1、腎病綜合征合并甲狀腺功能減退,AKI的定義： 1. 48小時內(nèi)Scr升高 26.5mol/L(0.3mg/dl)； 2. 7 天內(nèi)Scr升高 基線1.5倍； 3. 尿量0.5ml/（kgh），且持續(xù)6小時以上。,肌酐標準,尿量標準,我國急性腎損傷發(fā)病率 (根據(jù)KDIGO定義),地區(qū) 病人總數(shù) AKI病人數(shù) AKI發(fā)病率 澳大利亞,新西蘭 523715 182405 25.6% 歐洲 918068 72390 23.1% 美國 1847689 296655 24.9 % Susantitaphong et al,Clin J Am Soc Nephro l8:14821493,2013 中國多個

2、單中心研究報告 AKI發(fā)病率2.43.2%,與缺乏重復(fù)Scr檢測有關(guān)？！,大城市三甲醫(yī)院： 2.5% 地區(qū)、市、縣醫(yī)院： 2.9%,USRDS Databases 7197 AKI Cases aged 67 yr, mean age 79 yr, 27% were diabetic, 12% had CKD.,J Am Soc Nephrol 20: 223228, 2009,ARF患者進展至ESRD,4,2797例AKI腎臟短期預(yù)后,CKD 3 765例 27.4% CKD 4 303例 10.8% CKD 5 129例 4.3%,42.5%,急性腎衰竭的診斷思路（1）血肌酐高于正常的臨床

3、鑒別,病史：發(fā)病前血肌酐值、尿檢結(jié)果 正常 陽性 陽性 不詳 血肌酐動態(tài)變化 48小時 26.5mol/L，0.3mg/d l 不達標 不詳 7天內(nèi) 1.5倍 腎臟大?。˙超） 正常 小或 小或正常 正常 或增大 正常,可能急性 可能慢性,急性,慢性,急/慢,鑒別腎衰竭原因的B超診斷評價B超腎臟 不符合典型所見的原因,ARF表現(xiàn)為腎臟偏小或腎皮質(zhì)偏薄 先天性腎發(fā)育不良或老年腎 CRF表現(xiàn)為腎臟大 多囊腎 腎淀粉樣變病 瘤細胞浸潤 糖尿病腎病腎臟不小,不能依賴超聲腎臟大小 對腎衰竭評價,急性腎衰竭的診斷思路（2）AKI的分類,腎前性（腎臟低灌注） 腎實質(zhì)性（腎臟本身疾?。?腎后性（尿路梗阻）,臨

4、床典型表現(xiàn) 急性腎小管壞死 或腎活檢 缺血、毒物 臨床典型表現(xiàn) 急性小管-間質(zhì)腎炎 或腎活檢尋找致病藥物 臨床典型表現(xiàn) 腎小球，小血管 （+）腎活檢炎癥病變 腎內(nèi)梗阻,急性腎衰竭的腎活檢指征,臨床表現(xiàn)符合ATN，但少尿期2-3周 臨床懷疑重癥腎小球疾病導(dǎo)致ARF 懷疑過敏性AIN，臨床證據(jù)不充分 在慢性腎臟病基礎(chǔ)上腎功能突然惡化 臨床上無法用單一疾病解釋ARF原因,AKI病因,腎后性：超聲未見積水、結(jié)石等因素 腎小球/血管性AKI：不支持 臨床表現(xiàn) ARF發(fā)生相對較緩（數(shù)周-數(shù)月） 腎小球功能損害明顯 腎炎綜合征 相應(yīng)的特異性血清學(xué)檢查（+） 均需腎活檢病理檢查 明確診斷 判斷病情發(fā)展階段,指

5、導(dǎo)免疫炎癥抑制治療,AKI病因,腎間質(zhì)性：AIN？ 典型的臨床表現(xiàn) 明確的藥物應(yīng)用史 全身過敏反應(yīng)：藥物熱、藥疹、血嗜酸細胞 伴腎小管功能損傷：近端及遠端功能 常伴貧血 尿檢：可有蛋白尿（少量）、血尿；沉渣可見白細胞、嗜酸細胞,急性間質(zhì)腎炎的病因分析,Kidney Int 2014 9 online,病例數(shù),抗菌素,質(zhì)子泵抑制劑,多種藥物,其他藥物,感染,其他,不明原因,自身免疫性疾病,NSAIDs,N=95,Age Group,AKI病因：ATN,典型臨床表現(xiàn) 明確病因：缺血和/或藥物、毒物、肌紅蛋白/血紅蛋白 AKF進展迅速：數(shù)小時、數(shù)天 伴明確腎小管功能損傷：濃縮功能，鈉回吸收功能 尿檢

