1、心血管介入治療簡(jiǎn)介,邵逸夫醫(yī)院心內(nèi)科 張杰芳,介入導(dǎo)管室,心血管疾病介入治療指采用心導(dǎo)管技術(shù)將各種治療用的器械送入心臟或者血管等部位來(lái)施行治療,心血管常用介入診療技術(shù),冠狀動(dòng)脈造影 PCI(經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療) 腔內(nèi)電生理檢查 射頻消融(主要治療快速心律失常) 人工起搏器安裝 先天性心臟病介入診療 經(jīng)皮穿刺二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù) 主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù) 肥厚性梗阻型心肌病化學(xué)消蝕術(shù) .,冠狀動(dòng)脈造影術(shù) coronary arterial angiography,是指經(jīng)皮穿刺外周動(dòng)脈將冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管送至主動(dòng)脈根部或左、右冠狀動(dòng)脈開口，推注造影劑，使冠狀動(dòng)脈顯影，從而明確冠狀動(dòng)脈是否有病變，病變的部位

2、、程度等。,冠狀動(dòng)脈解剖,正常冠狀動(dòng)脈CTA圖像,冠狀動(dòng)脈正常解剖,冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的適應(yīng)證,診斷性冠狀動(dòng)脈造影 指導(dǎo)治療的冠狀動(dòng)脈造影 明確病因診斷的冠狀動(dòng)脈造影 非冠脈疾病、重大手術(shù)前的冠脈造影,診斷性冠狀動(dòng)脈造影,病人胸痛不適或憋悶，與勞累等因素?zé)o關(guān)，不能隨硝酸鹽制劑或休息等措施緩解 上腹部癥狀，無(wú)食道、胃與膽道疾患, 或經(jīng)治療不能緩解，需與心絞痛鑒別 有缺血性心絞痛癥狀，但運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或同位素心肌斷層顯像無(wú)缺血客觀指征者 Holter動(dòng)態(tài)心電圖或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)有心肌缺血客觀指征，但無(wú)臨床癥狀者 高通氣綜合癥(過度換氣綜合征)病人有心肌缺血指征者 心電圖波異?；蚍翘禺怱TT改變需排除冠心病者 為安全

3、或職業(yè)特殊需要，需除外冠心病者，如飛行員或高空作業(yè)人員有胸部不適者 。,指導(dǎo)治療的冠狀動(dòng)脈造影,對(duì)有典型心絞痛癥狀，各種無(wú)創(chuàng)性檢查證實(shí)有心肌缺血的冠心病病人，冠脈造影可提供確切的冠脈病變和范圍以及左室功能情況，為進(jìn)一步制定治療方案提供客觀依據(jù) 擇期冠脈造影 急診冠脈造影 不穩(wěn)定型心絞痛 急性心肌梗塞,明確病因診斷的冠狀動(dòng)脈造影,冠脈造影還可應(yīng)用于原因不明的心臟擴(kuò)大，心功能不全和心律失?；颊咭悦鞔_病因診斷，除外冠心病的可能性。此類病人需同時(shí)進(jìn)行左室造影和左室舒張末壓測(cè)定外，還應(yīng)同時(shí)作右心導(dǎo)管檢查，測(cè)定右心各壓力指標(biāo)，必要時(shí)還應(yīng)進(jìn)行肺動(dòng)脈造影或右心室造影。,非冠脈、重大疾病手術(shù)前的冠脈造影,中年以

4、上非風(fēng)濕性心臟瓣膜病患者行瓣膜置換術(shù)前，年輕患者若有胸痛癥狀也應(yīng)于術(shù)前作冠脈造影 鈣化性心臟瓣膜病患者瓣膜置換術(shù)前，若同時(shí)有冠脈嚴(yán)重病變者應(yīng)同時(shí)作冠脈搭橋術(shù) 先天性心臟病行矯正術(shù)前，尤其是法魯氏四聯(lián)癥，大血管轉(zhuǎn)位等可能合并先天性冠脈畸形者 特發(fā)性肥厚性主動(dòng)脈瓣下狹窄術(shù)前 其它非心血管疾病，腫瘤或胸腹部大手術(shù)前需排除冠心病.,冠脈造影術(shù)的禁忌癥,不明原因發(fā)熱，尚未控制的感染。 嚴(yán)重貧血、血紅蛋白8g/dl。 嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂。 嚴(yán)重的活動(dòng)性出血。 尚未控制的高血壓。 洋地黃中毒。 對(duì)造影劑過敏及腦血管意外急性期。 。,術(shù)前訪視,詢問既往介入診療病史和藥物過敏史； 檢查雙側(cè)橈動(dòng)脈的搏動(dòng)情況？ 向病

