1、,慢性腎衰竭,本課重點,1CRF和CKD的定義和臨床分期 2CRF的進展機制 3. CRF的臨床表現(xiàn) 4. 延緩CKD進展治療措施,CRF和CKD的定義及臨床分期,定義 慢性腎功能衰竭（CRF）是各種原因?qū)е履I臟慢性進行性損害。臨床以代謝產(chǎn)物和毒素潴留，水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂以及某些內(nèi)分泌功能異常等表現(xiàn)為特征一組綜合征。 原發(fā)和繼發(fā)腎臟病持續(xù)進展的共同轉(zhuǎn)歸。 進行性，不可逆性,概述,流行病學(xué) 全世界：透析：1990年 42萬6千人 2000年 106萬5千人 2010年 200萬 費用：80年代 2000億 90年代 4500億 本世紀(jì)第1個10年 萬余億 原因：慢性腎?。–KD）,國內(nèi)分期

2、,慢性腎臟?。–KD）的定義 (1)腎損害3個月，腎損害是指腎臟結(jié)構(gòu)或功能的異常，伴/不伴GFR降低，表現(xiàn)為下列之一： 腎臟病理異常；或有腎損害指標(biāo)，包括血或尿成分異常，或影像學(xué)異常。(2)GFR60ml/min/1.73m23個月有或無腎損害的證據(jù)。,CKD分期分期 描述 GFR（ml/min/1.73m2） 1腎損傷，GFR正常或 90 2腎損傷，GFR輕度 6089 3GFR中度 3059 4GFR嚴(yán)重 1529 5腎衰竭 15或透析 腎損傷是指腎病理學(xué)異?；蜓?、尿液、影像學(xué)的檢查異常。,CKD分期對臨床工作的指導(dǎo)作用 慢性腎臟病的分期和治療計劃分期 描述 GFR 治療計劃 （ml/m

3、in/1.73m2）1腎損傷GFR正?；?90 CKD病因的診斷和治 療合并癥； 延緩疾病進展 減少心血管疾患危險 因素2腎損傷GFR輕度 6089 估計疾病是否會進 展和進展速度3GFR中度 3059 評價和治療并發(fā)癥4GFR嚴(yán)重 1529 準(zhǔn)備腎臟替代治療5腎衰竭 15或透析 腎臟替代治療,CRF的病因及惡化機制,中國 歐 美 慢性腎小球疾病 糖尿病腎病 高血壓腎小動脈硬化 高血壓 糖尿病腎病 腎小球疾病 慢性腎盂腎炎 多囊腎 多囊腎 其它 系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎,病 因,（一）腎功能進行性惡化的機制 腎小球高濾過 腎小球基底膜通透性改變 血壓增高 脂質(zhì)代謝紊亂 腎小管間質(zhì)損傷,發(fā)病機制,（二

4、）尿毒癥癥狀的發(fā)病機制 尿毒癥毒素 營養(yǎng)與代謝失調(diào) 矯枉失衡學(xué)說 內(nèi)分泌異常,發(fā)病機制,“三高”學(xué)說,殘余腎單位負(fù)荷增加 高灌注、高跨膜壓力、高濾過,腎單位損壞、腎小球硬化,足突融合、系膜細(xì)胞、基質(zhì)增生,毛細(xì)血管壓力增加、管壁增厚,內(nèi)皮損傷、血小板聚集、血栓形成,CRF的臨床表現(xiàn)及相應(yīng)機制,胃腸道 血液系統(tǒng) 心血管系統(tǒng) 骨骼系統(tǒng)表現(xiàn) 代謝酸中毒,神經(jīng)、肌肉系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng) 感染 皮膚表現(xiàn) 內(nèi)分泌代謝紊亂,臨床表現(xiàn),消化系統(tǒng),機制：腎毒素刺激胃腸道粘膜、水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損有關(guān)。 最早、最常見：食欲不振、惡心、嘔吐，尿臭味，口腔粘膜潰瘍、胃炎、食管炎及消化道出血等。,心血管系

5、統(tǒng),CRF,腎血流量降低,腎素-血管緊張素、醛固酮,水、電解質(zhì)代謝紊亂,腎毒素聚集,1.高血壓,水鈉潴留,2.心力衰竭,4.動脈粥樣硬化,3.心肌炎、心包炎,代謝產(chǎn)物排泄障礙,血液系統(tǒng),貧血,EPO,腎毒素聚集,骨髓抑制,紅細(xì)胞壽命縮短,食欲不振,鐵、葉酸等攝入減少,CRF,血液系統(tǒng),腎毒素聚集,血小板聚集、粘附能力下降,血小板3因子活力下降,血管脆性增加,出血傾向,CRF,肺活量降低，肺功能受損，CO2彌散下降 肺門區(qū)呈中心性肺水腫，周圍肺區(qū)正常，呈“蝴蝶狀”分布。 尿毒癥性胸膜炎 轉(zhuǎn)移性肺鈣化,呼吸系統(tǒng),發(fā)病機制 肺水腫 低蛋白血癥 間質(zhì)性肺炎 心力衰竭 肺毛細(xì)血管通透性增加,呼吸系統(tǒng),神

