1、心肺復(fù)蘇后昏迷患者預(yù)后評估,浙江省溫州市第二人民醫(yī)院 溫州醫(yī)學(xué)院定理臨床學(xué)院 尤榮開,內(nèi)容提要,一、心肺復(fù)蘇后的轉(zhuǎn)歸預(yù)后 二、昏迷患者神經(jīng)學(xué)結(jié)果預(yù)測 三、臨床病例,心肺復(fù)蘇后的轉(zhuǎn)歸類型,1.清醒。 2.死亡。 3. 大約10開始昏迷的患者，半年內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后好。,對于昏迷患者的預(yù)后判斷有重要的 臨床和經(jīng)濟(jì)學(xué)意義！,美國神經(jīng)學(xué)會(AAN)2006年7月發(fā)布了心肺復(fù)蘇后昏迷幸存者預(yù)后判斷指南。 指南薈萃了可獲得臨床查體與輔助檢查(電生理學(xué),生化,放射學(xué))中可預(yù)示預(yù)后的證據(jù)。 指南將不良預(yù)后定義為: 死亡 1月后無意識 6個月后意識無恢復(fù)或嚴(yán)重殘疾。,不良預(yù)后,Wijdic

2、ks EF, Hijdra A, Young GB, Bassetti CL, Wiebe S. Practice parameter: prediction of utcome in comatose survivors after cardiopulmonary resuscitation (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology.2006;67:203210.,復(fù)蘇參考標(biāo)準(zhǔn),Young腦電圖

3、表現(xiàn)分級標(biāo)準(zhǔn),EEG級別 EEG表現(xiàn)和亞級 I級 波波50的記錄(非昏迷) A有反應(yīng)性 B沒有反應(yīng)性 級三相波昏迷 級爆發(fā)-抑制 A有癲癇樣活動 B沒有癲痢樣活動 級 昏迷昏迷紡錘波昏迷。(沒有反應(yīng)性) V級癲癇樣活動。(非爆發(fā)一抑制模式) A廣泛性 B局灶性或多發(fā)性 級抑制 A 10V B10V,YouIIg GB，MclachlaIl RS，h柚JHAIl eltr0cephalo卿lIic cla鯧i一行catifor舢C蛐J Neuml sci，1997。24：320-325,評估的手段,內(nèi)容提要,一、心肺復(fù)蘇后的轉(zhuǎn)歸預(yù)后 二、昏迷患者神經(jīng)學(xué)結(jié)果預(yù)測 三、臨床病例,昏迷患者神經(jīng)學(xué)結(jié)果預(yù)

4、測,1、神經(jīng)學(xué)評估 2、癲癇發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài) 3、EEG 4、誘發(fā)電位 5、神經(jīng)影像學(xué)檢查 6、血及腦脊液生物標(biāo)志物,停搏前病因 開始CPR時間長,2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) And Emergency Cardiovascular Care (ECC) Science Circulation, 122（Suppl 3）: s640-s946 November 2, 2010,1、神經(jīng)學(xué)評估,心臟驟停后昏迷病人若瞳孔對光反射、角膜反射、伸肌運(yùn)動反應(yīng)缺失3

5、天預(yù)示預(yù)后差(證據(jù)水平A) 24小時后沒有前庭眼球反射（FPR0%，95%CI 0%14%）或72小時后GCS5分（FPR 0%，95% CI 0%6%）對于預(yù)測不良結(jié)局并不可靠。 其他的臨床體征，包括肌陣攣都不推薦用作預(yù)測不良結(jié)局（ClassIII，LOE C）。,2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) And Emergency Cardiovascular Care (ECC) Science Circulation, 122（Suppl 3）: s640-s94

6、6 November 2, 2010,2.癲癇發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài),癲癇持續(xù)狀態(tài)定義:昏迷病人自發(fā)、反復(fù)、不間斷、全身性多灶性肌陣攣 心臟停搏后第1 d出現(xiàn)癲癇狀態(tài)的病人預(yù)后差(證據(jù)水平B) ROSC后經(jīng)過亞低溫治療的患者癲癇持續(xù)狀態(tài)對于預(yù)測不良結(jié)局有幫助。,3、EEG,對于正常體溫沒有明顯其他因素（諸如鎮(zhèn)靜、低血壓、亞低溫、神經(jīng)肌肉阻滯劑、低氧血癥）影響的患者，EEG顯示：抑制20V；爆發(fā)性抑制和全身癲癇發(fā)作相關(guān)；或者在平板背景上的復(fù)合彌散周期和不良結(jié)局相關(guān)。 一周后，特殊EEG的檢查可能對預(yù)測心臟驟停昏迷存活者的不良結(jié)局有幫助。 在沒有諸如鎮(zhèn)靜、低血壓、亞低溫、神經(jīng)肌肉阻滯劑、癲癇、低氧血癥

