1、護(hù)理核心制度,*醫(yī)院 孫艷華 2019-09-09,一 、背景資料,1999年，美國醫(yī)學(xué)研究所發(fā)表報告指出：美國每年約9.8萬人死于可以預(yù)防的醫(yī)療差錯，遠(yuǎn)超過工傷、交通事故及艾滋病死亡人數(shù)。 美國：住院患者不良事件發(fā)生率4%,國內(nèi)醫(yī)療不良事件現(xiàn)狀,護(hù)理相關(guān)安全事件的類型,劉義蘭，李芬等.病人護(hù)理安全事件自愿探索與事件分析.中國護(hù)理管理，2009，9（15）,我國衛(wèi)生部通報的部分不良事件,2009年12月西安交大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院錯誤輸血事件,2010年5月哈爾濱市傳染病醫(yī)院給17名患兒靜脈注射過期“肌 酐葡萄糖注射液”事件,2010年6月常州三院將營養(yǎng)液當(dāng)鹽水輸注靜脈事件。,患者安全是一個全球

2、性的公共衛(wèi)生問題，為了給廣大患者提供安全、高效、便捷、公平的醫(yī)療服務(wù)，確?；颊甙踩?世界衛(wèi)生組織成立“世界患者安全聯(lián)盟”，發(fā)起全球患者安全倡議活動。 中國醫(yī)院協(xié)會編寫了患者安全目標(biāo)手冊,患者安全目標(biāo)的內(nèi)容,一、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度,提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性; 二、保證用藥的安全; 三、建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通,做到正確執(zhí)行醫(yī)囑; 四、建立臨床實驗室“危急值”報告制度; 五、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式錯誤的發(fā)生；,患者安全目標(biāo)的內(nèi)容,六、清潔的醫(yī)療環(huán)境,符合醫(yī)院感染控制的基本要求; 七、防范與減少患者跌倒事件的發(fā)生; 八、防范與減少患者壓瘡的發(fā)生; 九、鼓勵主動報告

3、醫(yī)療安全(不良)事件; 十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全。,中國醫(yī)院協(xié)會患者安全目標(biāo)（2017版）,【 目標(biāo)一】正確識別患者身份 【目標(biāo)二】強(qiáng)化手術(shù)安全核查 【目標(biāo)三】 確保用藥安全 【目標(biāo)四】 減少醫(yī)院相關(guān)性感染 【目標(biāo)五】 落實臨床“危急值”管理制度 【目標(biāo)六】 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員有效溝通 【目標(biāo)七】 防范與減少意外傷害 【目標(biāo)八】鼓勵患者參與患者安全 【目標(biāo)九】 主動報告患者安全事件 【目標(biāo)十】 加強(qiáng)醫(yī)學(xué)裝備及信息系統(tǒng)安全管理,護(hù)理工作核心制度,4. 執(zhí)行醫(yī)囑制度,3. 分級護(hù)理制度,2. 值班、交接班制度,1. 查對制度,5.危重病人搶救制度,護(hù)理工作核心制度,9.護(hù)理不良事件報告制度,8.臨床危急

4、值報告制度,7.輸血反應(yīng)報告處理制度,6.輸血安全制度,10.消毒隔離 制度,一 、查對制度,查對制度貫穿于護(hù)理工作的全過程？,醫(yī)囑查對制度,1、醫(yī)囑應(yīng)做到“三班四查對”，核對后 有記錄并簽名； 2、有疑問的醫(yī)囑必須問清楚后方可執(zhí)行， 如醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章及診療 規(guī)范不得執(zhí)行； 3、搶救病人時，醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑執(zhí) 行時必須復(fù)誦一遍，待醫(yī)生確認(rèn)無誤 后方可執(zhí)行，并保留用過的安剖，兩 人核對后方可棄去。,發(fā)藥/注射/輸液查對制度,服藥、注射、輸液時要做到如下幾點 盡量使用2種或以上的身份識別標(biāo)志（床頭卡、手腕牌） 1、嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對一注意”； 三查：給藥前、給藥中、給藥后查 七對：床號

