1、,歡迎大家 來到 糖尿病大課堂,糖尿病的概念,胰島素,脂肪蛋白質(zhì) 代謝紊亂,血糖,胰島素相對(duì)或絕對(duì)不足,胰島素敏感性 （胰島素抵抗）,三多一少,分泌缺陷,作用缺陷,急性并發(fā)癥,慢性并發(fā)癥,糖 尿 病 人 數(shù) （百萬）,糖尿病患者人數(shù)最多的三個(gè)國(guó)家,糖尿病的分型,免疫介導(dǎo)：IAA、ICA、GAD-Ab） 特發(fā)性 胰島素抵抗 & 胰島素不足,1、細(xì)胞遺傳缺陷（MODY) 2、胰島素作用遺傳缺陷 3、胰腺疾病: 如胰腺炎、胰腺切除、纖維鈣化性胰腺病 4、內(nèi)分泌性疾病:如肢端肥大癥、庫(kù)欣綜合征、 嗜鉻細(xì) 胞瘤等 5、藥物或化學(xué)因素誘致: 如糖皮質(zhì)激素、苯妥英鈉、干擾素等 6、感染:如先天性風(fēng)疹，巨細(xì)胞

2、病毒等 7、少見的免疫介導(dǎo)性糖尿病:如抗胰島素受體 8、遺傳性糖尿病綜合癥:如Klinefelter綜合癥、 Turner綜合癥,1型糖尿病 2型糖尿病 其它特殊類型 妊娠糖尿病,1 型 糖 尿 病,環(huán)境因素,遺傳因素,免疫紊亂,1型糖尿病,病毒感染（柯薩奇） 某些食物、化學(xué)制劑,HLAII類基因-DR3和DR4 DQA-52Arg(+) DQB-57Asp(-),胰島B細(xì)胞免疫性損害 GAD、ICA、IAA等（+）,胰島B細(xì)胞進(jìn)行性廣泛破 壞達(dá)90%以上至完全喪失,2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制,遺傳,正 常,胰島素抵抗,胰島素分泌,2型糖尿病,環(huán)境,肥胖 飲食 活動(dòng),糖尿病基因 糖尿病相關(guān)基因,年齡

3、(歲),20 30 40 50 60,代謝紊亂癥群: 三多一少,臨床表現(xiàn),多食,多尿,多飲,消瘦,糖尿病并發(fā)癥 糖尿病急性并發(fā)癥 酮癥酸中毒 高滲昏迷 乳酸性酸中 慢性并發(fā)癥 糖尿病性心臟病 糖尿病性血管病變 糖尿病性腎臟病變 神經(jīng)病變 眼部病變 皮膚肌肉關(guān)節(jié)病 感染 療癰癬 糖尿病足 肺結(jié)核,大血管病變 微血管病變 植物神經(jīng)病變,腎小球硬化 腎動(dòng)脈硬化 慢性腎盂腎炎,周圍神經(jīng)病變 植物神經(jīng)病變,視網(wǎng)膜病變 白內(nèi)障 青光眼 屈光不正,糖尿病足,周圍神經(jīng) 病變,細(xì)菌感染,下肢供血 不足,正常視網(wǎng)膜,非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變 和視網(wǎng)膜出血,增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變,增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變,實(shí)驗(yàn)檢查:

4、 1. 尿糖 、 24h尿糖 2. 血糖 糖尿病患者確診指標(biāo), 空腹血糖（FPG）3.96.1mmolL 餐后2h血糖(2hPG)7.8mmol/L 隨機(jī)血糖7.8mmol/L 3. 口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT):適應(yīng):可疑糖尿病,空腹或餐后不 高或輕度增高。 方法:進(jìn)食75g葡萄糖+250300ml 0h 30min 1h 2h 3h 分別測(cè)血糖。 4. 血漿胰島素：正?？崭?52mU/L 、C肽正常0.560.29nmol/L 能反映胰島B細(xì)胞分泌功能, 可作為是否需胰島素治療及分型 的參考指標(biāo)。 胰島素 、C肽釋放試驗(yàn) 1型DM 低平曲線 2型DM 高峰延緩 5. 免疫指標(biāo) IAA、I

5、CA、GAD-Ab 6. 糖化血紅蛋白(HbA1c) 正常46 反映近23月血糖平均水平,是病情長(zhǎng)期控制的有效判斷指標(biāo)。,WHO標(biāo)準(zhǔn)（ 1998）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),隨機(jī)血漿葡萄糖 11.1mmol/L 或 FPG7.0mmol/L 或 OGTT2hPG11.1mmol/L (每種檢查必須重復(fù)一次以確診),IGTFPG 6.1mmol/L 7.0mmol/L 2hPG 7.8mmol/L 11.1mmol/L IFG FPG 6.1mmol/L 7.0mmol/L IGT和IFG是介于正常血糖和糖尿病之間的一個(gè)代謝階段，是將來發(fā)生糖尿病和心血管疾病的危險(xiǎn)因子。,糖耐量損害（IGT）、空腹血糖損害（

