1、第八章 臨床實(shí)踐,第一節(jié) 常見(jiàn)癥狀和體征 第二節(jié) 體格檢查 第三節(jié) 常用診療和急救技術(shù)（部分） 第十一節(jié) 常見(jiàn)理化因素所致疾病,第一節(jié) 常見(jiàn)癥狀和體征,掌握發(fā)熱、咳嗽與咳痰、咯血、呼吸困難、發(fā)紺、心悸、胸痛、惡心與嘔吐、腹痛與腹瀉、黃疸、嘔血與便血、少尿與多尿、尿頻、尿急與尿痛、血尿、水腫、皮膚黏膜出血、頭痛、眩暈與暈厥、抽搐與驚厥、意識(shí)障礙與昏迷等常見(jiàn)癥狀與體征。,基本概念,癥狀：病人能夠主觀感受到的不舒適感、異常感覺(jué)、病態(tài)改變。 體征：醫(yī)師或其他人能客觀檢查到的異常改變。 癥狀和體征都是診斷疾病或鑒別診斷的主要依據(jù)或線索，是反映病情的重要指標(biāo)。,一、發(fā)熱,正常人在體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)控下，機(jī)體

2、的產(chǎn)熱和散熱過(guò)程保持動(dòng)態(tài)的平衡。 在致熱原作用下，體溫調(diào)節(jié)中樞、產(chǎn)熱過(guò)程、散熱過(guò)程這三者之一出現(xiàn)障礙，體溫將超過(guò)正常，即稱為發(fā)熱。,體溫的測(cè)量,口測(cè)法：36.3 37.2 腋測(cè)法：36.0 37.0 肛測(cè)法：36.5 37.7 臨床上以口腔溫度、直腸溫度或腋窩溫度代表體溫。,病因與分類,感染性：病原體引起的發(fā)熱。 臨床常見(jiàn)，占發(fā)熱病因的 50%60% 細(xì)菌：43% 病毒：6% 非感染性：除病原體以外的的物質(zhì)引起的發(fā)熱均屬于非感染性發(fā)熱。,發(fā)熱的分度,以口腔溫度為標(biāo)準(zhǔn) 低 熱：37.338 中等度熱：38.139 高 熱：39.141 超 高 熱： 41,熱型及臨床意義,熱型：按常規(guī)方法測(cè)量發(fā)熱

3、病人的體溫，并標(biāo)記在體溫單上所形成不同形狀的體溫曲線即熱型。,稽留熱：持續(xù)高熱，體溫在3940以上，24h波動(dòng)1，數(shù)天或數(shù)周。 見(jiàn)于大葉肺炎、斑疹傷寒及傷寒。,弛張熱：體溫39以上，波動(dòng)大，24h波動(dòng) 2，體溫最低時(shí)仍高于正常水平 見(jiàn)于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化膿性炎癥等。 間歇熱：體溫驟升達(dá)高峰持續(xù)數(shù)小時(shí)后，又迅速降至正常，間歇期持續(xù)1天數(shù)天，如此高熱期與無(wú)熱期反復(fù)交替出現(xiàn)。 見(jiàn)于瘧疾、急性腎盂腎炎等,波狀熱：體溫逐漸上升達(dá)39以上，數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次。 見(jiàn)于布魯菌病。 回歸熱：體溫急驟上升至39以上持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平。高熱期與無(wú)熱期各持續(xù)若干天后，規(guī)律交替一次。

4、 見(jiàn)于回歸熱、霍奇金病、周期熱等。,不規(guī)則熱：發(fā)熱的體溫曲線無(wú)規(guī)律。 見(jiàn)于結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎等。,伴隨癥狀,1.發(fā)熱伴有咳嗽、咳痰呼吸系統(tǒng)疾?。?寒戰(zhàn)、胸痛、咳鐵銹色痰大葉性肺炎； 盜汗、消瘦、結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)核?。?刺激性咳嗽，痰中帶血絲，吸煙、年齡40歲以上肺癌。 2.發(fā)熱伴有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉消化系統(tǒng)疾病。,3.發(fā)熱伴有尿急、尿頻、尿痛泌尿系統(tǒng)疾病。 4.發(fā)熱伴有貧血、皮膚粘膜出血、關(guān)節(jié)痛血液系統(tǒng)、結(jié)締組織疾病。 5.伴昏迷： 先發(fā)熱后昏迷：乙腦，流腦，中暑 先昏迷后發(fā)熱：腦出血，巴比妥中毒,小 結(jié),發(fā)熱癥狀最常見(jiàn)，病因感染非感染。 低、中、高、超分四度，38

