1、無痛病房建設(shè),佛山市第一人民醫(yī)院骨科無痛病房初步計(jì)劃安排,規(guī)范化疼痛關(guān)愛病房建立7步法,評(píng)估疼痛 包括診斷、病史、藥物史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查結(jié)果、疼痛評(píng)分,圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案原則： (1) 參考因素：手術(shù)類型及預(yù)期術(shù)后疼痛強(qiáng)度，并綜合考慮各種治療的利益風(fēng)險(xiǎn)。 (2) 疼痛治療計(jì)劃的制定原則：及早開始鎮(zhèn)痛、個(gè)體化鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛,術(shù)前準(zhǔn)備： (1) 藥物調(diào)整，避免突然撤藥； (2) 降低術(shù)前疼痛和焦慮的治療；(3) 作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分之一，術(shù)前鎮(zhèn)痛； (4) 患者及家屬教育（包括行為疼痛控制技巧等）,圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛：評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，可選擇硬膜外或內(nèi)服阿片類鎮(zhèn)痛、患者自控鎮(zhèn)痛或區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛。,

2、多模式鎮(zhèn)痛：（1）用藥多途徑：硬膜外、靜脈、局部麻醉、口服、外用等； （2）藥物選擇多模式：阿片類與NSAIDs、COX-2 抑制劑(術(shù)前3天應(yīng)用塞來昔布，術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)用帕瑞昔布，隨后應(yīng)用塞來昔布)或?qū)σ阴０被勇?lián)合應(yīng)用； （3）個(gè)體化鎮(zhèn)痛：治療方案、劑量、途徑及用藥時(shí)間應(yīng)個(gè)體化。 關(guān)注特殊人群：（1）兒童；（2）老年人；（3）疾病晚期；（4）認(rèn)知、交流有障礙者。,再次評(píng)估疼痛、鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)，調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。,無痛病房實(shí)施流程,疼痛關(guān)愛病房疼痛管理的流程,疼痛評(píng)估,疼痛評(píng)分3 即輕度疼痛,疼痛評(píng)分46 即中度疼痛,疼痛評(píng)分7 即重度疼痛,NSAIDs(如西樂葆) 非藥物治療1 （心理疏導(dǎo)）

3、,弱阿片類藥物+ NSAIDs(如西樂葆、特耐)非藥物治療等,強(qiáng)阿片類藥物+ NSAIDs(如西樂葆、特耐) /+-輔助藥物2 非藥物治療等,反復(fù)評(píng)估，及時(shí)按階梯調(diào)整用藥、劑量及給藥方式，確定患者保持無痛狀態(tài)，提高生活質(zhì)量,注： 非藥物治療：包括患者教育、物理治療(冷敷、熱敷、針灸、按摩、經(jīng)皮電刺激療法)，分散注意力、放松療法和自我行為療法。非藥物治療對(duì)不同類型疼痛有不同的治療效果及注意事項(xiàng)，應(yīng)根據(jù)疾病及其進(jìn)展選擇不同的治療方法。 輔助藥物：包括鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥或肌松藥等,術(shù)后鎮(zhèn)痛根據(jù)三階梯鎮(zhèn)痛模式制定鎮(zhèn)痛方案（圖2）,內(nèi)容簡(jiǎn)介,無痛病房的核心及圍術(shù)期鎮(zhèn)痛新理念,無痛病房創(chuàng)建的背景,

4、無痛病房的疼痛管理措施 疼痛評(píng)估流程 疼痛處理流程,“無痛病房”理念的由來,2000年 JCI公布 疼痛管理 標(biāo)準(zhǔn),2001年 1月1日 開始執(zhí)行,2008年 中國醫(yī)學(xué)會(huì) 骨科分會(huì) 發(fā)表骨科 常見疼痛專家 處理建議,2010年9月啟動(dòng)骨科在線網(wǎng)站-疼痛專區(qū) 2010年11月COA無痛病房專刊 2011年樹立樣板，進(jìn)行推廣,2010年已有近100家醫(yī)院開始建立醫(yī)、護(hù)、患結(jié)合的疼痛管理體系,關(guān)于“JCI”,JCI (Joint Commission International，國際醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì))。 JCI標(biāo)準(zhǔn)是全世界公認(rèn)的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，代表了醫(yī)院服務(wù)和醫(yī)院管理的最高水平。 也是世界衛(wèi)生組

