1、肺栓塞的超聲診斷,病例2,患者：李xx，男，83歲。 主因：右肺癌3年余，喘憋、氣短伴左下肢腫脹1周于2018-09-10 入院 既往：高血壓、糖尿病、高脂血癥病史,3年余前診斷腺癌，行放化療，半月前出現(xiàn)腹腔轉(zhuǎn)移，1周前出現(xiàn)喘憋、氣短，伴有左下肢疼痛，行彩超示：左下肢股總靜脈、股深靜脈近心端、股淺靜脈、腘靜脈、脛后靜脈及小腿肌肉靜脈內(nèi)不均質(zhì)回聲（考慮血栓形成）。為進(jìn)一步治療入院。,3,病例2,T 36 P 96 次/分 R 18 次/分 Bp 115/68 mmHg 神清語(yǔ)利，輪椅推入，口唇無(wú)發(fā)紺，右肺呼吸音低，未聞及干、濕性啰音。心率96次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音及心包摩擦音

2、。腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，左下腹引流管保留固定良好。左下肢腫脹。,4,病例2,入院診斷： 1.右肺腺癌期 雙肺轉(zhuǎn)移 肝轉(zhuǎn)移 腹腔轉(zhuǎn)移 2.左下肢靜脈血栓形成 3.肺栓塞？ 4.高血壓病2級(jí) 很高危 5.2型糖尿病 6.高脂血癥,5,病例2,血?dú)夥治觯篜H 7.35 PCO2 25.5mmHg，PO2 78.2mmHg，Lac 2.0mmol/L，HCO3 14mmol/L。 NT-proBNP 2174ng/L D-二聚體定量:7.02mg/L FEU 心梗三項(xiàng)示：CKMB 1.0ng/mL，MYO 157ng/mL，TNI1.0ng/mL。,6,病例2,7,病例2,胸部增強(qiáng)CT：右肺上

3、葉癌CT表現(xiàn)，建議原片對(duì)比。 5、雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移，縱隔多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 6、右側(cè)胸膜增厚并鈣化，雙側(cè)胸腔少量積液。 7、主肺動(dòng)脈干增寬，冠脈硬化。 8、左肺動(dòng)脈主干及其分支多發(fā)栓塞,8,病例2,基本概念,肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各種栓子堵塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱(chēng)，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。 肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism, PTE):是指來(lái)源于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動(dòng)脈或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。 肺動(dòng)脈血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺

4、動(dòng)脈病變基礎(chǔ)上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多見(jiàn)于肺小動(dòng)脈，并非外周靜脈血栓脫落所致，臨床不易與肺栓塞相鑒別。,基本概念,肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞發(fā)生后引起肺組織出血或壞死。 肺栓塞后發(fā)生肺梗死者不到10。 肺栓塞后肺組織不易發(fā)生壞死，其原因是肺組織有四重血液供應(yīng)：肺動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈、肺循環(huán)和支氣管血管之間交通、肺泡氧彌散。 肺梗死常發(fā)生于外周小肺動(dòng)脈阻塞時(shí)，中心肺動(dòng)脈阻塞一般不引起肺梗死。 既往有心肺疾病者易發(fā)生肺梗死。,靜脈血栓栓塞易患因素,強(qiáng)易患因素（OR10） 下肢骨折； 3個(gè)月內(nèi)因心力衰竭、 心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)入院； 髖關(guān)節(jié)或膝

5、關(guān)節(jié)置換術(shù)； 嚴(yán)重創(chuàng)傷；3月內(nèi)發(fā)生心肌梗死； 既往VTE；脊髓損傷 弱易患因素（OR2） 臥床休息大于3天； 糖尿??；高血壓； 長(zhǎng)時(shí)間坐位；年齡增長(zhǎng)； 腹腔鏡手術(shù)；肥胖； 妊娠；靜脈曲張,中等易患因素（OR 29） 膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；自身免疫疾病 輸血； 中心靜脈置管；化療； 充血性心力衰竭或呼吸衰竭； 促紅細(xì)胞生成素劑； 激素替代治療；感染； 炎癥性腸道疾??；癌癥； 口服避孕藥；卒中癱瘓；產(chǎn)后； 淺靜脈血栓；血栓形成傾向,RV擴(kuò)張 RV室壁張力 神經(jīng)因子激活 心肌炎癥 RV氧耗量 RV心肌缺血,心源性休克,右心室后負(fù)荷壓力增高,RV收縮性 RV輸出量 LV前負(fù)荷 低CO 體循環(huán)血壓 RV冠狀動(dòng)脈