6、：輕度蛋白尿、RBC；沉渣可見脫落腎小管上皮細胞 少尿期2周腎活檢；除外腎皮質(zhì)壞死,壞死性 ATN 內(nèi)源性毒物 血紅蛋白 肌紅蛋白 其它 外源性毒物 藥物 重金屬 有機溶劑 生物毒素,缺血性 ATN 血容量絕對不足 脫水 失血 體液再分布 血容量相對不足 心排血量減少 腎臟局部血流減少 ACEi / ARB,腎小管壞死的病因,腎臟對藥物不良反應(yīng)具有高度易感性,腎血流量豐富，占心輸出量的1/4 腎臟血管和細胞對血管活性物質(zhì)敏感 腎小球毛細血管袢和腎小管周圍的毛細血管網(wǎng)使藥物-組織接觸表面積龐大 腎小管具有尿濃縮功能和多種轉(zhuǎn)運子，使某些藥物（或毒物）在腎小管間質(zhì)中的濃度提高 腎臟組織耗氧量大，腎髓

7、質(zhì)處于相對缺氧狀態(tài),不同藥物引起的腎臟損害其發(fā)病機理不同、臨床病理表現(xiàn)也各不相同,一、腎前性（功能性）ARF 二、腎小管壞死 三、急性/慢性小管-間質(zhì)性腎炎 四、腎小球腎炎 小血管炎急進性腎炎 五、溶血性尿毒癥 六、腎內(nèi)梗阻 七、腎乳頭壞死,藥物引起腎前性氮質(zhì)血癥,1. 具有收縮入球小動脈作用 如：去甲腎上腺素、內(nèi)皮素、 非固醇類消炎藥 （NSAIDs） 2. 血管緊張素AII 抑制劑 （ACEI/ARB） 發(fā)生條件：易發(fā)生于腎臟低灌注狀態(tài),18,常見引起ATN的藥物,抗菌藥 氨基糖甙類（丁卡、慶大、鏈） 多肽類（萬古、多粘菌素） 頭孢類（一代） 磺胺 二性霉素B 解熱鎮(zhèn)痛藥 造影劑 化療藥、

8、免疫抑制藥：順鉑、環(huán)孢A 利尿劑、麻醉藥、甘露醇,藥物引起急性腎小管損傷機理,直接腎毒素 藥物引起嚴重肌溶解或溶血ATN 高滲性腎病 往往是綜合因素,近端腎小管上皮細胞腫大、空泡變性與甘露醇劑量有關(guān)、造成腎小管內(nèi)液高滲狀態(tài),21,腎活檢證實的AIN,腎活檢證實的AIN （133例） 1993-2011 單中心隊列,病因： 藥物引起 70% 抗菌類藥物 49% 原子泵抑制劑 14% NSAID 11% 自身免疫疾病 20% 感染 4%,常見藥物：奧美拉唑（洛賽克） 12% 羥 氨芐青霉素 8% 環(huán)丙沙星 8%,AJKD 2014. 64：558,藥物相關(guān)AIN的預(yù)后,停藥+糖皮質(zhì)激素治療 47%

9、 完全恢復(fù) 39% Scr下降50% 12% 未恢復(fù) 影響預(yù)后因素 *是否及時停用致病藥物 （P=0.04） *是否及時起用激素治療 （P=0.04） AJKD 2014. 64：558,藥物引起的小血管炎,按報告例數(shù)多少排序 丙基硫氧嘧啶、利福平 肼苯達嗪 粒細胞/巨噬細胞集落刺激因子 別嘌呤醇 希刻勞、美滿霉素,瘧疾引起的ANCA陽性,1. Anti-neutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA) in malaria. Indian J Malariol. 2002 Sep-Dec;39(3-4):51-9 2. Anti-neutrophil cyto