5、人介紹醫(yī)院資質(zhì)和手術(shù)醫(yī)師，講解造影過程及注意事項(xiàng)，消除顧慮和恐懼心理； 詳細(xì)了解病情、危險(xiǎn)因素和輔助檢查結(jié)果如心電圖、Holter、超聲心動(dòng)圖、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)等； 解答病人和家屬疑問，交代注意事項(xiàng)，如有特殊要求予以轉(zhuǎn)達(dá)或盡量滿足；,Allen試驗(yàn),左冠,右冠,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）,是用心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的方法。包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)、冠狀動(dòng)脈內(nèi)旋切術(shù)、旋磨術(shù)和激光成形術(shù)，統(tǒng)稱為冠狀動(dòng)脈介入治療。其中，PTCA和支架置入術(shù)是冠心病的重要治療手段。,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)+支架術(shù),視頻播放,1.高頻旋磨術(shù)；

6、 2.冠狀動(dòng)脈內(nèi)定向旋切術(shù)； 3.腔內(nèi)斑塊切吸術(shù)； 4.激光冠狀動(dòng)脈成形術(shù)； 5.超聲血管成形術(shù)； 6.冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓去除術(shù),其他冠心病介入技術(shù),心導(dǎo)管射頻消融 RFCA,概 述,心內(nèi)標(biāo)測(cè)定位，應(yīng)用高能電流等 方法，使得該區(qū)域心肌壞死或損壞， 達(dá)到根治頑固性心律失常的目的。,27,射頻消融治療范疇,房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（AVNRT） 房室折返性心動(dòng)過速（預(yù)激綜合征伴房顫前傳快室率）（AVRT） 心房顫動(dòng) 房性心動(dòng)過速 峽部依賴性心房撲動(dòng) 室性心動(dòng)過速（頻發(fā)室性早搏） 不適當(dāng)?shù)母]性心動(dòng)過速,陣發(fā)性室上速消融適應(yīng)癥,以前： 1、發(fā)作頻繁 2、藥物不易終止 3、慢快綜合癥 4、發(fā)作時(shí)伴休克、心絞痛、

7、心衰 5、合并心臟器質(zhì)性疾病 6、特殊人群 現(xiàn)在： 任何診斷明確的病人,29,1. 此病常見于沒有器質(zhì)性心臟病的人，年輕人多于老年人，女性稍多于男性。 2. 現(xiàn)以證明陣發(fā)性室上速與某種先天性心臟結(jié)構(gòu)異常有關(guān)，而這種微小結(jié)構(gòu)上的改變，大多數(shù)情況下不經(jīng)特殊檢查是發(fā)現(xiàn)不了的。 3.癥狀：病人在平靜狀態(tài)下，沒有任何先兆，心跳突然加速，脈搏多在160-240次/分，這種心跳也是突然恢復(fù)正常。發(fā)作持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，短則幾秒，長(zhǎng)則幾天，多數(shù)病人發(fā)病后可自行終止，少數(shù)病人必須用藥后才能終止。發(fā)作時(shí)心電圖對(duì)診斷非常重要。,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速 疾病簡(jiǎn)介,30,4. 自發(fā)痊愈可能性低，發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間常逐漸增加