5、、姓名、藥名、劑量、濃度、用法、時間 一注意：用藥中、后的反應(yīng),如何理解三查,查對三次？ 有三人查對？ 查對三個環(huán)節(jié)？,你做到了嗎？,人人查對三個環(huán)節(jié),01床 安妮 5% G.S 100ml ivgtt QD 床號 姓名 濃度 藥名 劑量 用法 時間,如何理解七 對,服藥、注射、輸液時要做到如下幾點,2、備藥前要檢查如下內(nèi)容： 藥品的質(zhì)量： 藥物的有效期：標(biāo)簽不清楚不使用 新使用的藥物查詢藥物說明書 查藥物配伍禁忌 查是否需要藥物過敏試驗,包裝是否完好,標(biāo)簽是否清晰， 藥液有無渾濁等,是否在有效期內(nèi),3、備藥后經(jīng)第二人核對，方可執(zhí)行。,服藥、注射、輸液時要做到如下幾點,4、輸液瓶加藥后要在瓶簽

6、上注明藥名、劑量，并留下安瓿，經(jīng)另一人核對后方可使用。 5、發(fā)藥注射時，患者如提出疑問，應(yīng)及時檢查，核對無誤后方可執(zhí)行。,服藥、注射、輸液時要做到如下幾點,6、麻醉藥的使用 要保留空安瓿 在毒、麻藥品管理記錄本詳細(xì)登記并簽名 提醒當(dāng)班醫(yī)生開麻醉處方 麻醉鑰匙隨身攜帶 ， 同時,案例一,2010年5月24日哈爾濱市傳染病醫(yī)院第七病區(qū)使用過期“肌酐葡萄糖注射液”為17名患兒靜脈點滴。 發(fā)生原因？,責(zé)任心不強(qiáng) 核心制度執(zhí)行不嚴(yán),處理:,吊銷當(dāng)班護(hù)士3人的護(hù)士職業(yè)證書 市衛(wèi)生局通過媒體向患者和家屬/社會各界公開道歉 市衛(wèi)生局向省衛(wèi)生局書面檢查 免去醫(yī)院院長/醫(yī)療副院長/護(hù)理部主任/科室主任及護(hù)士長行政

7、職務(wù),江蘇常熟一醫(yī)院給患者注射過期藥水 哪些環(huán)節(jié)失守？,輸血查對制度,交叉配血查對,交叉配血查對 1、抽血前雙人核對醫(yī)囑、配血條形碼上的床號、姓名、住院號； 2、抽血時雙人持貼好的配血條形碼的試管，到床邊共同核對患者的床號、姓名、住院號、血型，核對無誤后抽血； 3、抽血后雙人再次共同確認(rèn)患者的床號、姓名、住院號、血型并雙簽名； 4、嚴(yán)禁同時采集兩個患者的血標(biāo)本,交叉配血查對,交配血應(yīng)注意如下幾點： 如對化驗單與患者身份有疑問時，應(yīng)與主管醫(yī)師重新核對。,防止配血錯誤！,取血查對,取血時，醫(yī)護(hù)人員攜帶病歷及原始血型單，嚴(yán)禁護(hù)工、家屬及陪人取血。 與血庫人員進(jìn)行三查八對。 檢查血液的有效期及外觀及血

8、袋裝置的完好性。,輸血查對,1、輸血前:雙人核對交叉配血報告單和血袋上各項內(nèi)容：受血者床號、姓名、住院號、血型（包括Rh因子）血液成分、用血量、編號、交叉配血試驗結(jié)果及有效期、質(zhì)量、輸血裝置是否完好，正確無誤后雙簽名； 2、輸血時：雙人攜帶交叉配血報告單和血袋共同到床旁交叉核對受血者床號、姓名、住院號、血型、血液成分、用血量、編號、交叉配血試驗結(jié)果及有效期、質(zhì)量、輸血裝置，正確無誤后方和輸入。完成操作后，再次核對確認(rèn)無誤后雙簽名； 3、輸血中：嚴(yán)密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報處理； 4、輸血完畢：保留血袋、輸血器24h，以備必要時送檢。,有關(guān)輸血,1、為什么要詢問患者血型？ 鼓勵患者參與查對