5、織認(rèn)可的認(rèn)證模式。,JCI關(guān)于疼痛管理的建議,2000年 疼痛管理建議： 減少疼痛是病人權(quán)利 疼痛控制不充分是一種醫(yī)療過失 強(qiáng)調(diào)進(jìn)行病人宣教 對(duì)醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行培訓(xùn) 進(jìn)行系統(tǒng)量化評(píng)估和再評(píng)估、監(jiān)測(cè)和記錄 根據(jù)評(píng)估結(jié)果選擇合理治療 根據(jù)治療結(jié)果調(diào)整治療方案 出院后隨訪溝通 全面認(rèn)識(shí)術(shù)后疼痛管理,Donald M. Phillips. JAMA, July 26, 2000,Vol 284, No. 4,不容樂觀的術(shù)后疼痛現(xiàn)狀,82%的患者在手術(shù)后至出院后2周存在術(shù)后疼痛 這些患者中的86%為中到極重度疼痛,不同程度術(shù)后疼痛患者所占百分比(%),輕度疼痛,中度疼痛,重度疼痛,極重度疼痛,所有疼痛,J

6、effrey L. Apfelbaum,et al. Anesth Analg 2003;97:534-40,86%,術(shù)后疼痛是患者最關(guān)心的問題,1.Wareld CA, Anesthesiology 1995;83:10904 2.Cogan J, IASP 10th World Congress on Pain,流 行 病 學(xué) 調(diào)查,57%的患者認(rèn)為術(shù)后疼痛是他們術(shù)前最為關(guān)注的問題1 89%認(rèn)為手術(shù)后將出現(xiàn)中度-重度疼痛2 僅僅36%相信止疼藥會(huì)解除疼痛2,患者對(duì)疼痛認(rèn)知不足 有待提高,39.3%的患者對(duì)疼痛治療方法不了解或不太了解 40.2%的患者疼痛時(shí)會(huì)自己盡量忍耐 63.7%的患者希

7、望從醫(yī)生那獲得疼痛知識(shí) 83.1%的患者認(rèn)為家屬了解疼痛護(hù)理知識(shí)對(duì)出院后功能鍛煉有很大幫助或有幫助,上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院 胡三蓮、許燕玲、雄飛等 2008.10,骨科住院患者對(duì)疼痛護(hù)理認(rèn)知和需求情況的調(diào)查顯示：,內(nèi)容簡(jiǎn)介,無痛病房的核心及圍術(shù)期鎮(zhèn)痛新理念,無痛病房創(chuàng)建的背景,無痛病房的疼痛管理措施 疼痛評(píng)估流程 疼痛處理流程,最新的鎮(zhèn)痛理念最標(biāo)準(zhǔn)的鎮(zhèn)痛方案最全面的鎮(zhèn)痛服務(wù)最好的鎮(zhèn)痛效果,無痛病房疼痛管理新模式,無痛病房的核心,醫(yī)護(hù)緊密配合的規(guī)范化疼痛 管理流程,疼痛評(píng)估 每日按時(shí)評(píng)估疼痛 記錄疼痛評(píng)分 3分告知醫(yī)生處理,治療 個(gè)體化、多模式、超前鎮(zhèn)痛 關(guān)注療效與安全性,病人教育 教育患

8、者和家人，能評(píng)估疼痛，及時(shí)報(bào)告，配合治療,“無痛病房”就是疼痛規(guī)范化管理病房，通過醫(yī)/護(hù)/患共同努力，將疼痛控制在微痛，甚至無痛的范圍內(nèi),疼痛管理模式更新,越來越多的醫(yī)療工作者參與到疼痛管理過程中,急性疼痛管理組 (APS),無痛病房,要解決這種術(shù)后鎮(zhèn)痛不完善的問題，關(guān)鍵在于建立有效的術(shù)后疼痛管理體系，而不是鎮(zhèn)痛技術(shù)本身。,疼痛處理 五原則,健康宣教,合理評(píng)估疼痛,多模式鎮(zhèn)痛,個(gè)體化鎮(zhèn)痛,超前鎮(zhèn)痛,優(yōu)化術(shù)后疼痛管理,中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).中華骨科雜志，2008；78-81.,骨科疼痛處理的原則和目的,1.重視健康宣教； 2.選擇合理評(píng)估； 3.盡早治療疼痛； 4.提倡多模式鎮(zhèn)痛； 5.注重個(gè)體

