1、循環(huán)穩(wěn) 麻醉優(yōu),福爾利 呼吸循環(huán)影響最小的靜脈麻醉藥,依托咪酯脂肪乳注射液,商品名：福爾利 非巴比妥類靜脈短效催眠藥，是咪唑的羥化鹽，通過增強GABA誘發(fā)電流的作用，從而達(dá)到鎮(zhèn)靜催眠作用，無鎮(zhèn)痛作用 福爾利循環(huán)、呼吸穩(wěn)定、起效代謝快，適用于全麻誘導(dǎo)，無痛操作和部分麻醉維持。 規(guī)格：10ml:20mg,依托咪酯發(fā)展史,1972年，由強生集團(tuán)在美國上市 1981年， ICU病人連續(xù)輸注5天以上依托咪酯組的死亡率高于未用依托咪酯組的病人 1981年強生集團(tuán)放棄該產(chǎn)品，全球市場價格下降，企業(yè)減少了對此產(chǎn)品的運作與推廣 1986年依托咪酯乳劑誕生,2005年9月，米勒麻醉學(xué)重新評價 -依托咪酯可以用于全

2、麻誘導(dǎo)、維持和短小操作，其心血管穩(wěn)定性對于普通患者來說也意味著麻醉更安全 默克藥物手冊-對于全麻誘導(dǎo)和維持來說，依托咪酯是更加安全的靜脈麻醉藥物,全球?qū)σ劳羞漉サ脑u價,福爾利四大特點,循環(huán)、呼吸穩(wěn)定，更無憂 起效、蘇醒迅速，易掌控 注射痛少、鎮(zhèn)靜強，更舒適 LD50/ED50最寬，更放心,福爾利的心血管穩(wěn)定性不僅對危重患者對普通患者同樣具有更加安全的意義,n=60J Cardiothorac Vasc Anesth. 1992 Apr;6(2):173-80.,福爾利血管穩(wěn)定性的機理,Fundam Clin Pharmacol 1996;10:298-303 Anesthesiology 19

3、92;76:725-733,與丙泊酚相比，依托咪酯對心肌收縮、壓力感受器和外周血管均無影響,依托咪酯是唯一對循環(huán)/呼吸影響較小的靜脈麻醉藥,常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥對呼吸循環(huán)的影響,Fundam Clin Pharmacol 1996;10:298-303,福爾利的呼吸影響輕微,依托咪酯在創(chuàng)傷患者麻醉中的誘導(dǎo) ITACCS Summer 2004 p117-120,福爾利四大特點,循環(huán)、呼吸穩(wěn)定，更無憂 起效、蘇醒迅速，易掌控 注射痛少、鎮(zhèn)靜強，更舒適 LD50/ED50最寬，更放心,初始分布半衰期決定起效速度再分布半衰期決定蘇醒速度,福爾利的時量半衰期短于丙泊酚，提示維持靜注不會蓄積,Adapted

4、from Reves et al., 1994,T1/2CS短,福爾利四大特點,循環(huán)、呼吸穩(wěn)定，更無憂 起效、蘇醒迅速，易掌控 注射痛少、鎮(zhèn)靜強，更舒適 LD50/ED50最寬，更放心,注射點痛發(fā)生率低,丙泊酚組注射點疼痛和淺表性靜脈炎的發(fā)生率都高于依托咪酯組（P=0.000和P=0.001 ）,-國產(chǎn)依托咪酯乳劑（福爾利）的臨床研究匯報,依托咪酯的鎮(zhèn)靜效價高,現(xiàn)代麻醉學(xué)，第3版，P481-488,福爾利四大特點,循環(huán)、呼吸穩(wěn)定，更無憂 起效、蘇醒迅速，易掌控 注射痛少、鎮(zhèn)靜強，更舒適 LD50/ED50最寬，更放心,依托咪酯的安全劑量范圍寬,Glen JB,Hunter SC. Pharma

5、cology of an emulsion formulation of ICI 35 868.Br J Anaesth,1984,56(6)617,依托咪酯臨床常見問題交流,插管反射 肌顫 腎上腺皮質(zhì)功能抑制,插管反射的確切機制及各種因素的內(nèi)在關(guān)系還了解不夠 一般認(rèn)為傳入神經(jīng)刺激和體液因子是兩種最主要的途徑。,誘導(dǎo)期的插管反射的發(fā)生機制,傳入神經(jīng)：氣管壁壓力感受器受到刺激，通過舌咽神經(jīng)及其迷走神經(jīng)傳到孤束核，至中樞（丘腦下傳至腦干、脊髓延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)軸突），使交感腎上腺系統(tǒng)興奮，導(dǎo)致兒茶酚胺（CA）增加，血壓、心率升高。,神經(jīng)免疫學(xué)基礎(chǔ)： 氣管插管和/或拔管及吸引刺激可刺激花生四烯酸（AA）代

6、謝，并釋放其代謝產(chǎn)物，其中前列腺素E2(PGE2)為免疫抑制劑，可以改變顆粒細(xì)胞功能、惡化分解代謝。,神經(jīng)免疫學(xué)基礎(chǔ)：血栓烷（TAX2）、前列腺素I2（PGI2）亦可加重應(yīng)激反應(yīng)程度。TAX2/PGI2失衡與心肌缺血、心絞痛、心肌梗死密切相關(guān)亦是氣管插管和/或拔管時血流動力學(xué)紊亂應(yīng)激反應(yīng)的介導(dǎo)的主要因素之一,血壓、心率的變化只是插管反射對人體的影響之一,交感、腎上腺、兒茶酚胺系統(tǒng)興奮，導(dǎo)致血壓、心率升高。 花生四烯酸（AA）、前列腺素E2(PGE2)分泌，影響顆粒細(xì)胞和免疫系統(tǒng)改變。 血栓烷（TAX2）、前列腺素I2（PGI2）分泌導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)程度加重。 TAX2/PGI2失衡與心肌缺血、心絞