9、 2、1人值班時，你是如何做到雙人查對的？,案例二,西安交大第一附屬醫(yī)院輸血安全事件 患者廖某，2009年12月30日行宮頸癌根治術(shù)。術(shù)中醫(yī)院錯將200毫升“AB”型血輸給血型為“O”型的患者，使之出現(xiàn)急性溶血性反應(yīng)，經(jīng)醫(yī)院全力救治，患者脫離危險。,經(jīng)調(diào)查：事故直接責(zé)任人是一名有著近5年工作經(jīng)驗的護(hù)士，由于責(zé)任心不強(qiáng)，未嚴(yán)格執(zhí)行取血和靜脈輸血等環(huán)節(jié)的核對制度。 事故給臨床護(hù)士的思考？ 給管理者的啟示？,飲食查對制度,1、根據(jù)醫(yī)囑和對病人床頭飲食卡； 2、發(fā)治療飲食時，查對飲食卡與實際飲食是否相符,無菌物品查對制度,1、準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度； 2、發(fā)器械時，查對名稱、滅菌有

10、效期、指示帶變色情況、外包裝質(zhì)量； 3、清點器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量 清潔處理情況。,手術(shù)安全核查制度,某幼兒右側(cè)腹股溝斜疝，擬行腹腔鏡下右側(cè)疝氣修補(bǔ)手術(shù)，主刀醫(yī)生未與病例記錄核對情況下，全麻下憑目視經(jīng)驗給患兒行左側(cè)疝氣修補(bǔ)。,給 患者造成傷害，同時引發(fā)社會對醫(yī)護(hù)嚴(yán)重質(zhì)疑！,1、接病人時，手術(shù)室與病房共同核對手術(shù)病人科別、床號、姓名、住院號、性別、診斷、擬手術(shù)名稱、手術(shù)部位及標(biāo)示（注意左、右側(cè)）術(shù)前準(zhǔn)備完成情況、過敏史、術(shù)前用藥、術(shù)中用藥、影像學(xué)資料等； 2、麻醉前，手術(shù)者、麻醉師、護(hù)士“三方”共同查對上述內(nèi)容及麻醉方法；（執(zhí)行手術(shù)安全核查) 3、凡進(jìn)入體腔或深部組織手術(shù)時，在術(shù)前、縫合前、縫

11、合后清點所有敷料和器械數(shù)。 接病人時，詢問病人有無空腹時尤其注意方法，如： 1、最后一次吃東西喝東西是什么時候？ 2、從昨天晚上20后到現(xiàn)在有沒有吃過東西或者喝過東西?,二、值班、交接班制度,1、值班人員應(yīng)堅守崗位，履行職責(zé)，保證各項治療護(hù)理工作準(zhǔn)確、及時實施； 2、按時交接班，接班者提前15min到科室，清點物品、藥品并記錄，接班者未明確交接班內(nèi)容前，交班者不得離開； 3、值班者必須在交班前完成本班各項工作和護(hù)理記錄，整理好物品，為下一班做好準(zhǔn)備。需下一班執(zhí)行的醫(yī)囑或其他護(hù)理措施應(yīng)做好詳細(xì)交代，與接班者共同做好交接后方可離開。 4、值班、交接班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、物品、藥品交接不清時，應(yīng)及時

12、查實、確認(rèn)。接班時發(fā)現(xiàn)的問題由交班者負(fù)責(zé)，接班后出現(xiàn)的問題由接班者負(fù)責(zé)。 5、各班交接班時均需進(jìn)行書面、口頭、床邊交接、,6、交接班內(nèi)容： （1）病房日志：包括住院病人總?cè)藬?shù)及出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)、特級或一級護(hù)理數(shù)； （2）對新病人、危重病人、手術(shù)病人、特殊處置病人及病情有變化的病人，需把病人的診斷、病情、治療、藥物、護(hù)理措施、注意事項等交接清楚； （3）各種檢查、標(biāo)本采集情況及準(zhǔn)備情況； （4）常備貴重、毒、麻、搶救、普通藥品與物品、儀器等的數(shù)量； （5）交接班者共同巡視病房，檢查是否達(dá)到清潔、整齊、安靜、舒適的要求及各項制度的落實情況。,7、床邊交接班內(nèi)容： （1）病情

13、； （2）輸液及滴速、穿刺部位有無滲漏紅腫； （3）查看全身皮膚。有無發(fā)紅、皮疹、破損、壓瘡和燙傷等； （4）檢查各導(dǎo)管是否在位、通暢，觀察引流液的顏色、性狀和量； （5）檢查敷料、滲出情況； （6）?？菩杼厥庥^察的內(nèi)容； （7）床單位是否整潔、干燥。,十個不交不接,1、交接班雙方工作衣帽不整齊不交不接； 2、本班工作未完成不交不接； 3、為下班準(zhǔn)備工作未做好不交不接； 4、輸血、輸液不通暢不交不接； 5、各種引流不通暢不交不接； 6、醫(yī)療器械及藥品賬物不符不交不接； 7、搶救物品不全不交不接； 8、醫(yī)囑未查對不交不接； 9、危重病人床褥不平整不干燥不交不接； 10、治療室、辦公室不整潔不交不