8、。 5. 發(fā)作會(huì)越來(lái)越重，少數(shù)患者可發(fā)展為“心肌病”，甚至猝死。 6. 既往對(duì)心動(dòng)過速的治療僅限于藥物，但藥物是治標(biāo)不治本，長(zhǎng)期服用藥物有很多的副作用，且療效不可靠。 7. 導(dǎo)管射頻消融是一種安全可靠且可以根治心動(dòng)過速的技術(shù)，可謂是一次治療，終生受益。,31,消融簡(jiǎn)介,在消融中病人也沒有任何感覺。平均手術(shù)時(shí)間為3090分鐘。術(shù)前要求患者停用抗心律失常藥物一周，如平時(shí)服用胺碘酮，則應(yīng)提前一個(gè)月或一個(gè)半月停藥。術(shù)后臥床624小時(shí)即可下床活動(dòng)。由于導(dǎo)管射頻消融術(shù)是一種根治性治療，故術(shù)后無(wú)需再服藥，一切生活、工作過程將恢復(fù)正常。,32,消融導(dǎo)管技術(shù),大頭遠(yuǎn)端電極 4mm和5mm的電極頭,房顫的射頻消融

9、,術(shù)前準(zhǔn)備： 1. 說(shuō)明：費(fèi)用8萬(wàn)元，住院1周，手術(shù)時(shí)間2- 3h左右 2. MDCT或MRI 造影，LA和PV三維重建 3. 持續(xù)性AF 行食管超聲排除左房血栓 4. 術(shù)前3天開始皮下注射低分子肝素 5. 碘過敏試驗(yàn) 6. 手術(shù)前排尿或?qū)?7. 其他要求與一般射頻消融手術(shù)相同,本院手術(shù)方法,CT,CARTO,PV 造影,Lasso 標(biāo)測(cè)LSPV,Lasso 標(biāo)測(cè)RSPV,CARTOXP治療房顫的優(yōu)勢(shì),可以描繪出心腔的解剖 結(jié)構(gòu)。找到并描繪出肺靜脈 在左房的開口位置。 左房標(biāo)測(cè)時(shí)間大大縮短。 Carto的電壓標(biāo)測(cè)圖可以 觀察到消融前和消融后在肺 靜脈開口處的電壓變化。 顯示肺靜脈的電位。 診

10、斷，標(biāo)測(cè)和消融都是 用一根導(dǎo)管.,射頻消融的并發(fā)癥,死亡 心房-食管瘺 中風(fēng) 心包壓塞 肺靜脈狹窄 膈神經(jīng)癱瘓 腹膜后血腫 血管并發(fā)癥 心包炎 導(dǎo)管扭結(jié) 延遲胃排空 反復(fù)導(dǎo)管消融,心臟起搏器與心臟自動(dòng)復(fù)律除顫器,心臟起搏,定義:低能量脈沖暫時(shí)或者 長(zhǎng)期地刺激心臟的治療方法,起搏系統(tǒng)組成: 脈沖發(fā)生器 電極導(dǎo)線,心臟起搏器與心臟自動(dòng)復(fù)律除顫器,心臟起搏,起搏器性能分類: 單腔起搏器 雙腔起搏器 多腔起搏器,（ACC/AHA指南）應(yīng)用起搏器適應(yīng)證 1.病態(tài)竇房結(jié)綜合征 1）心動(dòng)過緩；2）慢快綜合征 2.房室傳導(dǎo)阻滯 3.其他 1）頸動(dòng)脈竇過敏 2）肥厚型梗阻性心肌病,單腔系統(tǒng),起搏導(dǎo)線植入心房或心

11、室，根據(jù)需要起搏或感知的腔而定（AAI/VVI）,它是一個(gè)在心房和心室都植入導(dǎo)線的系統(tǒng)，更符合生理需要（DDD）。,雙腔系統(tǒng)有兩根導(dǎo)線：,三腔起搏系統(tǒng),常用起搏方式,1 VVI（心室按需起搏器） 2 AAI（心房按需起搏器） 3 DDD（P波和R波觸發(fā)房室順序起搏器） 4 VVIR或DDDR（頻率應(yīng)答型） 5 ICD（埋藏式自動(dòng)除顫起搏器） 6 VVI臨時(shí)起搏 7 DVI(R波抑制房室順序起搏器）,人工心臟起搏器安置,NBG起搏器五位字母代碼命名 位置 I II III IV V 功能 起搏心腔 感知心腔 反應(yīng)方式 程控/遙測(cè) 抗心動(dòng)過速 代 O O O O O 碼 A A I P P 字 V