5、、39、41。 稽弛間回波狀熱，雙峰顛倒不規(guī)則。 癥狀體征須詳查，感瘤血結(jié)要牢記。,二、咳嗽、咳痰,咳嗽是一種保護(hù)性反射動(dòng)作。通過(guò)咳嗽可將呼吸道內(nèi)的異物、分泌物、滲出物及壞死組織排出體外，起到排出異物和清潔呼吸道的作用。 呼吸道內(nèi)的分泌物、滲出物及壞死組織、異物混合形成痰，隨咳嗽動(dòng)作將其排出，稱為咳痰。,臨床表現(xiàn),1.咳嗽的性質(zhì) 干咳：咳無(wú)痰或伴少量痰 濕性咳嗽：咳伴有痰液 2.咳嗽的時(shí)間和節(jié)律 驟然發(fā)生的咳嗽（嗆咳） 長(zhǎng)期慢性咳嗽 （3周以上） 陣發(fā)性咳嗽 定時(shí)咳嗽,3. 咳嗽的音色 1）咳嗽聲音嘶?。阂?jiàn)于聲帶炎、喉炎、喉結(jié)核、喉癌等。 2）犬吠樣咳嗽：見(jiàn)于會(huì)厭、喉頭疾病或氣管受壓。 3）金

6、屬樣咳嗽：見(jiàn)于縱隔腫瘤、主動(dòng)脈瘤。 4）陣發(fā)性痙咳伴雞鳴樣回聲：見(jiàn)于百日咳。 5）短促咳嗽：見(jiàn)于干性胸膜炎、胸外傷等。 4. 痰的性狀和量：痰可分為粘液性、漿液性、膿性、粘液膿性、漿液血性、血性痰 鐵銹色痰見(jiàn)于大葉性肺炎；粉紅色泡沫痰見(jiàn)于二尖瓣狹窄左心衰竭所致急性肺水腫。,伴隨癥狀,1.發(fā)熱：多見(jiàn)于呼吸道感染。 2.胸痛：見(jiàn)于胸膜炎、自發(fā)性氣胸、支氣管肺癌等 3.呼吸困難：見(jiàn)于重癥心肺疾病、大量胸腔積液、氣胸等。 4.大量膿痰：多見(jiàn)于呼吸系統(tǒng)細(xì)菌感染,三、咯血,咯血：指喉部及喉以下的呼吸器官出血經(jīng)咳嗽由口排出。 咯血與嘔血的鑒別見(jiàn)表81。 咯血量：24小時(shí)咯血100ml以內(nèi)少量咯血； 24小時(shí)

7、達(dá)100500ml為中量；500ml以上，或一次咯血量達(dá)300ml以上為大量； 不論咯血量多少，只要出現(xiàn)窒息均為大咯血。 相應(yīng)表現(xiàn)： 少量咯血：痰中帶血絲 中量咯血：喉癢、胸悶、隨之咯鮮血痰 大量咯血：滿口血液伴恐懼、脈速、呼吸急促、冷汗，重者休克、窒息。,四、呼吸困難,呼吸困難：是指病人主觀上感覺(jué)空氣不足、呼吸費(fèi)力；客觀上表現(xiàn)用力呼吸、張口抬肩，重者可出現(xiàn)鼻翼煽動(dòng)、端坐呼吸、發(fā)紺、輔助呼吸肌也參與呼吸運(yùn)動(dòng)，并有呼吸頻率、深度及節(jié)律的異常。 呼吸困難程度與病變范圍、部位、起病緩急、縱隔有無(wú)移位有關(guān)。 肺源性、心源性、中毒性、中樞性、血源性,肺源性呼吸困難,吸氣性：呼吸道梗阻所致輕者呼吸徐緩而深