10、plasmic antibody (ANCA) in malaria is directed against cathepsin G.Clin Exp Immunol. 1997 Oct;110(1):41-4 3. Detection of anti-neutrophil cytoplasmic antibodies after acute Plasmodium falciparum malaria.Clin Diagn Lab Immunol. 1996 ;3(1):132-4,藥物引起成人HUS,血栓性微血管病，入球小動脈血栓,內(nèi)皮細胞損傷 血小板凝集及 消耗,抗腫瘤藥物 Mitomyc

11、in（MMC） Bleomycin Cisplatin CysA，F(xiàn)K506 抗血小板藥物 Ticlopidine 其它,藥物引起腎內(nèi)梗阻, 磺胺類藥物 胺基甲基葉酸 阿昔洛韋 溶瘤綜合征,男性，58歲。 主訴：發(fā)作性心前區(qū)疼痛8年，血肌酐進行性升高3天。 現(xiàn)病史 自8年前起，常于活動時出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，休息5分鐘左右可自行緩解，未予診治。 4天前接受冠狀動脈造影，提示左主干體部狹窄80%，前降支起始部狹窄8590%，近端狹窄80%。 術(shù)后應(yīng)用頭孢類抗生素預(yù)防感染。3天前（術(shù)后第1天）血肌酐從入院前141 mol/L上升為182 mol/L 。 入院查體 BP 100/60mmHg，神清，頸靜脈

12、無怒張，雙肺底可聞及較多濕羅音。心界叩診不大，心率100次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，肝脾肋下未及。雙下肢可凹性水腫。 既往史和家族史 高血壓10余年，最高210/130mmHg，未規(guī)律治療。2型糖尿病4年，血糖控制不佳。吸煙20支/天，20余年。尿檢及腎功能情況不詳。 其父母均患高血壓。 檢查：尿檢未見異常，尿比重1.015，尿滲透壓302mOsm/Kg。B超： 雙腎大小正常，未見尿路梗阻。 術(shù)后第三天血肌酐達672 mmol/L，BUN/Scr=7.01，血鉀6.8mmol/L，碳酸氫根18mmol/L。 急性腎損傷， A on C 可能性大 代謝性酸中毒 高鉀血癥 -造影

13、劑腎病 冠心病 ,2型糖尿病 ,高血壓病3級，極高危組,90%,危險因素,劉玉春 王海燕 中華內(nèi)科雜志 2001,Clinical nephrotoxins 2003,造影劑腎病,CKD+造影劑腎病,無CKD的造影劑腎病,P0.0001,Dangas et al., Am J Cardiol 2005;95:13-19.,預(yù)防,低滲或等滲造影劑 水化 堿化 其它,造影劑腎病,預(yù)防,Radiology 1993;188:171178 KI 1995;47:254-261,Scr 140-220mmol/L 或 DM,低滲造影劑(優(yōu)維顯, OsM 774，100ml:334元。歐乃派克, OsM

14、844，50ml:201元) 高滲造影劑,基本措施,方式 靜脈 口服 0.9%鹽水 0.45%鹽水,預(yù)防,Nephron clin pract 2003;93:C29-34（RCT 53, 3.7% vs 34.6%）,Arch Intern Med 2002; 162:329-336 (RCT n1620， 0.7% vs 2.0%),水 化,劑量與速度 （推薦）,造影前12hr至造影后12hr 1ml/kg/hr,堿化 1.4%NaHCO3生理鹽水 生理鹽水 (RCT n=119, 1.7% vs 13.6%) 減少氧化自由基，減輕小管損傷,JAMA 2004; 291:2328-2334

15、,預(yù)防,NEJM 2003;349:1330-1340 MINERVA ANESTESIOL 2004;70:189-191,適用于基礎(chǔ)腎功能不全顯著者（Scr280mmol/L）,預(yù)防,血液濾過 水化,NDT 1998;13:358-362 A J Med 2001;111:692698,血液透析 水化,血液濾過,AKI早期診治的重要性- 治療窗的概念,腎小球疾病、腎間質(zhì)疾病及梗阻性腎病 引起的AKF： -如不及早診斷則失去治療時機 腎小管壞死引起的AKF： -至今尚無特效治療措施， 早期去除致病因素、合理支持治療十分重要,有關(guān)ATN干預(yù)措施的評價,終點：出現(xiàn)AKI的比例 ，腎功能（Scr或