9、化鎮(zhèn)痛。,1.解除或者緩解疼痛； 2.改善功能； 3.減少藥物的不良反應(yīng)； 4.提高生活質(zhì)量。,五大原則,四大目的,疼痛管理的方法和措施,臨床鎮(zhèn)痛方式的改變,建立“無痛病房”的獲益,建立無痛病房獲益,減少疼痛，提高生活質(zhì)量 更好康復(fù)鍛煉，改善手術(shù)預(yù)后 醫(yī)患關(guān)系和諧，提高滿意度 提高手術(shù)順應(yīng)性,提高整體鎮(zhèn)痛水平 成為管理創(chuàng)新的突破口 增加科室凝聚力 提高科室在行業(yè)內(nèi)的知名度,內(nèi)容簡(jiǎn)介,無痛病房的核心及圍術(shù)期鎮(zhèn)痛新理念,無痛病房創(chuàng)建的背景,無痛病房的疼痛管理措施 疼痛評(píng)估流程 疼痛處理流程,目 標(biāo),1,2,3,4,5,24小時(shí)內(nèi)需要解救藥物3次,24小時(shí)疼痛頻率3次,術(shù)后患者盡早進(jìn)行無痛功能鍛煉,

10、患者疼痛評(píng)分3分,消除患者對(duì)手術(shù)恐懼及焦慮情緒,疼痛處理的目標(biāo),降低術(shù)后并發(fā)癥,6,醫(yī)生與護(hù)士協(xié)作對(duì)病人進(jìn)行疼痛評(píng)估。進(jìn)行評(píng)估的醫(yī)生和護(hù)士需熟悉疼痛相關(guān)知識(shí)和熟練掌握評(píng)估方法，并定期加強(qiáng)對(duì)臨床新疼痛理念和知識(shí)的學(xué)習(xí)，以適應(yīng)臨床的工作需要 醫(yī)生根據(jù)疼痛評(píng)估的結(jié)果和病人情況，決定疼痛治療措施 醫(yī)生應(yīng)對(duì)進(jìn)行疼痛治療的病人定期進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)調(diào)整治療方案。經(jīng)疼痛治療仍無法控制的，應(yīng)請(qǐng)?zhí)弁磳＜?麻醉科、疼痛科等)會(huì)診,無痛病房管理流程總則(一),無痛病房管理流程總則(二),疼痛評(píng)估的結(jié)果和疼痛治療的措施及結(jié)果等記錄在病歷中 在疼痛治療前，醫(yī)生與患者及其家屬進(jìn)行充分溝通。在制定疼痛治療方案時(shí)充分考慮病人和家

11、屬的要求 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)患者及家屬進(jìn)行疼痛相關(guān)知識(shí)的介紹，使患者及家屬配合并參與疼痛治療過程,疼痛評(píng)估流程,患者入院8小時(shí)內(nèi)，護(hù)士進(jìn)行首次疼痛評(píng)估，此后每日對(duì)患者進(jìn)行至少2次評(píng)估(在護(hù)理巡視測(cè)量體溫、脈搏、血壓、呼吸等生命體征時(shí)進(jìn)行)，或根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行評(píng)估，并記錄在疼痛評(píng)估表中。當(dāng)患者鎮(zhèn)痛不滿意主訴疼痛時(shí)，護(hù)士及時(shí)進(jìn)行評(píng)估，報(bào)告醫(yī)生，并記錄入疼痛評(píng)估表中 醫(yī)生根據(jù)護(hù)士評(píng)估結(jié)果，于患者入院后在體格檢查時(shí)對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的疼痛評(píng)估，包括疼痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)生頻率、持續(xù)時(shí)間、活動(dòng)時(shí)疼痛程度，并記入病歷。此后每日查房時(shí)對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估,疼痛評(píng)估流程,對(duì)于評(píng)估疼痛評(píng)分3分的患者，護(hù)士將評(píng)估結(jié)果報(bào)告醫(yī)生