8、，重者“三凹征” 呼氣性：肺組織彈性減弱及小氣管痙攣所致呼氣緩慢延長(zhǎng)、費(fèi)力，常伴哮鳴音。 混合性：呼吸面積減少、氣體交換障礙、因疼痛呼吸運(yùn)動(dòng)受限呼吸頻率增加、深度變淺，常伴呼吸音改變。,心源性呼吸困難,有嚴(yán)重的心臟?。杭毙宰笮墓δ懿蝗蚍斡傺鹨归g陣發(fā)性呼吸困難；右心功能不全因體循環(huán)淤血致呼吸困難。 尤其是左心功能不全，發(fā)生的呼吸困難較重。 混合性呼吸困難：勞累時(shí)發(fā)生或加重，臥位時(shí)加重、端坐呼吸。,中毒性呼吸困難,酸性代謝產(chǎn)物增多酸中毒大呼吸 感染時(shí)血中毒性代謝產(chǎn)物增多呼吸加快 巴比妥類抑制呼吸呼吸遲緩 血源性呼吸困難 紅細(xì)胞變性或攜氧能力降低呼吸急促而深 缺血或血壓下降呼吸增快,神經(jīng)、精神

9、性呼吸困難,呼吸中樞血流減少或直接受壓力刺激呼吸慢而深，可有節(jié)律改變 情緒激動(dòng)呼吸加快 癔病呼吸淺快（60-100次/分），繼發(fā)呼堿。 神經(jīng)官能癥嘆息樣呼吸，無(wú)客觀表現(xiàn),五、發(fā)紺,發(fā)紺：又稱紫紺，指血液中還原（脫氧）血紅蛋白增多，皮膚粘膜呈青紫色的現(xiàn)象。 正常人每升血液中含血紅蛋白約150g，主要是氧合血紅蛋白，其次是脫氧血紅蛋白，當(dāng)某種原因使毛細(xì)血管血中脫氧血紅蛋白含量增多至50g/L時(shí)，可發(fā)生紫紺。 血液中脫氧血紅蛋白增多和異常血紅蛋白均會(huì)造成紫紺。 還原血紅蛋白增多：5g/100ml。（嚴(yán)重貧血雖重度缺氧但無(wú)發(fā)紺） 異常血紅蛋白：高鐵血紅蛋白達(dá)3g/100ml或硫化血紅蛋白達(dá)0.5 g/

10、100ml。,六、心悸,心悸：是指自覺(jué)心跳或心慌,可伴心前區(qū)不適感。 心臟搏動(dòng)增強(qiáng)：生理性、病理性因素心臟收縮力增強(qiáng)排血量增加心跳、心慌伴心前區(qū)不適感。 心律失常：過(guò)速、過(guò)緩、不齊 心臟神經(jīng)官能癥：植物神經(jīng)功能失調(diào)心臟血管功能紊亂伴神經(jīng)衰弱癥狀。與精神因素有關(guān)。,七、胸痛,胸痛：一般由胸部疾病引起，少數(shù)其他部位的疾病亦可引起胸痛。 由于個(gè)體對(duì)疼痛的耐受性不一，胸痛的程度與原發(fā)病的病情輕重不一定相平行。 部位、性質(zhì)、時(shí)間、形式、放射部位及伴隨癥狀與病因診斷有關(guān)。 胸壁疾病胸痛局限、固定、局部有陽(yáng)性體征 胸膜及肺部疾病胸痛與咳嗽和深呼吸有關(guān) 心血管疾病胸骨后或心前區(qū)疼痛 縱隔疾病胸骨后疼痛,八、惡

