1、腦梗死患者護理檢驗科、護理疾病檢驗科記錄、科別：重癥監(jiān)護科床位編號： 03床位姓名：潘錫龍診斷：腦梗死住院日期： 2013-8-12，腦梗死，腦梗塞又稱缺血性腦血管意外，中醫(yī)壓電石英又稱腦血管意外或腦血管意外。 本病是由多種原因引起的局部腦組織區(qū)域供血障礙，引起腦組織缺血缺氧性病變，進而產(chǎn)生臨床相應的神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)。 腦梗死根據(jù)發(fā)病機制可分為腦血栓形成、腦栓塞和間隙性腦梗死等主要類型。 患者潘錫龍，男，84歲，2013年8月12日入院。 主訴：昏迷4天。 現(xiàn)病史：患者4 d前在家中無明顯誘因出現(xiàn)突然地意識模糊，不宜呼吸，閉上嘴，口吐白沫，四肢無抽搐，大小便失禁，口唇無噻菌靈，呼吸急促，發(fā)熱、

2、寒氣，來我院行頭部CT檢查示左側(cè)丘腦間隙，右側(cè)額顳頂葉右予以“特治星針4.5靜滴q8h”抗感染治療，體溫稍好轉(zhuǎn)，為進一步診治，擬留“腦梗塞、肺炎”。 發(fā)病，神志不清，留置胃管，鼻飼無積存，留置導管通暢，尿色清楚，大便失禁，質(zhì)軟，色黃，體重無明顯增減。 既往史：一般健康狀況：一般。 傳染疾病史：否認結(jié)核病史，否認肝炎。 病史：有高血壓病史、心臟病史、腦血管病史，否認糖尿病史、腎病史、肝病史、肺部疾病史。 手術(shù)史：否定。 外傷史：否定。 輸血史：否定。 體格檢查：一般情況：意識【淺昏睡】脈搏【105次/分】體溫【38.0】呼吸【20次/分】血壓【145/88mmHg】體位【被動】淋巴結(jié)：耳前、耳后

3、、乳突區(qū)、頸部、鎖骨上窩、腋下、腹股溝、腘窩等部位淺表淋巴結(jié)未觸及護理診斷、營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量：攝入困難，與鼻飼流質(zhì)有關(guān)。 皮膚完全性受損的危險：與長期臥床有關(guān)。 護理措施、身體移動障礙：對與神志不清有關(guān)的患者進行生活護理、基礎(chǔ)護理。 放置舒適的體位，使患肢保持功能位馬殺雞患側(cè)肢體，幫助患者進行麻痹癥肢體的伸屈活動，幫助患者經(jīng)常用熱水浸泡患側(cè)肢體促進血液循環(huán)的肢體被動運動方法是從小到大逐步漸進的。 評價：目前患者肌力無明顯變化。 有窒息的危險：與呼吸機低效率清掃有關(guān)，與分泌物增加有關(guān)。 建設良好的治療環(huán)境，溫度保持在1822，大氣濕度50%左右，保持病房空氣新鮮，給定時通風的患者提高床頭3

4、0度，有助于改善呼吸。 評價痰液的黏性系數(shù)、量、性質(zhì)，及時翻身、捶背、吸痰。 按時濕潤呼吸道，稀釋痰液，留心嚴格無菌操作。 必要時使用振動排痰機。 遵醫(yī)囑合理使用解痙平喘藥。 評分：患者空氣切口接呼吸機呼吸平穩(wěn)。 營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量：攝入困難，與鼻飼流質(zhì)有關(guān)，應妥善固定放置鼻飼管，保證有效進食。 定時鼻通高蛋白高維生素高熱量的流動質(zhì)。 保證每天的輸液量。 意識清醒后鼓勵自己吃飯，少量吃飯，分階段進行。 評價：患者呈昏迷狀態(tài)，給予鼻飼。 有皮膚完全性受損的危險：與長期臥床有關(guān)。 睡覺氣墊，保持床單位的干燥清潔。 增強翻身后拍背部q2h，適當馬殺雞骨隆突部。 加入高蛋白高維生素富熱量食品。 每

5、天用溫水擦浴，禁用刺激性清洗用品。 靜脈注射刺激性藥品時要留心靜脈保護。 的雙曲馀弦值。 評估：患者住院期間，皮膚未完全破損。 潛在并發(fā)癥：出血。 仔細觀察患者有無口腔粘膜等出血。仔細觀察患者大小便情況，留心有無內(nèi)臟出血。 觀察有無惡心、嘔吐、頭疼等出血癥狀。 如有異常，立即通知醫(yī)生。 評價：目前患者無腦出血、內(nèi)臟出血傾向。 腦梗塞后遺癥治療？ 所謂腦梗塞后遺癥，是在腦梗塞發(fā)病一年后，如果有半身不遂和語言障礙或者口眼歪斜等的癥狀，被稱為腦梗塞后遺癥，這個時期也被稱為腦梗塞后遺癥期，與恢復期相比恢復速度慢。 原則：科學正確用藥，預防腦梗塞復發(fā)。 快點，積極地開始康復訓練。 日常生活訓練。 面對現(xiàn)實調(diào)整感情。 后遺癥的功能恢復護理。 腦梗塞的預后如何，本病死亡率約10%，致殘率可達50%以上。 幸存者復發(fā)率高達40%，腦梗死復發(fā)可嚴重減弱患者的日常生活和社會功能，且可明顯增加死亡率。健康教育飲食指導： (1)指導患者低鹽、低膽固醇、適量碳水化合物，豐富維生素飲食。 (2)特羅爾總卡路里，飲食要有規(guī)律，避免暴飲暴食或饑餓。 休息活動指導： (1)急性期臥床