6、IFG）,1型和2型糖尿病的區(qū)別,1型 2型 所占比例 510 9095 病 因 自身免疫 胰島素抵抗 發(fā)病年齡 青少年 中老年人 肥 胖 少見 多見 臨床癥狀 明顯 不明顯 IAA、ICA、GAD-Ab 大多為陽(yáng)性 多為陰性 胰島素、C肽 明顯減少 大多正常、增加 自發(fā)酮癥 常見 少見,內(nèi)分泌疾病 胰腺疾病 顱腦疾病 消化系統(tǒng)疾病 藥物性 腎性糖尿,血糖正常 尿糖陽(yáng)性,皮質(zhì)醇增多癥 肢端肥大癥 嗜鉻細(xì)胞瘤 甲亢,鑒別診斷,糖尿病綜合治療措施,宣傳 教育,飲食 療法,運(yùn)動(dòng) 治療,自我 監(jiān)測(cè),藥物 治療,強(qiáng)調(diào)早期、長(zhǎng)期、綜合、個(gè)體化的原則,飲食治療 1.總熱量計(jì)算：根據(jù)身高、性別、年齡查出標(biāo)準(zhǔn)體

7、重 根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重、工作性質(zhì)計(jì)算總熱量(千卡/kg/日)。 成人: 休息 輕體 中體 重 2530 3035 3540 40 2.營(yíng)養(yǎng)成份分配: 蛋白質(zhì):0.81.2g/kg/日，15%總熱量（1g 4kcal） 脂肪:0.61.0g/kg/日， 30%35%總熱量（1g 9kcal） 碳水化合物 50%60%總熱量（1g 4kcal） 其它:青菜、維生素、礦物質(zhì)不限 3.三餐分配:根據(jù)生活習(xí)慣的治療需要,舉例：病友A：50kg 、35 kcal,每日所需營(yíng)養(yǎng)要素的比例： 碳水化合物=175060%=1050千卡4=263克 脂肪=175025%=437.5千卡9=49克 蛋白質(zhì)=175015%

8、=262.5千卡4=65克 每日所需攝入碳水化合物263克， 脂肪49克， 蛋白質(zhì)65克,作用于ATP敏感型鉀通道，促進(jìn)胰島素釋放 加強(qiáng)胰島素與受體親和力，改善受體和受體缺陷， 增加胰島素敏感性 抑制肝糖原異生，減少肝糖輸出 增加外周組織對(duì)胰島素的攝取和利用,作用機(jī)制,磺脲類,適應(yīng)證,（1）中年以上2型糖尿病經(jīng)飲食、運(yùn)動(dòng)等基本治療不能 控制者 （2）未用過胰島素或胰島素日用量在2030U以下 （3）體重正?；蜉p度肥胖的2型糖尿病 （4）可適當(dāng)與胰島素或雙胍類等降糖藥聯(lián)合應(yīng)用,禁忌證,1、 糖尿病酮癥酸中毒、高滲昏迷 2、嚴(yán)重感染、高熱、大手術(shù)或創(chuàng)傷、妊娠、分娩，嚴(yán)重 心、肝、腎、腦和血液等急、

9、慢性病變者 3、對(duì)硫脲類有過敏反應(yīng)或嚴(yán)重不良反應(yīng)者 4、1型糖尿病,不良反應(yīng),（1）低血糖（2）消化道 ： 惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、黃疸、肝功能損害（3）皮膚瘙癢、皮疹、光敏性皮炎 （4）血液系統(tǒng) ： 溶貧、再障、WBC減少（5）其他,2.雙胍類:二甲雙胍,作用: 1)促進(jìn)組織攝取葡萄糖，加速糖的無氧酵解 2)抑制糖異生、糖原分解 3) 延緩葡萄糖在胃腸道吸收(對(duì)正常人無降糖作用) 適應(yīng)癥: 1)肥胖2型糖尿病 2)與磺脲類、胰島素合用增加療效 禁忌癥: 1)急性并發(fā)癥 2)合并心肝腎等重要臟器病變 副作用: 1)胃腸道反應(yīng)、口苦 2)過敏反應(yīng) 3)乳酸性酸中毒(多見于肝腎功能不全者),（）