7、等因素影響時，對于心臟驟?；杳源婊钋椅磥喌蜏刂委熣?，ROSC24小時后使用EEG來輔助預(yù)測不良結(jié)局是有幫助的（Class IIb，LOE B）。,2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) And Emergency Cardiovascular Care (ECC) Science Circulation, 122（Suppl 3）: s640-s946 November 2, 2010,國內(nèi)研究,資料與方法 11 一般資料2005年7月一2007年7月本院各?？艻IC收

8、治的心跳呼吸驟停復(fù)蘇后5 d內(nèi)的昏迷患者39例，男26例，女13例，年齡1888(558202)歲。,王曉梅，黃光，宿英英。動態(tài)腦電圖監(jiān)測心跳呼吸驟停后缺氧性腦病研究。中國醫(yī)師雜志，2008，10（7）：944946,12研究方法,第1次EEG記錄均在入院后872 h內(nèi)完成，所有病例均動態(tài)記錄(隔日1次)至死亡或意識清醒。每次記錄30 min，選擇最佳時段，給予疼痛(按壓甲床)和聲音刺激(耳邊呼喚)，目測判定有無EEG反應(yīng)性。每例最少記錄1次，最多記錄6次，39例患者共記錄112例次。,王曉梅，黃光，宿英英。動態(tài)腦電圖監(jiān)測心跳呼吸驟停后缺氧性腦病研究。中國醫(yī)師雜志，2008，10（7）：944

9、946,結(jié)果,王曉梅，黃光，宿英英。動態(tài)腦電圖監(jiān)測心跳呼吸驟停后缺氧性腦病研究。中國醫(yī)師雜志，2008，10（7）：944946,郭春保，王翔宇，趙軍，胡圣陽連續(xù)腦電監(jiān)測(CEEG)對意識障礙患者腦功能判斷和預(yù)后中國實用醫(yī)藥，2009,4（36）：110-111,4、誘發(fā)電位,異常的誘發(fā)電位和不良結(jié)局相關(guān)。 心臟驟?；杳源婊钋椅唇?jīng)過亞低溫治療者，24小時后對于正中神經(jīng)興奮的N20皮質(zhì)反應(yīng)雙向缺乏能預(yù)測不良結(jié)局（Class IIa，LOE A）。 雖然其他的誘發(fā)電位檢查（例如：腦干聽覺誘發(fā)電位）已經(jīng)證實和心臟驟?；杳源婊钫叩牟涣冀Y(jié)局相關(guān)，但它們和SSEPs相比對于預(yù)測不良結(jié)局仍然是不夠可靠的，或

10、者是說還沒有足夠的患者研究來證實它們的可靠性。 如果有亞低溫療法影響時，SSEPs預(yù)測的精確性如何還未進(jìn)行足夠的研究。,5、神經(jīng)影像,大多數(shù)的神經(jīng)影像研究都是對大腦進(jìn)行磁共振成像（MRI）及計算機(jī)斷層攝影術(shù)（CT）檢查。MRI檢查發(fā)現(xiàn)廣泛的皮質(zhì)及皮質(zhì)下?lián)p害都和不良神經(jīng)學(xué)預(yù)后相關(guān)。,CT成像,有各種CT參數(shù)都和不良結(jié)局相關(guān): 比如大腦灰質(zhì)白質(zhì)霍斯菲耳德氏單位比率的定量測量和大腦結(jié)構(gòu)的定性描述。 非增強(qiáng)CT掃描也能提供關(guān)于結(jié)構(gòu)損傷、中風(fēng)，或顱內(nèi)出血的信息，這些疾病都可能引發(fā)心臟驟停。,Nogami K, Fujii M, Kato S, Nishizaki T, Suzuki M, Yamashi

11、ta S, Oda Y, Sadamitsu D, Maekawa T. Analysis of magnetic resonance imaging (MRI) morphometry and cerebral blood flow in patients with hypoxicischemic encephalopathy. J Clin Neurosci. 2004;11:376 380.,PET/CT,其他較少運(yùn)用及研究的神經(jīng)影像學(xué)手段包括單光子發(fā)射計算機(jī)斷層掃描儀皮層不正常的示蹤攝取與不良結(jié)局相關(guān)。,Tanaka H, Masugata H, Fukunaga R, Mandai