14、接,四輕、十不,四輕：說話輕、走路輕、操作輕、關(guān)門輕 十不：不擅自離崗?fù)獬?不在上班時間辦私事 不帶小孩和私人用物上班 不看非業(yè)務(wù)書刊及電視手機(jī) 不打瞌睡和閑聊 不在工作區(qū)吃零食 不濃妝艷抹 不穿工作服外出、去食堂 不接受患者禮物 不利用工作之便謀私利,交接班主要內(nèi)容：,物品、藥品交接 患者病情觀察重點 治療、護(hù)理要點 未完成的工作 特殊情況（如情緒、行為異常、請假、外出）,科室護(hù)理交班志,科室用物交接本,三、分級護(hù)理制度（患者病情、生活自理能力）,特級護(hù)理 一級護(hù)理 二級護(hù)理 三級護(hù)理,特級護(hù)理,病情依據(jù)： 1、病情危重、隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者 2、重癥監(jiān)護(hù)患者； 3、各種復(fù)

15、雜或者大手術(shù)后的患者； 4、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者； 5、使用呼吸機(jī)輔助呼吸、并需要嚴(yán)密監(jiān)測的患者； 6、實施連續(xù)性腎臟替代治療。并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)的患者； 7、其他生命危險需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)的患者,護(hù)理要點： 1、嚴(yán)密觀察患者病情變化、監(jiān)測生命體征； 2、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； 3、根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量； 4、根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，實施安全措施； 5、保持患者的舒適和功能體位； 6、實施床旁交接班；,一級護(hù)理,病情依據(jù)： 1、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者； 2、手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者； 3、生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者； 4、生活部分自理，病情隨時可

16、能發(fā)生變化的患者； 護(hù)理要點： 1、每小時巡視患者，觀察患者病情變化； 2、根據(jù)患者病情，測量生命體征； 3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； 4、根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，實施安全措施； 5、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)；,二級護(hù)理,病情依據(jù)： 1、病情穩(wěn)定、仍需要臥床的患者； 2、生活部分自理的患者。 護(hù)理要點： 1、每2小時巡視患者，觀察患者病情變化； 2、根據(jù)患者病情，測量生命體征； 3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； 4、根據(jù)患者病情，正確實施護(hù)理措施和安全措施； 5、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)；,三級護(hù)理,病情依據(jù)： 1、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者； 2、生活完全自理

17、且處于康復(fù)期患者； 護(hù)理要點： 1、每3小時巡視患者，觀察患者病情變化； 2、根據(jù)患者病情，測量生命體征； 3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； 4、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。,四、醫(yī)囑執(zhí)行制度,1、護(hù)士應(yīng)遵醫(yī)囑為病人實施各種治療護(hù)理； 2、醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生確認(rèn)后方可有效，一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，在搶救或手術(shù)過程中，醫(yī)生提出口頭醫(yī)囑，護(hù)士必須復(fù)述一遍，雙方確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，并保留空安剖，雙人核對，及時督促醫(yī)生補(bǔ)開醫(yī)囑； 3、在核對或執(zhí)行醫(yī)囑時，如對醫(yī)囑有疑問應(yīng)立即詢問醫(yī)生，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行； 4、醫(yī)囑三班四查對，并做好查對記錄、簽名。,五、 搶救制度,1、科室配置： 設(shè)搶救室 有搶救組織

18、?？茡尵瘸Ｒ?guī)和搶救流程圖（搶救室或搶救車醒目位置）。,五、 搶救制度,2、用物要求： 所有搶救物品定位放置、定量儲存，搶救設(shè)施處于完好狀態(tài) 搶救車每周清理后貼封條，并注明時間和清理者姓名。,五、危重病人搶救制度,1、發(fā)現(xiàn)病人病情變化時，護(hù)理人員應(yīng)立即實施必要的救治，同時通知醫(yī)師，并配合搶救； 2、參加搶救的護(hù)理人員分工協(xié)作，迅速、正確執(zhí)行搶救醫(yī)囑； 3、執(zhí)行口頭醫(yī)囑時護(hù)士應(yīng)復(fù)述一遍，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，執(zhí)行后及時記錄執(zhí)行時間、藥名、劑量、給藥方法；搶救結(jié)束后由醫(yī)師及時補(bǔ)開醫(yī)囑（6h內(nèi)），搶救時所用藥品的空安剖經(jīng)兩人核對后方可棄去； 4、嚴(yán)密觀察病情變化，及時報告醫(yī)師并準(zhǔn)確記錄； 5、全面評估病