16、Ccr）受損 可能有益0.9%Nacl (iv) vs 0.45%（造影劑腎?。?可能無益甘露醇 可能無效或有害 袢利尿劑*、多巴胺、心鈉素、CCB 終點：死亡率，腎功能恢復(fù) 袢利尿劑* , IGF-I 多巴胺 ,心鈉素 ,腺苷 大劑量的CVVH vs 小劑量 生物相容性透析膜 vs 非生物相容性,BMJ 2002，4 :Clinical Evidence Search and Appraised,不要指望有效藥物治療ATN,38,RRT的指征,急性肺水腫 高血鉀（K+6mmoL/L） 嚴重酸中毒(HCO3-21.4mmol/L Scr442mol/L 高分解,尋找有無短期內(nèi)逆轉(zhuǎn)的可能性 病情

17、不可逆轉(zhuǎn)則及早透析 盡量選擇經(jīng)濟有效的腎臟替代方式,院內(nèi)發(fā)生AKI與重危病人搶救有關(guān)(ICU) 與新診斷、治療技術(shù)有關(guān) (移植、造影、介入、抗菌藥、 腫瘤化療) 院內(nèi)多重感染有關(guān)。 這類AKI病情較重、常為多器官衰竭（MOF）、預(yù)后較差 院外(社區(qū))發(fā)生AKI 與脫水有關(guān)腎前性ATN 腎后性梗阻 藥物性腎損害 感染（如流行性出血熱、瘧疾、各種胃腸道感染等）及中毒（毒蘑菇、蛇咬傷、特殊食物）有關(guān)。 有時可呈人群或家庭發(fā)病 與老齡化有關(guān)，慢性腎臟病基礎(chǔ),如何早期診斷AKI病人？,盯住高危人群 監(jiān)測血肌酐,血肌酐監(jiān)測沒有得到重視！,住院病人（27家醫(yī)院統(tǒng)計） 沒有血肌酐檢測占27.2 % （466%

18、） 血肌酐升高病人沒有重復(fù)檢測血肌酐32.5% （9.3468.6）,r=0.842, P=0.02,ARF發(fā)生在除腎臟內(nèi)科之外的內(nèi)科、外科、腫瘤科、婦產(chǎn)科等各個臨床科室。特別好發(fā)于ICU。 社區(qū)發(fā)生的AKF,大部分的ARF是可以預(yù)防的。 早期防治明顯改變預(yù)后。,男性，8歲 主訴：因“眼瞼水腫17月，加重25天?！庇?014年09月16日入院。,現(xiàn)病史 患者17月前無明顯誘因出現(xiàn)咽部不適，伴有咳嗽、咳痰同時出現(xiàn)雙眼瞼浮腫，晨輕暮重，尿量減少，約600ml，未注意尿中泡沫情況，患者于當?shù)蒯t(yī)院就診，給予中藥口服2天，效果不佳，后就診于泰安市88醫(yī)院，入院后完善相關(guān)檢查，化驗結(jié)果示：白蛋白18g/L

19、,余結(jié)果不詳，診斷為“腎病綜合征”未行腎穿刺活檢術(shù)，給予強的松60 qd、保腎、補鈣、抗凝等治療，患者尿蛋白轉(zhuǎn)陰后出院，患者出院后規(guī)律服用激素8月后停用。后患者定期復(fù)查尿蛋白陰性?；颊?5天前無明顯誘因再次出現(xiàn)眼瞼及雙下肢水腫，尿量減少，約為500-600ml，于當?shù)蒯t(yī)院化驗示：尿蛋白3+ 潛血+，白蛋白13g/l，診斷為“腎病綜合征”，給予強的松60、環(huán)孢素50 q12h,同時給予補鈣、保腎、利尿等治療，患者水腫癥狀逐漸減輕，1周前出現(xiàn)上呼吸道感染，給予“頭孢哌酮舒巴坦”抗感染治療1周（具體藥物不詳），并停用環(huán)孢素。現(xiàn)為進一步診治來我院就診，門診以“腎病綜合征”收入院。 患者自發(fā)病以來，神志清，精神可，納差，睡眠尚可，大便正常，24小時尿量約1000ml，體重增加約6kg。,既往史： 既往體健，對“阿奇霉素”過敏。,入院查體 T:36.3，P:112次/min，R:20次/min，BP:133/93mmHgBW34kg 少年男性，神志清，精神可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等,自動體位，檢查合作。皮膚、黏膜無皮疹，無瘀點，無紫癜。全身無淺表淋巴結(jié)腫大。頭顱正常，眼瞼水腫，鞏膜