12、K, Sueyoshi K, Abe H. Sequential change of heterogeneous cerebral blood blow patterns after diffuse brain ischemia. Resuscitation. 1992;24:273281.,6、TCD監(jiān)測腦血流,Iida K, Satoh H, Arita K, Nakahara T, Kurisu K, Ohtani M. Delayed hyperemia causing intracranial hypertension after cardiopulmonary resuscitat

13、ion. Crit Care Med. 1997;25:971976.,PI=搏動指數(shù),7、血及腦脊液生物標(biāo)志物,生物標(biāo)志物是由瀕死神經(jīng)或大腦神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞： 神經(jīng)元特異烯醇化酶NSE，S100B，GFAP，CK-BB）釋放，并要在血或CSF中能檢測得到的，才能作為神經(jīng)學(xué)結(jié)局的標(biāo)志物。生物標(biāo)志物最主要的優(yōu)點(diǎn)是其水平不會受到鎮(zhèn)靜或神經(jīng)肌肉阻滯劑的干擾，并通常能在心臟驟停后地第一個數(shù)天內(nèi)應(yīng)用。,神經(jīng)元特異烯醇化酶NSE,是最有希望的腦損傷血漿生物標(biāo)志物，據(jù)報道對于心臟驟停后在24及72小時對此檢測以預(yù)測不良結(jié)局時。 血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE) ：CPR后每日檢查中13次血清NSE水平33g/

14、L,可準(zhǔn)確預(yù)示不良預(yù)后(證據(jù)水平B) 對于心臟驟停后昏迷患者，不推薦常規(guī)使用任何的血漿或CSF生物標(biāo)志物作為預(yù)測不良結(jié)局的唯一預(yù)測物（Class III，LOE B）。,Wijdicks EF, Hijdra A, Young GB, Bassetti CL, Wiebe S. Practice parameter: prediction of outcome in comatose survivors after cardiopulmonary resuscitation (an evidence-based review): report of the Quality Standards

15、Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology.2006;67:203210.,神經(jīng)元特異烯醇化酶NSE,NSE30g/L NSE80 ng/mL(敏感性100特異性65),AC. Almaraz et al:The Neurologist 2009;15: 4448,研究 1,11一般資料55例因非神經(jīng)系統(tǒng)疾病致心肺驟停，經(jīng)心肺復(fù)蘇后恢復(fù)自主循環(huán)(ROSC)仍處昏迷狀態(tài)，但接受ICU系統(tǒng)治療后腦復(fù)蘇預(yù)后明確的患者。男性31例，女性24例，年齡1585歲，平均(539209),邵朝朝，尤榮開神經(jīng)元特異性烯醇化酶對心肺復(fù)蘇

16、后腦復(fù)蘇預(yù)后的評估作用浙江醫(yī)學(xué)，2007,29（6）：552-553,結(jié)果,血清S100B蛋白,S100B 1.2g/L (24-48h),血清神經(jīng)膠質(zhì)原纖維酸蛋白(GFAP),檢測ROSC后12h,24h非低溫治療者和48h低溫治療者。 GFAP0.1ng/dL,6個月神經(jīng)功能預(yù)后差 -Kaneko T, Kasaoka S et al :Resuscitation. 2009 Jul;80(7):790-4 . jp,其他生化標(biāo)記物對預(yù)后的價值,肌酸激酶腦同功酶(CKBB)：有不確切數(shù)據(jù)支持在評價預(yù)后價值(證據(jù)水平U) CPK-BB10U/L,內(nèi)容提要,一、心肺復(fù)蘇后的轉(zhuǎn)歸預(yù)后 二、昏迷患者神經(jīng)學(xué)結(jié)果預(yù)測 三、臨床病例,35歲女性，室顫復(fù)蘇后昏迷，3個月時清醒 1個月 2個月 3個月 GCS 4 8 15 EEG a a a BAEP SLSEP ,腦功能損傷1個月 EEGa級,腦功能損傷1個月 BAEP級,腦功能損傷1個月 SLSEP級,腦功能損傷后2個月 EEGa級,腦功能損傷后2個月 BAEP級,腦功能損傷后2個月 SLSEP級,腦功能損傷3個月EEGa級,腦功能損傷3個月 BAEP級,腦功能