19、人，落實各項護(hù)理措施，并及時做好記錄；,六、輸血安全制度,1、臨床輸血應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部頒發(fā)的臨床輸血技術(shù)規(guī)范。血液必須經(jīng)本院血庫驗收并出具血庫檢驗報告單（交叉配血報告單），方可使用。 2、血液送達(dá)病區(qū)后，應(yīng)在30分鐘內(nèi)給病人輸注，并在4h內(nèi)輸完。因故不能在4h內(nèi)完成輸血，血液應(yīng)送回血庫保存。 3、嚴(yán)格執(zhí)行輸血查對制度。采配血和輸血時做到雙人到床邊共同核對，正確無誤雙簽名，確保用血安全。 4、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，將血液或成份血液用標(biāo)準(zhǔn)輸血器進(jìn)行輸血。 5、輸血前將血袋輕輕混勻，避免劇烈震蕩。,6、連續(xù)輸注不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，需滴注少量靜脈注射生理鹽水將輸血器管道沖洗干凈，再接下

20、一袋血繼續(xù)輸注。 7、輸血過程中執(zhí)行輸血“三步曲”，并嚴(yán)密觀察有無輸血不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報處理。 8、輸血完畢，按輸血后血袋處理制度執(zhí)行，血袋上注明床號、姓名、結(jié)束時間，并保留血袋及輸血器24h，以備必要時送檢。,輸血三步曲,一、嚴(yán)格執(zhí)行輸血查對制度。雙人至床邊共同核對，正確無誤方可輸入血液，速度不超過20滴/分。 二、觀察15-20分鐘后無不良反應(yīng)，根據(jù)病情和年齡調(diào)節(jié)滴速。 三、輸血過程中嚴(yán)密觀察有無輸血不良反應(yīng)。,七、輸血反應(yīng)報告處理制度,輸血過程中應(yīng)先慢后快，根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察有無輸血不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報處理: 1、減慢或停止輸血，必要時更換輸液器，用靜脈

21、注射生理鹽水維持靜脈通路。 2、核對病歷、交叉配血報告單、血袋標(biāo)簽的各項內(nèi)容。 3、立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員（必要時報告醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部），配合查找原因、對癥處理和搶救患者。 4、將原袋余血送至血庫查明原因。 5、準(zhǔn)確做好護(hù)理記錄。,八、臨床危急值報告制度,1、臨床值班醫(yī)護(hù)人員在接到“危急值”報告后（電腦提示或電話），應(yīng)復(fù)述無誤并確認(rèn)后將病人信息和檢驗結(jié)果登記在“危急值”登記本上，并及時通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生，并記錄醫(yī)生姓名和通知發(fā)送科室人員姓名。 2、醫(yī)技科室工作人員與臨床醫(yī)護(hù)人員、以及臨床醫(yī)護(hù)人員之間在轉(zhuǎn)述“危急值”的時候均需口頭復(fù)述檢查結(jié)果。 3、危急值電話報告實行“首接負(fù)責(zé)制”，各臨床醫(yī)護(hù)人員不得以各種理由延誤危急值報告。,九、護(hù)理不良事件報告制度,1、護(hù)理不良事件是指護(hù)理工作中產(chǎn)生與預(yù)期結(jié)果不相符合的事件。 2、各護(hù)理單元對不良事件進(jìn)行網(wǎng)上直報，無網(wǎng)上直報的科室應(yīng)建立護(hù)理不良事件 登記本，對護(hù)理不良事件發(fā)生的原因、經(jīng)過、后果、當(dāng)事人及整改措施做詳細(xì)記錄。 3、發(fā)生不良事件后，當(dāng)事人應(yīng)立即報告護(hù)士長和當(dāng)班醫(yī)師，立即采取補(bǔ)救措施，以減少和降低由于過失造成的不良后果。 4、發(fā)