6、灌注 RV02供應(yīng),死亡,病理生理,肺栓塞的自然病程,PE 95%來(lái)源于下肢深靜脈血栓形成，多發(fā)于深靜脈血栓形成后37天 ；35患者死于PE癥狀出現(xiàn)后1小時(shí)內(nèi)。 5PE表現(xiàn)有休克或低血壓；50患者沒(méi)有休克但是伴有右室功能障礙或損傷的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)； 90死亡病例是未治療過(guò)的，只有10死亡病例是被治療的 0.55的被治療過(guò)的PE患者出現(xiàn)慢性血栓栓塞性肺高壓 未經(jīng)抗凝治療的有癥狀PE或DVT患者有50在三個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā),肺栓塞的臨床表現(xiàn),癥狀 確診 排除 呼吸困難 90 59% 胸痛 70 43% 胸骨下疼痛 12% 8% 咳嗽 35 25% 咯血 17 7% 暈厥 7 11%,體征 確診 排除 呼吸加快

7、 70 68% 心動(dòng)過(guò)速 26 23% DVT體征 26 10% 發(fā)熱 7 17% 面色蒼白 11 9%,三聯(lián)征的發(fā)生率不足20%,APE診療流程 肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分（PESI）,I類(lèi)：65分，30天死亡率極低（0-1.6%）； II類(lèi)：66-85分，低死亡率（1.7-3.5%）； III類(lèi)：88-105分，中等死亡率（3.2-7.1%）； IV類(lèi)：106-125分，高死亡率（4.0-14%）； V類(lèi)：125分，極高死亡率（10-24.5%）,肺栓塞診斷方法,D-D二聚體 心電圖、胸片 靜脈加壓超聲 (CUS) 肺通氣/灌注核素掃描 (V/Q scan) CT掃描: SDCT 和MDCT 肺動(dòng)

8、脈造影（或CTPA） 心臟超聲,三、血?dú)夥治?肺通氣/血流比例失調(diào) Pa02 正常：80-100mmHg PaC02 正常：35-45mmHg P(A-a)02=150-1.25(PaC02-Pa02) 正常：5-15mmHg 肺血管堵塞15%以下血?dú)饪梢允钦?何種情況下會(huì)升高？只要機(jī)體血管內(nèi)有活化的血栓形成及纖維溶解活動(dòng)，就會(huì)升高。 手術(shù)、腫瘤、炎癥、感染、組織壞死等 急性肺栓塞時(shí)血漿含量增加,敏感性高,但特異性不強(qiáng),應(yīng)排除手術(shù)、外傷和急性心肌梗死。如D-Dimer低于500 ng / mL ,可排除急性肺栓塞診斷,不必作肺動(dòng)脈造影,二、全胸片,膈肌抬高 41% 肺野局部浸潤(rùn)影 40% 胸

9、腔積液 28% 肺動(dòng)脈段膨隆 23% 盤(pán)狀肺不張 20% 肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失 15% 多在發(fā)病后1236小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)X線改變,思考,未行肺動(dòng)脈造影，臨床能否確診肺栓塞？ 肺栓塞確診的金標(biāo)準(zhǔn)是“肺動(dòng)脈造影”。 對(duì)于疑似急性肺栓塞的患者，如病情危重，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，在行CTPA的過(guò)程中隨時(shí)可能發(fā)生猝死，此時(shí)不宜行CTPA，建議行心臟超聲。,a右心功能不全的診斷標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)證據(jù)包括超聲心動(dòng)圖或CT提示RVD，超聲檢查符合下述表現(xiàn)：（1）右心室擴(kuò)張（右心室/左心室舒張末期直徑比值1.0或0.9）；（2）右心室游離壁運(yùn)動(dòng)幅度減低；（3）三尖瓣反流速度增快；（4）三尖瓣環(huán)收縮期位移減低（1.