11、心與嘔吐,惡心：是一種緊迫欲嘔吐的胃內(nèi)不適感，常為嘔吐的前期表現(xiàn)。 嘔吐：是胃的反射性強(qiáng)力收縮，能迫使胃內(nèi)容物經(jīng)口急速排至體外。 中樞性嘔吐：顱內(nèi)壓增高、前庭功能障礙、藥物性、代謝障礙、內(nèi)分泌疾病、精神因素。顱內(nèi)壓增高所致為噴射狀嘔吐。 反射性嘔吐：咽部刺激、胃源性、肝膽胰與腹膜疾病、心血管疾病、其他 胃源性吐后輕松；肝膽胰與腹膜疾病吐后不舒適。,九、腹痛與腹瀉,腹痛：多數(shù)由腹部臟器疾病引起，全身其他臟器病變亦可引起腹痛。臨床分急性和慢性腹痛，需要外科緊急手術(shù)及處理者呈“急腹癥”。 急性腹痛：起病急、病情重、變化快。如消化器官的急性炎癥、破裂、擴(kuò)張、扭轉(zhuǎn)，另外還有牽涉痛。 慢性腹痛：起病緩慢，

12、病程長(zhǎng)。如潰瘍病、慢性炎癥、腫瘤、中毒，精神和神經(jīng)因素。,急性腹痛：起病急、病情重、變化快。 腹腔內(nèi)臟器急性炎癥疼痛部位與病變部位一致，伴炎癥表現(xiàn)。 臟器阻塞或扭轉(zhuǎn)陣發(fā)性劇烈絞痛 內(nèi)臟破裂突然腹痛及休克 急性血循環(huán)障礙 腹膜急性炎癥壓痛、反跳痛、 中毒、腹腔外臟器及身性疾病 劇烈疼痛與腹部體征不一致 慢性腹痛：起病緩、病程長(zhǎng) 腹腔內(nèi)臟器慢性炎癥持續(xù)性或間歇性鈍痛或隱痛 腹膜慢性炎癥局部或全腹的慢性隱痛或鈍痛 腹部臟器慢性疾病、腫瘤 神經(jīng)精神因素 寄生蟲(chóng),腹瀉：是指糞便水分及大便次數(shù)增加。腹瀉超過(guò)兩個(gè)月者稱慢性腹瀉。 急性腹瀉：細(xì)菌性食物中毒、其他微生物或寄生蟲(chóng)感染、植物動(dòng)物及藥物急性中毒、全身

13、性疾病、飲食不節(jié)等其他原因。（炎癥引起者稱滲出性腹瀉）表現(xiàn)：起病急、排便次數(shù)多、量大、呈稀便，常伴腹痛或里急后重。脫水、電解質(zhì)紊亂、代酸。 慢性腹瀉：急性、胃胰肝膽源性、腸源性全身疾病表現(xiàn)：排便數(shù)次、伴或不伴腹痛，糞便常含黏液、膿血、脫落細(xì)胞。營(yíng)養(yǎng)障礙、體重下降。,十、黃疸,黃疸：是指血中膽紅素濃度增高而使鞏膜、皮膚、粘膜以及其他組織和體液發(fā)生黃染的現(xiàn)象。分溶血性、肝細(xì)胞性、阻塞性三類。 溶血性黃疸：血管內(nèi)外溶血因素紅細(xì)胞大量破壞，血中非結(jié)合膽紅素增高超過(guò)肝臟處理能力，潴留在血中。 肝細(xì)胞性黃疸：多種原因肝細(xì)胞變性、壞死，攝取、運(yùn)載、酯化、排泄膽紅素的功能減退，不能將非結(jié)合膽紅素全部轉(zhuǎn)化為結(jié)合

14、膽紅素，使非結(jié)合膽紅素增高；同時(shí)未受損肝細(xì)胞所轉(zhuǎn)化的結(jié)合膽紅素不能排入毛細(xì)膽管而反流血中。 阻塞性黃疸：肝外膽管、膽總管梗阻膽汁排出障礙肝內(nèi)毛細(xì)膽管、小膽管阻塞膽汁淤滯。梗阻近端膽管內(nèi)壓增高，小膽管擴(kuò)張破裂膽汁反流入血。,溶血性黃疸：輕度黃疸，常伴貧血、脾大。非結(jié)合膽紅素增加，結(jié)合膽紅素占總膽紅素20%以下；尿膽原、尿膽素增加。 肝細(xì)胞性黃疸：黃疸，皮膚可有瘙癢。伴肝細(xì)胞損害表現(xiàn)（肝區(qū)不適、疼痛、乏力）、嚴(yán)重昏迷等。非結(jié)合及結(jié)合膽紅素均增加，結(jié)合膽紅素占總膽紅素35%以上；尿膽原、尿膽素增高、尿膽紅素試驗(yàn)陽(yáng)性。 阻塞性黃疸：黃疸較嚴(yán)重，呈持續(xù)性。皮膚瘙癢。糞便色淺、尿色深?？芍緸a，肝大?？偰?/p>