12、，由醫(yī)生決定處理措施 對(duì)于疼痛評(píng)估5分的患者，護(hù)士應(yīng)在醫(yī)生給予鎮(zhèn)痛處理后每4小時(shí)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估一次，直至疼痛評(píng)分5分。特殊情況時(shí)遵醫(yī)囑進(jìn)行疼痛評(píng)估 進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療的患者，在治療后護(hù)士應(yīng)進(jìn)行追蹤評(píng)估(靜脈或肌肉注射后30分鐘或者口服藥后1小時(shí))，記錄評(píng)估結(jié)果,疼痛評(píng)估方法,中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì). 中華骨科雜志 2008;28(1):78-81,主要使用“數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表 (NRS)”進(jìn)行疼痛評(píng)估 對(duì)于交流困難的患者，如兒童（3-5 歲）、老年人、意識(shí)不清或不能用言語準(zhǔn)確表達(dá)的患者，運(yùn)用Wong-Baker 面部表情量表（Wong-Baker Faces Pain Rating Scale）進(jìn)行評(píng)估

13、,疼痛評(píng)估注意事項(xiàng),在給患者進(jìn)行疼痛評(píng)估是應(yīng)注意： 以評(píng)估流程為準(zhǔn)則，不僅要評(píng)估患者靜息狀態(tài)，而且還應(yīng)綜合評(píng)估深呼吸時(shí)、咳嗽時(shí)、是下地行走時(shí)的疼痛強(qiáng)度，以及康復(fù)訓(xùn)練是的疼痛強(qiáng)度和對(duì)睡眠的影響程度等,護(hù)士將入院患者的疼痛評(píng)估均記錄于疼痛評(píng)估表中 表頭部分于患者入院時(shí)首次疼痛評(píng)估時(shí)填寫 此表將作為醫(yī)生制定鎮(zhèn)痛方案的基礎(chǔ)依據(jù),疼痛處理流程,骨科圍手術(shù)期疼痛處理：有效的圍手術(shù)期疼痛處理應(yīng)包括術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后三個(gè)階段，術(shù)中鎮(zhèn)痛由麻醉科醫(yī)生承擔(dān) 術(shù)前鎮(zhèn)痛：部分患者由于原發(fā)疾病需要術(shù)前鎮(zhèn)痛治療，考慮到藥物對(duì)出血的影響(如阿司匹林)，應(yīng)換用其他藥物或停止使用 術(shù)后鎮(zhèn)痛：術(shù)后疼痛強(qiáng)度高，炎癥反應(yīng)重；不同手術(shù)的疼

14、痛強(qiáng)度及疼痛持續(xù)時(shí)間有較大差異，與手術(shù)部位及手術(shù)類型相關(guān)。術(shù)后即可進(jìn)食者可采用口服藥物鎮(zhèn)痛；術(shù)后禁食者可選擇靜脈點(diǎn)滴等其他給藥方式,疼痛處理流程,醫(yī)生根據(jù)患者的手術(shù)類型和疼痛評(píng)估結(jié)果制定圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案，并持續(xù)評(píng)估患者疼痛，根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行疼痛治療方案的調(diào)整 醫(yī)生為患者制定康復(fù)鍛煉的鎮(zhèn)痛方案，使患者盡早在無痛條件下進(jìn)行康復(fù)鍛煉 (包括院內(nèi)和出院后) 在治療患者疼痛的同時(shí)密切關(guān)注患者心理情況，因手術(shù)疼痛可導(dǎo)致患者出現(xiàn)抑郁、焦慮、睡眠障礙等心理問題，若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)上述問題，應(yīng)先給予心理疏導(dǎo)，必要時(shí)給予抗焦慮、抗抑郁，鎮(zhèn)定安神治療，效果不佳，可請(qǐng)精神科醫(yī)生會(huì)診,疼痛處理流程,處理方案概述： 鎮(zhèn)痛治療

15、方案包括：疼痛治療目標(biāo)，治療方法(心理疏導(dǎo)，治療藥物、劑量、用法)，可能發(fā)生的不良反應(yīng)及處理方法，追蹤評(píng)估等 心理疏導(dǎo)包括：醫(yī)患之間建立特定的友好關(guān)系，聽取患者詳盡的敘述，解答患者疑問，創(chuàng)造輕松氛圍，通過耐心疏導(dǎo)減輕患者心理負(fù)擔(dān),疼痛治療模式,疼痛評(píng)分3 即輕度疼痛,疼痛評(píng)分46 即中度疼痛,疼痛評(píng)分7 即重度疼痛,NSAIDs(如塞來昔布) 非藥物治療*（心理疏導(dǎo)） 等,弱阿片類藥物+NSAIDs(如帕瑞昔布、塞來昔布) 非藥物治療 等,強(qiáng)阿片類藥物 +NSAIDs(如帕瑞昔布、塞來昔布) /+-輔助藥物 非藥物治療等,反復(fù)評(píng)估，及時(shí)按階梯調(diào)整用藥、劑量及給藥方式，確定患者保持無痛狀態(tài)，提高