6、經(jīng)、肌肉表現(xiàn),外周神經(jīng)感覺異常：“蟻行感” 、“不安腿”或“燒灼足”綜合征 尿毒癥腦病注意力不集中、記憶力減退、淡漠、乏力、精神錯亂、嚴(yán)重抽搐、撲翼樣震顫，進一步癲癇發(fā)作和昏迷 。 終末期出現(xiàn)肌無力、肌萎縮及多發(fā)性肌炎。,神經(jīng)、肌肉表現(xiàn),發(fā)病機制 尿毒癥毒素潴留 電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 感染 體液滲透壓改變 精神刺激,皮膚表現(xiàn),皮膚瘙癢 皮膚灰黃 皮膚青銅色變 尿素霜 轉(zhuǎn)移性鈣化,發(fā)病機制： 高鈣血癥、皮膚鈣化和難以透出的毒性物質(zhì)。,病理分型： 高轉(zhuǎn)化性骨?。着钥汗遣。罕憩F(xiàn)纖維性骨炎、骨質(zhì)疏松、骨硬化。骨活檢示礦化率增高及破骨細(xì)胞增多。 低轉(zhuǎn)化性骨病:表現(xiàn)骨軟化和骨質(zhì)減少。骨活檢示礦化率降低

7、及骨形成減少。 混合性骨?。荷鲜鰞煞N病理共存。,骨骼系統(tǒng)表現(xiàn),骨骼系統(tǒng)表現(xiàn),1、25(OH)2D3 鈣磷代謝紊亂 繼發(fā)性甲旁亢,纖維性骨炎 骨軟化 骨質(zhì)疏松 骨硬化,鋁中毒、鐵負(fù)荷過重、營養(yǎng)不良、貧血,+,水、電解質(zhì)紊亂,早期，水、電解質(zhì)平衡尚能維持； 中期，腎濃縮和稀釋功能受損，等滲尿，脫水；腎小管重吸收鈉、鉀能力減退；如有惡心、嘔吐、腹瀉；不適當(dāng)限制和使用利尿劑等導(dǎo)致失鈉 、失鉀 晚期，腎小球濾過率減少，水潴留，尿鈉、鉀排出減少，若攝入過多，則易導(dǎo)致鈉潴留，高血鉀 。,（1）甲狀腺功能減退， 體溫減低蒼白、 （2） 1,25（OH）2D3 缺乏 甲旁亢腎性骨病 （3） EPO生成減少 腎性

8、貧血 （4）下丘腦-垂體-調(diào)節(jié)紊亂 性功能減退，乳房發(fā)育 性功能障礙 不孕、月經(jīng)異常,內(nèi)分泌代謝紊亂,感 染,發(fā)病機制 免疫功能紊亂； 白細(xì)胞功能障礙； 細(xì)菌和病毒致病力相對增強； 部位 呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、皮膚等。,CRF的診斷及鑒別,診 斷,典型病例根據(jù)原發(fā)腎臟疾病的病史及現(xiàn)有的臨床表現(xiàn)，再加上血、尿常規(guī)、腎功能檢查等輔助檢查診斷并不困難。 確診慢性腎功能衰竭后，還應(yīng)明確： 1、慢性腎功能衰竭的病因： 2、引起腎功能惡化的誘因或加重因素： 3、腎功能衰竭的程度：,評估腎功能指標(biāo)-eGFR計算公式：MDRD=186(Scr)-1.154年齡-0.203(0.742女性)(1.210非裔美國人

9、) =exp5.228-1.154ln(Scr)-0.203(年 齡)-（0.299女性）+(0.192非裔美國人)Cockcroft-Cault：Ccr(ml/min)=(140-age)體重(Kg)0.85(女 性)/(72Scr),CRF的防治,原發(fā)疾病及加重因素的治療,非透析治療,血液凈化治療,腎移植,治 療,CKD危險因素的類型和舉例,預(yù)防和糾正急性加重因素 血容量減少； 靜脈應(yīng)用造影劑； 使用抗微生物藥物（例如：氨基糖甙類抗生素和兩性霉素B）； 非甾體類抗炎藥，包括環(huán)氧化酶2抑制劑； 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素II受體拮抗劑； 環(huán)孢霉素和免疫抑制劑； 尿路梗阻。,營養(yǎng)治療,