7、痛、心肌梗死密切相關(guān)。,誘導(dǎo)時的插管反射的解決辦法,充分抑制插管反射的原則,可以通過多種途徑聯(lián)合用藥來抑制插管反射。 抑制插管反射不應(yīng)僅僅是控制血壓、心率。,依托咪酯臨床常見問題交流,插管反射 肌顫 腎上腺皮質(zhì)功能抑制,肌痙攣,肌痙攣、肌震顫及不自主肌肉運動50%-80% 機制尚不明了 脊髓上水平被抑制，脊髓水平的一種釋放現(xiàn)象 大腦皮質(zhì)抑制，皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)（椎體外系）脫抑制 競爭內(nèi)源性多巴胺受體，產(chǎn)生競爭性抑制,解決方案,按照藥代動力學(xué)特點順序用藥 保證鎮(zhèn)痛藥充分起效 福爾利緩慢用藥,應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物后幾乎無肌陣攣發(fā)生,Journal of Clinical Anesthesia (2006) 18,

8、 8386,依托咪酯臨床常見問題交流,插管反射 肌顫 腎上腺皮質(zhì)功能抑制,腎上腺皮質(zhì)激素的基礎(chǔ)理論,人體正常腎上腺皮質(zhì)激素水平范圍 為55635nmol/L，晝夜波動跨度范圍在200%以上,依托咪酯3小時以內(nèi)維持皮質(zhì)醇水平在生理范圍之內(nèi),華西醫(yī)大“依托咪酯全身麻醉維持對腎上腺皮質(zhì)功能影響是否造成不良后果的雙盲對照研究”,短暫腎上腺皮質(zhì)功能抑制不增加死亡率,Ann Emerg Med. 2010;56(2):105-13,注 意 事 項,誘導(dǎo)時需要注意用藥順序和充分鎮(zhèn)痛，可以避免肌顫和插管反射。 依托咪酯沒有鎮(zhèn)痛作用，插管和手術(shù)時需合用足夠的阿片類藥物。 若鎮(zhèn)痛不足會導(dǎo)致血壓升高和患者逐漸覺醒。

9、,誘導(dǎo)使用依托咪酯的技巧,后用依托咪酯 依托咪酯的起效快于常用的鎮(zhèn)痛藥、肌松藥和咪達(dá)唑侖 后用依托咪酯可以有效控制肌顫的發(fā)生 充分抑制插管反射 用足量的阿片受體激動劑(芬4 g/kg;舒芬0.4g/kg) 等到鎮(zhèn)痛藥、肌松藥都起效后再插管（芬4分鐘、舒芬5.6分鐘達(dá)峰）,推 薦,依托咪酯 誘導(dǎo)的推薦劑量0.3-0.4mg/kg 維持推薦劑量8-15g/kg/min 麻醉血漿藥物濃度0.2-0.5g/ml 如用藥劑量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過上述推薦劑量，會導(dǎo)致患者蘇醒延遲。,麻醉誘導(dǎo)的推薦方案,插管前5min靜推咪達(dá)唑侖0.05mg/kg,推薦劑量為3mg 預(yù)注維庫溴銨/阿曲庫銨/順阿曲庫銨總量(0.1mg/k

10、g)的1/4 插管前4min靜推芬太尼3-4g /kg（分兩次推注）,推薦劑量為0.2-0.3mg 。或者舒芬太尼0.4 g /kg （提前5min分兩次推注）,推薦劑量為20-25g。 插管前2min靜推維庫溴銨/阿曲庫銨/順阿曲庫銨總量的3/4 插管前1min靜推福爾利0.4mg/kg (1min注完)，推薦劑量為20mg 開始插管,麻醉維持的推薦方案,持續(xù)泵注福爾利，1015g/kg.min-1。 續(xù)泵注瑞芬太尼，0.20.4g/kg.min-1 ，若術(shù)中血壓、心率升高，增加瑞芬太尼的用量。 根據(jù)手術(shù)狀況間斷給予維庫溴胺/順式阿曲庫銨維持肌松。 當(dāng)手術(shù)時間超過2h時，術(shù)中需追加一次咪達(dá)唑侖2mg 手術(shù)結(jié)束前0.5h單次靜推芬太尼0.05mg。防止術(shù)后痛覺超敏 手術(shù)結(jié)束前0.5h停用肌松藥。 縫皮最后一針時停用福爾利和瑞芬太尼。 如手術(shù)刺激過強，導(dǎo)致血壓顯著升高，可給予艾斯洛爾等超短效降壓藥物，術(shù)中建議給予斯瓊類止吐藥物，術(shù)后給予佳蘇侖拮抗阿片類藥物的殘余作用。,用藥方案一： 芬太尼0.5-1.5g/kg(半支到一支)緩慢靜推（咪達(dá)唑侖0.01mg/kg） 3分鐘后緩慢靜推福爾利10-18mg直至患者入睡 如手術(shù)時間延長分次追加福爾利3-4mg/次,無痛操作推薦用藥方案,用藥方案二： 瑞芬太尼30-60g緩慢推注 半分鐘后福爾利8-12mg緩慢推注 用藥方案三： 舒芬太尼5-