10、0或0.9）。 b心肌損傷標(biāo)志物（心肌肌鈣蛋白或T）和心衰標(biāo)志物（BNP、NT-proBNP） C影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)兩者之一陽(yáng)性,床旁超聲如何診斷肺栓塞？,肺栓塞間接征象 1.右心擴(kuò)大，左室變小,前后徑20mm，橫徑 40mm 右室內(nèi)徑與左室比值0.9,床旁超聲如何診斷肺栓塞？,肺栓塞間接征象 2.肺動(dòng)脈主干增寬,主肺動(dòng)脈 30mm，左右肺動(dòng)脈 18mm；,床旁超聲如何診斷肺栓塞？,肺栓塞間接征象 3.右室壁運(yùn)動(dòng)減低或消失，慢性肺栓塞右室壁增厚,右室前壁5mm，游離壁7mm,三尖瓣環(huán)收縮期位移(TAPSE)：1.測(cè)量方法：心尖四腔心切面，M型取樣線放置于三尖瓣側(cè)瓣環(huán)，測(cè)量三尖瓣環(huán)從舒張末期至收

11、縮末期的 位移。2.測(cè)量值意義：TAPSE15mm，提示右室收縮功能正常，8mm提示常有嚴(yán)重右心功能障礙。TAPSE的程度可以大致估測(cè)右室EF,5mm=20%EF, 10mm=30%EF, 15mm=40%EF, 20mm=50%EF。建議：可用作簡(jiǎn)單的右室收縮功能評(píng)估，TAPSE15mm，提示右室收縮功能減低,床旁超聲如何診斷肺栓塞？,肺栓塞間接征象 4.三尖瓣反流及肺動(dòng)脈高壓,床旁超聲如何診斷肺栓塞？,肺栓塞間接征象,注意事項(xiàng) 1.根據(jù)三尖瓣反流頻譜峰值速度估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓的條件是無(wú)右室流出道和肺動(dòng)脈瓣狹窄。 2.肺動(dòng)脈高壓分級(jí) 輕度30-59mmHg 中度60-89mmHg 重度90mm

12、Hg 3.根據(jù)三尖瓣反流頻譜常高估肺動(dòng)脈收縮壓，根據(jù)國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家共識(shí)，當(dāng)估測(cè)壓力40mmHg時(shí)，才認(rèn)為存在肺動(dòng)脈高壓。,五、超聲心動(dòng)圖,直接征象：右心系統(tǒng)栓子 間接征象： 肺動(dòng)脈和右心負(fù)荷增重,右室增大：前后徑20mm，橫徑 40mm；右室內(nèi)徑與左室比值0.9；肺動(dòng)脈增寬，主肺動(dòng)脈 30mm，左右肺動(dòng)脈 18mm； 右室收縮功能障礙，simpsen法5mm，游離壁7mm；室間隔向左移位變平直狀，左室短軸輪廓呈“D”字形。 三尖瓣環(huán)位移，三尖瓣環(huán)收縮期位移16mm， 三尖瓣快速反流,病例介紹,床旁超聲,肺動(dòng)脈內(nèi)可見(jiàn)一團(tuán)塊樣等回聲影，大小約2.1cm*1.8cm,肺動(dòng)脈內(nèi)可見(jiàn)飄帶樣等回聲，隨血流擺動(dòng),病例介紹,床旁超聲,三尖瓣反流 反流流速3.6m/s，壓差52mmHg,思考,肺栓塞的危險(xiǎn)分層？ 1.大面積（高危組 早期死亡風(fēng)險(xiǎn)15%） 伴有持續(xù)低血壓大于15分鐘以上（收縮壓90mmHg）, 排除心律失常、低血容量、敗血癥、左心室功能不全、行動(dòng)過(guò)緩等引起低血壓的其他疾病。,思考,肺栓塞的危險(xiǎn)分層？ 2.次大面積（中危組 早期死亡風(fēng)險(xiǎn)3%-15%） 不伴有持續(xù)低血壓（收縮壓90mmHg）, 但合并右心室功能障礙或心肌損傷。,思考,肺栓塞的危險(xiǎn)分層？ 3.低風(fēng)險(xiǎn)性（低危組 早期死亡風(fēng)險(xiǎn)1%） 排除大面積、次大面積，無(wú)臨床預(yù)后不良指征。,