10、1. 保證足夠能量攝入，每日攝入量126-147kj/kg.d； 2. 低蛋白飲食(LPD)：攝入0.6-0.8g/kg.d蛋白質(zhì)， 其中60%為高效價的動物蛋白，如雞、魚等。 3.LPD加-酮酸療法 優(yōu)點：尿素氮生成率及下降率更明顯 蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物減少，代謝酸中毒改善 可有效降低血磷、堿性磷酸酶和PTH 不會導(dǎo)致腎小球濾過率升高 4.維生素：補充葉酸、維生素C、維生素B6,、維生素D等。,高血壓 靶目標(biāo)：130/80mmHg（尿蛋白1g/d) 降壓藥物選擇原則： 對腎臟毒副作用小 對左心室肥大有恢復(fù)或抑制作用 對腎功能惡化有延緩作用,心血管病發(fā)癥的治療,ACEI,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)

11、(RAAS),心血管系統(tǒng): 血管收縮 心肌肥厚 重塑 腎臟: 腎素 水鈉潴留 腎上腺素: 醛固酮 兒茶酚胺 腦: 交感興奮 ADH,血管緊張素原,乳糜酶、 組織蛋白酶,血管緊張素,血管緊張素,AT-1 AT-2 AT-4,血管收縮 PAI-1 EDHF 內(nèi)皮素 氧應(yīng)切力,無活性肽,緩激肽,血管舒張 t-PA NO 前列環(huán)素 氧應(yīng)切力,ACE,Tabibiazar R,2001,Valentino VA et al. Arch Intern Med 1991;151:2367-2372.,主要擴張出球小動脈，降低濾過壓，減少尿蛋白， 延緩腎功能進展,腎小球,腎小球囊,入球小動脈,出球小動脈,腎小

12、球囊內(nèi)壓 白蛋白排出率,ACEI/ARB對腎小球出、入球小動脈的擴張,心血管病發(fā)癥的治療,ACEI/ARB應(yīng)用注意事項： 定期監(jiān)測血肌酐和血鉀變化； 嚴(yán)重腎衰竭患者慎用； 雙側(cè)腎動脈或移植腎動脈狹窄,心力衰竭 1 限制鈉水?dāng)z入及大劑量利尿劑 2 血管擴張劑 3 洋地黃類強心劑 4 血液凈化療法 5 糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡 6 糾正貧血,心血管病發(fā)癥的治療,心包炎 加強透析； 心包內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素； 部分心包切除。,心血管病發(fā)癥的治療,造血系統(tǒng),1 重組人紅細(xì)胞生成素（r-HuEPO），副作用：血壓高，頭痛，偶有癲癇發(fā)作。 目標(biāo)：Hct3035%，血紅蛋白100120g/L。 2 鐵劑 3 葉

13、酸,腎性骨病,調(diào)節(jié)鈣、磷的代謝 限制飲食中磷的攝入 磷結(jié)合劑的使用 補充鈣劑 補充1,25(OH)2D3 甲狀旁腺次全切除,糾正水電解質(zhì)及酸堿失衡,水鈉潴留：限水鈉，根據(jù)病情利尿,透析； 高鉀血癥：尋找加重高血鉀因素、藥物降 鉀，無效立即透析。 酸中毒：補充碳酸氫鈉；嚴(yán)重及時血液透析,控制感染,原則： 根據(jù)藥敏試驗選擇有效、腎毒性最小的抗生素。,藥物代謝 排泄途徑 肌酐清除率 透析,調(diào)整藥物劑量,腸道清除療法,口服吸附劑療法：氧化淀粉， 活性碳等 甘露醇腹瀉療法 中藥腹瀉療法 中藥灌腸療法,透析療法,腹膜透析 血液透析,血液透析,利用對流、滲透、彌散和吸附等原理，通過半透膜與透析液進行物質(zhì)交換

14、，清除血液中內(nèi)源性或外源性致病物質(zhì)（代謝產(chǎn)物、內(nèi)源性抗體、異常血漿成分、水分等），以達(dá)到凈化血液的目的。,血液透析指征,一般指征 有尿毒癥的臨床表現(xiàn)，血清肌酐707.2umol/L，GFR10ml/min。,血液透析指征,早期透析指征 腎衰竭進展迅速，全身狀態(tài)明顯惡化，有嚴(yán)重消化道癥狀，不能進食，營養(yǎng)不良；并發(fā)周圍神經(jīng)病變；紅細(xì)胞容積在15%以下；糖尿病腎病，結(jié)締組織病性腎病，妊娠、高齡及兒童患者，盡管血清肌酐未達(dá)以上指標(biāo)，也應(yīng)開始透析。,血液透析指征,緊急透析指征 藥物不能控制的高血鉀6.5mmol/L； 水鈉潴留、少尿、無尿、高度水腫伴有心力衰竭、肺水腫、高血壓； 代謝性酸中毒pH7.2； 并發(fā)尿毒癥性心包炎，消化道出血，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如神智恍惚，嗜睡，昏迷，抽搐，精神癥狀等。,利用