15、紅素增高、結(jié)合膽紅素增多，結(jié)合膽紅素占總膽紅素的50%以上。尿膽原減少，尿膽紅素陽(yáng)性。,十一、嘔血與便血,食管、胃、十二指腸、肝臟、膽系或胰腺等臟器出血，或胃空腸吻合術(shù)后的空腸出血，血液從口腔嘔出，稱為嘔血。 嘔血最常見(jiàn)的疾病是消化性潰瘍、肝硬變食道胃底靜脈曲張、破裂及急性糜爛性胃炎。 嘔血與黑糞：幽門以上胃、食道出血以嘔血為主，幽門以下以黑便為主。一般嘔血均伴有黑便。 失血性貧血癥狀：失血800-1000ml時(shí)，有頭暈、乏力、眼黑、耳鳴、出汗、心悸、氣短、食欲不振、面色蒼白、心率快等。短時(shí)大量出血可有失血性休克表現(xiàn)。 發(fā)熱：出血24小時(shí)內(nèi)，38.5。,消化道的出血經(jīng)肛門排出體外，稱為便血。

16、鮮血便、柏油樣便 血便注意顏色，因?yàn)轭伾牟町惡统鲅课?、出血量、在腸腔內(nèi)停留時(shí)間的長(zhǎng)短有關(guān)。 少量出血者肉眼觀色無(wú)改變，但隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，稱為隱血便。 做隱血試驗(yàn)前，需三天素食。,十二、少尿與多尿,24小時(shí)內(nèi)尿量少于400毫升，或每小時(shí)尿量少于17毫升者稱為少尿；24小時(shí)內(nèi)尿量少于100毫升稱為無(wú)尿，12小時(shí)內(nèi)完全無(wú)尿稱為尿閉。有尿不能排出者，稱為排尿困難。 每天24小時(shí)排尿多于2500ml稱為多尿。 少尿分腎前性、腎性、腎后性三型；多尿分暫時(shí)性、長(zhǎng)期性二型。,十三、尿頻、尿急與尿痛,正常成人白天排尿46次，夜間02次，次數(shù)明顯增多稱尿頻。尿頻是一種癥狀，并非疾病。由于多種原因可引起小便次數(shù)增

17、多，但無(wú)疼痛，又稱小便頻數(shù)。對(duì)尿頻患兒需除外尿路感染、外陰或陰莖局部炎癥等。 尿急是指不能自控排尿，尿意一來(lái)，即需排尿；或排尿之后，又有尿意，急需排尿，不及時(shí)排尿，則會(huì)尿濕內(nèi)褲。主要由于尿道、膀胱、前列腺因炎癥或異物刺激所致，常伴有尿痛。 尿痛是指病人排尿時(shí)尿道或伴恥骨上區(qū)、會(huì)陰部位疼痛或燒灼感。 引起尿急、尿痛、尿頻的原因有很多，如精神因素引起，膀胱及尿道疾病所致的炎癥刺激所引起等。,十四、血尿,血尿：一般說(shuō)每升尿內(nèi)含有1ml血時(shí)，即可肉眼看到紅色或呈洗肉水樣，稱肉眼血尿；外觀無(wú)血色，但在實(shí)驗(yàn)室檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞，稱為鏡下血尿。 確定真血尿或假血尿 判斷出血的部位與確定病變性質(zhì) 尿三杯試驗(yàn)可大

