)凝血 骨髓抑制、藥物因素 補(bǔ)液 外科手術(shù),血小板在宿主炎癥和免疫反應(yīng)的多重作用,膿毒癥致血小板減少機(jī)制,消耗或破壞增加,血小板產(chǎn)生受損,彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）,Internal and Emergency Medicine 2015,17,感染直

4、接損傷巨核細(xì)胞，使產(chǎn)生血小板減少,免疫機(jī)制,細(xì)菌及代謝產(chǎn)物通過(guò)免疫途徑激活補(bǔ)體、破壞血小板 部分患者體內(nèi)出現(xiàn)抗自身血小板抗體，使血小板破壞增多,血小板消耗過(guò)多,由于重癥感染導(dǎo)致DIC引起血小板破壞增多,DIC致血小板減少機(jī)制,與血小板減少可能與抗生素有關(guān),阿昔單抗 對(duì)乙酰氨基酚 氨芐青霉素 依替巴肽 乙胺丁醇 氟哌啶醇 伊立替康 利奈唑胺 萘普生 苯妥英鈉 哌拉西林 奎尼丁 利福平 辛伐他汀 磺胺異惡唑 丙戊酸 萬(wàn)古霉素 復(fù)方新諾明 卡馬西平 布洛芬 奧沙利鉑 奎寧 替羅非班,ISRN Infectious Diseases， 2014,目錄,膿毒癥相關(guān)血小板減少癥流行病學(xué)特征 膿毒癥相關(guān)血小

5、板減少癥原因及機(jī)制 膿毒癥相關(guān)血小板減少癥的臨床處理及治療,重復(fù)監(jiān)測(cè)確認(rèn)血小板減少,當(dāng)可疑的血小板減少癥發(fā)生后，重復(fù)監(jiān)測(cè) 血液常規(guī)采用EDTA抗凝 采血后3h內(nèi)送檢,Journal of Intensive Care Medicine 2012,膿毒癥血小板減少癥臨床處理,主要針對(duì)病因，盡快控制感染 除特別嚴(yán)重的病例外，一般不需輸注血小板治療 出血明顯，血小板嚴(yán)重減少時(shí)，可考慮輸注濃縮血小板及新鮮血 腎上腺皮質(zhì)激素對(duì)改善出血癥狀有一定作用，但應(yīng)注意禁忌證 注意預(yù)防顱內(nèi)出血和DIC,Annals of intensive care 2012,血小板減少癥臨床處理,是否需要處理血小板減少癥取決于

6、是否有活動(dòng)性出血（類型、嚴(yán)重程度） 血小板減少的主要可能機(jī)制 病因（DIC、ITP、HIT） 血栓的風(fēng)險(xiǎn) 出血的風(fēng)險(xiǎn)（侵入性操作、手術(shù)）,Annals of intensive care 2012,血小板減少癥的實(shí)驗(yàn)室評(píng)估,Journal of Intensive Care Medicine 2012,2012嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克指南,對(duì)于血小板的減少癥的主要治療措施即為輸注血小板。 嚴(yán)重膿毒癥患者輸注血小板指征：（Grade:2D) 血小板小于10 109/L不伴有明顯出血 血小板小于20 109/L伴有顯著出血風(fēng)險(xiǎn) 手術(shù)或有創(chuàng)操作前血小板應(yīng)大于50 109/L,Surviving Sep

7、sis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012. Intensive Care Med. 2013;39(2):165-228,TPO概況,血小板生成素（Thrombopoietin）（巨核細(xì)胞生長(zhǎng)因子） 在肝臟、腎臟和平滑肌細(xì)胞中表達(dá) 其受體c-Mpl表達(dá)于巨核細(xì)胞表面 定位于第三號(hào)染色體 半衰期30小時(shí),28,TPO全程調(diào)控血小板生成,TPO與特異性受體結(jié)合后調(diào)控血小板的生成,TPO調(diào)控血小板生成機(jī)制,研究目的：評(píng)價(jià)rhTPO 治療重癥膿毒癥血小板減少的療效 研究設(shè)計(jì)：患者收集時(shí)間2012.3-2013.2 血小板計(jì)數(shù)100109/L的患者分2組； 對(duì)照組：對(duì)癥治療(n=34)； rhTPO組：對(duì)癥治療+ rhTPO，300U/(kgd) (n=38),Qin Wu, MD, et al.Journal of Critical Care 2014,重組人血小板生成素在感染相關(guān)血小板減少癥應(yīng)用進(jìn)展,rhTPO組血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)患者數(shù)更多,(P0.05),(P0.05),rhTPO組血小板輸注率和死亡都較低,不良反應(yīng)發(fā)生率: 0% 血栓栓塞事件發(fā)生率: 0% 死亡原因主要是多器官衰竭,rhTPO已開(kāi)展該適應(yīng)癥相關(guān)的臨床試驗(yàn)，已證實(shí)安