12、 V T M S 符 D D D C D R,NBG編碼,NASPE（北美心臟起搏和電生理學(xué)會(huì)）/ BPEG（英國(guó)心臟起搏和電生理學(xué)會(huì)）Generic Pacemaker Code,頻率適應(yīng)性 R有頻率適應(yīng)性,感知后的反應(yīng)方式 I抑制 T觸發(fā) D抑制和觸發(fā) O無(wú),感知的心腔 A心房 V心室 D心房和心室 O無(wú),起搏的心腔 A心房 V心室 D心房和心室 O無(wú),試圖理解：DDDR, DDD, VVIR, VVI, AAIR, AAI, VDDR, VDD ,NBG編碼：通常用3-5位英文字母表述一個(gè)起搏器的類型和起搏模式,脈沖發(fā)生器及電極,脈沖發(fā)生器的分類,電極導(dǎo)線,心房電極導(dǎo)線,心室電極導(dǎo)線,心

13、房電極導(dǎo)線,主動(dòng)與被動(dòng)固定,被動(dòng)固定電極導(dǎo)線,主動(dòng)固定電極導(dǎo)線螺旋電極,螺旋電極,翼狀電極,操作方法,消毒鋪巾； 分離切開頭靜脈或穿刺鎖骨下靜脈； 插入起搏電極； 電極到位后的測(cè)試； 血管切開處固定； 起搏器囊袋的制作； 起搏器安置與囊袋縫合。,VVI 起搏器,VVI，60 ppm,60 ppm,DDD 起搏器,DDD, 60 ppm,術(shù)后常見并發(fā)癥及處理 1.與植入手術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥及處理：如感染，局部出血，以及鎖骨下靜脈穿刺并發(fā)癥及處理如氣胸，血胸等。 2.與脈沖發(fā)生器有關(guān)的并發(fā)癥及處理：局部肌肉跳動(dòng)；起搏感知功能不良，要重新手術(shù)；電池提前耗竭，要更換起搏器。,3.與電極導(dǎo)線有關(guān)的并發(fā)癥及處

14、理：如脫位及微脫位，心臟穿孔，膈肌刺激，導(dǎo)線折斷或絕緣層破裂等； 4.與起搏系統(tǒng)有關(guān)的并發(fā)癥及處理：如起搏器綜合癥，起博器介導(dǎo)的心動(dòng)過速。,出院指導(dǎo),其他疾病治療 起搏卡：機(jī)場(chǎng)安檢 自我監(jiān)測(cè)脈搏 對(duì)日常生活的影響：不能接觸強(qiáng)電場(chǎng)、磁場(chǎng)，手機(jī)在起搏器對(duì)側(cè)接聽； 特殊檢查：禁做MRI 隨訪與就診：術(shù)后1月、3月、6月、12個(gè)月，每年一次，接近使用限期（710年）應(yīng)縮短隨訪時(shí)間，電池耗盡之前及時(shí)更換起搏器。,心力衰竭的心臟再同步治療 Cardiac Resynchronization Therapy,心衰發(fā)病機(jī)制,左右心室收縮不同步 間隔矛盾運(yùn)動(dòng) 二尖瓣嚴(yán)重返流 心排出量下降,左室被動(dòng)充盈延遲 主動(dòng)充盈提前 跨瓣血流減少 舒張期充盈不足,心臟收縮不同步,LBBB在心衰患者中很常見,8%,24%,38%,正常,LV功能不正常,中重度心衰,RV,LV,房室同步化 左右室同步化 左室同步化,左室充盈時(shí)間延長(zhǎng) 二尖瓣返流量減少 同步收縮射血量增加,心臟再同步治療機(jī)制,臨時(shí)起搏,適應(yīng)癥 急需起搏、房室傳導(dǎo)阻滯有可能恢復(fù) 超