10、1型DM, 與胰島素合用 （）2型DM，單用或與其他降糖藥合用 （）反應(yīng)性低血糖,（1）不能作為型糖尿病的主要治療 （2）胃腸功能障礙者 （3）孕婦、哺乳期婦女 （4）嚴(yán)重肝、腎功能不全,抑制 -葡萄糖苷酶，延緩碳水化合物的吸收， 降低餐后高血糖,-葡萄糖苷酶抑制劑阿卡波糖、伏格列波糖,作用機(jī)制,適應(yīng)證,禁忌證,不良反應(yīng),（1）胃腸道反應(yīng) （2）與磺脲類或胰島素聯(lián)用時(shí)致低血糖,作用于PPAR, 從細(xì)胞轉(zhuǎn)錄水平增強(qiáng)胰島素的作用， 提高外周組織對(duì)胰島素的敏感性，被視為胰島素增敏劑,噻唑烷二酮類羅格列酮、吡格列酮,（1） 2型DM，尤肥胖和超重者 （2） 2型DM伴高胰島素血癥或胰島素抵抗明顯者 （

11、3）與磺脲類、二甲雙胍或胰島素聯(lián)合應(yīng)用,作用機(jī)制 適應(yīng)證 禁忌證 不良反應(yīng),貧血、水腫、肝功能損害,（）對(duì)該藥過敏者（）糖尿病急性并發(fā)癥（） 1型糖尿?。ǎ┯忻黠@肝功能損害、心功能不全者（）孕婦、哺乳期婦女、18歲以下病人,作用機(jī)制,禁忌證,胰島素促泌劑，與胰島B細(xì)胞膜上36KD特異蛋白結(jié)合， 促進(jìn)胰島素的分泌，與SU不同處在其不進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，口服后 作用快，半衰期短， 92%經(jīng)糞膽途徑排出，無腎毒性作用 不易發(fā)生低血糖 不加速B細(xì)胞功能衰竭亦稱餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑。,不良反應(yīng),頭昏 頭痛 低血糖,2型糖尿病,孕婦,適應(yīng)證,非 磺 脲 類 胰 島 素 促 泌 劑,常用的口服降糖藥 作用途徑,1.1型糖

12、尿病 2.2型經(jīng)飲食和口服藥物控制不佳 3.急性并發(fā)癥，如DKA、NHDC伴高血糖者 4.合并重要臟器功能損害者 5.伴有嚴(yán)重合并癥如感染、創(chuàng)傷、大手術(shù)、妊娠等,諾和靈R 30R、 50R、N,種類,胰島素,適應(yīng)證,1、動(dòng)物胰島素 2、人胰島素: 3、胰島素類似物:門冬胰島素用法 短效: 餐前30分, 34次/日 中效: 餐前或睡前, 12次/日 長(zhǎng)效: 餐前1h, 1次/日 胰島素類似物：餐時(shí) 用法： ih im iv ivdrip 持續(xù)皮下注射（ 胰島素泵）,低血糖 （ 注意：Somogyi現(xiàn)象 與黎明現(xiàn)象鑒別） 過敏反應(yīng)紅腫、結(jié)節(jié)、蕁麻疹 屈光變化 水腫 胰島素抵抗 脂肪營(yíng)養(yǎng)不良,不良反

13、應(yīng),血糖mmol/L,晨間高血糖分析,黎明現(xiàn)象:前半夜血糖正常，凌晨開始血糖高 處理:增加胰島素用量或睡前加長(zhǎng)效 Somogyi效應(yīng)：低血糖后反應(yīng)性高血糖,胰島移植示意圖,微囊包裹胰島移植細(xì)胞,治療糖尿病藥物,1 磺脲類藥 口服 2 非 磺脲類胰島素促泌劑 口服 3 雙胍類口服 4 -糖苷酶抑制劑 口服 5 噻唑烷二酮類 口服 6 胰島素 注射,糖尿病酮癥酸中毒,誘因,機(jī)理,臨床表現(xiàn),感染、創(chuàng) 傷、麻 醉、 手術(shù)、飲食不當(dāng)、 妊娠、分娩、 胰島素治療中斷 或不適當(dāng)減量,胰島素嚴(yán)重不足 糖代謝紊亂加重， 脂肪分解，血酮體， 高酮血癥、酸中毒 拮抗胰島素的激素,早期： 糖 尿病癥狀加 重 中期：

14、酸中毒表現(xiàn) 消化道癥狀，體征 晚期： 脫水表現(xiàn)、神經(jīng)癥狀,血糖 血、尿酮體陽(yáng)性, 血?dú)夥治?：代酸 HCO-3, PH BE負(fù)值,診斷,鑒別診斷,高 滲 性 昏 迷,乳 酸 性 酸 中 毒,低 血 糖 昏 迷,血糖33.3mmol/L 2 血Na+ 150mmol/L 血滲透壓 350mmol/L 4 血尿酮體（-）（+） 三高一低 高血糖、 高Na+、 高滲、 低酮 滲透壓=（Na+K）2 + BUN + PG,多見于心肝腎損害、應(yīng)用雙胍類者 血漿乳酸5mmol/L 或陰離子間隙18mmol/L 陰離子間隙 = （ Cl- + HCO-3 ）-（ Na+K ）,血糖2.8mmol/L,1、補(bǔ)