18、概了解血尿的來(lái)源 根據(jù)出血部位的不同特點(diǎn)進(jìn)行分析 相差顯微鏡觀察紅細(xì)胞形態(tài)，可鑒別腎小球源性血尿與非腎小球源性血尿。,十五、水腫,水腫：過(guò)多的液體留在組織間隙中而出現(xiàn)腫脹時(shí)，稱為水腫?？蔀槿硇耘c局限性。 病因較為復(fù)雜，主要為鈉水潴留、毛細(xì)血管小靜脈端靜水壓升高、毛細(xì)血管通透性增高、血漿膠體滲透壓降低、淋巴回流受阻等。,全身性水腫：漿膜腔內(nèi)液體積聚過(guò)多稱為積水，如胸水、腹水、心包腔積液 心源性水腫：右心功能不全下垂部位先水腫，逐漸向上蔓延。一定有靜脈壓升高。 腎源性水腫：腎炎等眼瞼、顏面先水腫，以后全身水腫。一定有尿檢查異常。 肝源性水腫：肝硬變等手、踝常先水腫。一般頭面、上肢不腫。多伴有腹水

19、。 營(yíng)養(yǎng)不良性水腫：攝入不足先有消瘦，下肢先水腫，以后向上蔓延、積液。一定有血漿蛋白減少。 其他原因：內(nèi)分泌因素、藥物因素、特發(fā)性水腫。 局限性水腫：靜脈回流受阻、淋巴回流受阻、毛細(xì)血管壁的滲透性增加。,十六、皮膚黏膜出血,出血點(diǎn)直徑不超過(guò)2mm；紫癜直徑在35mm之間，瘀斑直徑為5mm以上。片狀出血并伴有隆起者為血腫。 請(qǐng)參考 P328 （三）出血點(diǎn)和紫癜,十七、頭痛,頭痛是指額、頂、顳及枕部的疼痛。 顱內(nèi)病變引起的頭痛： 顱內(nèi)炎癥深在性全頭痛 占位性病變頭痛進(jìn)行性加重伴顱內(nèi)壓增高表現(xiàn) 顱內(nèi)血管病脹痛、鈍痛、跳痛、劇烈痛 顱內(nèi)外傷 其他；偏頭痛、腰椎穿刺或麻醉后頭痛,顱外病變引起的頭痛： 顱

20、骨疾病 顱神經(jīng)三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛、枕神經(jīng)痛 顳動(dòng)脈炎雙顳部劇痛、夜間加重 肌收縮性頭痛慢性頭痛 眼、耳、鼻、牙源性頭痛 全身性疾病引起的頭痛 神經(jīng)官能癥引起的頭痛,十八、眩暈和暈厥,眩暈：是一種運(yùn)動(dòng)幻覺(jué)，是機(jī)體對(duì)身處空間的定向障礙或平衡感覺(jué)障礙。 暈厥：是大腦一時(shí)性缺血、缺氧引起的短暫的意識(shí)喪失。 暈厥與昏迷不同，昏迷的意識(shí)喪失時(shí)間較長(zhǎng)，恢復(fù)較難。 暈厥與休克的區(qū)別在于休克早期無(wú)意識(shí)障礙，周圍循環(huán)衰竭征象較明顯而持久。 對(duì)暈厥病人不可忽視，應(yīng)及時(shí)救治。,十九、抽搐與驚厥,抽搐：肌肉不隨意地收縮的癥狀，多見(jiàn)于四肢和顏面。 驚厥：又稱驚風(fēng)，是小兒常見(jiàn)的危急重癥，可發(fā)生于許多疾病的過(guò)程中，臨床以抽搐并伴有神志障礙為特征。其發(fā)病突然、變化迅速、病情兇險(xiǎn)，好發(fā)于15歲小兒，年齡越小，發(fā)病率越高。,二十、意識(shí)障礙與昏迷,意識(shí)是大腦高級(jí)功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn),它包括覺(jué)醒狀態(tài)與精神活動(dòng)兩個(gè)方面。正常人意識(shí)清晰，思維活動(dòng)正常，語(yǔ)言準(zhǔn)確，對(duì)周圍刺激反應(yīng)敏銳。當(dāng)高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)功能受損時(shí),則可發(fā)生意識(shí)障礙。 意識(shí)障礙：高級(jí)神經(jīng)中樞活動(dòng)受限、處于抑制狀態(tài)。分為嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷（淺、中、深）；譫妄。,昏迷：意識(shí)活動(dòng)喪失，對(duì)外界各種刺激或自身內(nèi)部的需要不能感知?？捎袩o(wú)意識(shí)的活動(dòng)，任