16、生活質(zhì)量,中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì). 中華骨科雜志 2008;28(1):78-81,*非藥物治療：包括患者教育、物理治療(冷敷、熱敷、針灸、按摩、經(jīng)皮電刺激療法)，分散注意力、放松療法和自我行為療法。非藥物治療對(duì)不同類型疼痛有不同的治療效果及注意事項(xiàng)，應(yīng)根據(jù)疾病及其進(jìn)展選擇不同的治療方法,輔助藥物:包括鎮(zhèn)靜藥、抗抑 郁藥、抗焦慮藥或肌松藥等。,疼痛評(píng)估,疼痛管理的方法和措施,臨床鎮(zhèn)痛方式的改變,選擇性COX-2抑制劑在圍術(shù)期的應(yīng)用方案,術(shù)前3天，塞來昔布 200mg，BID po； 術(shù)前1小時(shí)/手術(shù)結(jié)束縫皮前,靜注 帕瑞昔布 40mg 術(shù)后3天，帕瑞昔布 40mg BID 靜注 繼續(xù)序貫 塞來昔

17、布 200mg，bid po 3-6周,契合鎮(zhèn)痛新模式，推動(dòng)鎮(zhèn)痛新理念 從容應(yīng)對(duì)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛需求,輝瑞提供完善的流程和工具,無痛病房患教展板 患者教育卡（床邊）,無痛病房海報(bào),疼痛管理規(guī)范 疼痛評(píng)估記錄表,疼痛評(píng)估尺,7-13分鐘時(shí)出現(xiàn)可感知的止痛作用，并于 2小時(shí)內(nèi)達(dá)到最大效果,單次給藥后，帕瑞昔布止痛時(shí)間范圍，在 6-12小時(shí)甚至更長(zhǎng),單次靜注或肌注帕瑞昔布40mg后,特耐TM產(chǎn)品說明書,特快起效，耐久鎮(zhèn)痛,給藥后時(shí)間(h),強(qiáng)效鎮(zhèn)痛，單支劑量靜脈注射鎮(zhèn)痛療效優(yōu)于嗎啡4mg,嗎啡4mg IV(n=42),*P0.05 vs 嗎啡4mg,7,8,10,12,0,1,2,3,4,6,5,Ras

18、mussen GL, et al.Am J Orthop. 2002;31: 336-343 膝關(guān)節(jié)置換， 單次靜注,平均疼痛強(qiáng)度降低值,不影響血小板聚集,0,20,40,60,80,100,基線,給藥前30min,2 h,4 h,6 h,第8天,*,*,*,平均血小板聚集百分率(%),*P0.001酮洛酸vs安慰劑,Robert J. Noveck, et al. Clin Drug Invest 2001; 21 (7): 465-476,*,P=NS帕瑞昔布鈉vs安慰劑,胃腸道損傷發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)NSAIDs,內(nèi)窺鏡可見胃十二指腸潰瘍及粘膜損傷發(fā)生率,帕瑞昔布鈉 40mg bid IV

19、 (n = 41),Placebo (n = 41),酮洛芬 30mg qid IV (n = 40),*P 0.001酮咯酸vs帕瑞昔布鈉、安慰劑,*,Stuart I. Harris, et al. Harris,J Clin Gastroenterol 2004;38:575-580, P =NS帕瑞昔布鈉vs安慰劑,塞來昔布有效抑制術(shù)后炎癥反應(yīng),辜曉嵐，徐建國 臨床麻醉學(xué)雜志.2006;22(1):19-21,塞來昔布顯著降低血清中PGE2濃度,血清中PGE2濃度(pg/mL),P=NS,P0.01,一項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照研究，80例骨科下肢手術(shù)患者被隨機(jī)分為塞來昔布組和安慰劑組。分別于術(shù)前1h及此后12、24h給予塞來昔布或安慰劑，術(shù)后行病人靜脈自控鎮(zhèn)痛(曲馬多+氟哌利多),手術(shù)結(jié)束時(shí),術(shù)后24小時(shí),【商品名】：特耐TM/Dynastat 【通用名稱】：注射用帕瑞昔布鈉/Parecoxib Sodium for Injec