15、液,3、糾正 電解質(zhì)紊亂,2、胰島素,量： 按體重10估算 速度 ：頭24h補(bǔ)10002000ml,24h補(bǔ)30005000ml 種類： 先補(bǔ)生理鹽水, 后補(bǔ)糖， 血糖13.9 mmo/L時(shí)補(bǔ)糖,葡萄糖:胰島素=34:1 如 5%GS 500 ml + RI 6 U,小劑量胰島素（ 0.1u/h/kg）靜滴, 一直用至血糖 13.9 mmo/L 如一 60kg患者：NS 100 ml + RI 6 U 1小時(shí)滴完,治療前血鉀下降或正常(尿量40ml/h)補(bǔ)鉀。 治療前血鉀增高先補(bǔ)液,血鉀降至正常即補(bǔ)鉀。 第一日補(bǔ)鉀68g。,PH7.1,補(bǔ)堿,補(bǔ)5%碳酸氫鈉. PH 7.1,可暫不予補(bǔ)堿. 注意

16、: 補(bǔ)堿不能過多過快, 否則誘發(fā): 腦水腫 、腦細(xì)胞酸中毒、加重低血鉀,4、糾正酸中毒,5、誘因并發(fā)癥 治療,抗感染、抗休克，心、肝、腎衰及腦水腫治療等。,糖尿病高滲昏迷,血糖 33.3mmol/L 血Na+ 150mmol/L 血滲透壓 350mmol/L 尿酮體 （-）（+） 三高一低： 高血糖、高Na+、高滲、低酮 血滲透壓 2（Na+K+）血糖BUN 治療：主張先補(bǔ)等滲液體（生理鹽水）、血糖 13.9 16.7 mmo/L補(bǔ)糖. 高滲液體使用：無休克或休克已糾正血Na 150mmol/L、 血滲透壓 350mmol/L，可用0.45%氯化鈉 血滲透壓 350mmol/L時(shí),改用生理鹽水

17、 注意: 低滲液使用不當(dāng),易誘發(fā)腦水腫、溶血。,胰島素促泌劑，與胰島B細(xì)胞膜上36KD特異蛋白結(jié)合， 促進(jìn)胰島素的分泌，與SU不同處在其不進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，口服后 作用快，半衰期短， 92%經(jīng)糞膽途徑排出，無腎毒性作用 不易發(fā)生低血糖 不加速B細(xì)胞功能衰竭亦稱餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑,糖尿病酮癥酸中毒,誘因,機(jī)理,臨床表現(xiàn),感染、創(chuàng)傷、麻醉、 手術(shù)、飲食不當(dāng)、 妊娠、分娩、 胰島素治療中斷 或不適當(dāng)減量,胰島素嚴(yán)重不足 糖代謝紊亂加重， 脂肪分解，血酮體， 高酮血癥、酸中毒 拮抗胰島素的激素,早期： 糖尿病癥狀加重 中期： 酸中毒表現(xiàn) 消化道癥狀，體征 晚期： 脫水表現(xiàn)、神經(jīng)癥狀,向右：隨意飲食,胰島素促泌劑

18、，與胰島B細(xì)胞膜上36KD特異蛋白結(jié)合， 促進(jìn)胰島素的分泌，與SU不同處在其不進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，口服后 作用快，半衰期短， 92%經(jīng)糞膽途徑排出，無腎毒性作用 不易發(fā)生低血糖 不加速B細(xì)胞功能衰竭亦稱餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑。,向右：隨意飲食,向右：隨意飲食,作用機(jī)制,饑餓的問題,喝“粥”的問題：,煮熟、煮爛的食物以及含水多的食物容易消化吸收，血糖升高的速度也快，如進(jìn)食稀飯后血糖升高速度快，而米飯、玉米餅消化慢，其碳水化合物釋放葡萄糖的速度也慢，所以血糖升高的速度也慢。有人認(rèn)為喝稀飯如同喝糖水，所以，血糖控制不好的糖尿病病友應(yīng)改變喝稀飯的習(xí)慣。,吃豆制品的問題：,適量進(jìn)食豆制品（豆汁、豆腐等），確實(shí)對(duì)健康大有

19、好處，豆制品不含糖，并不是說他不會(huì)轉(zhuǎn)化為糖，只是轉(zhuǎn)化地較慢（大約需3小時(shí)），最終也轉(zhuǎn)化為葡萄糖，導(dǎo)致血糖增高，特別是對(duì)于老年人和糖尿病病程長(zhǎng)者，若不注意，大量食用過多地植物蛋白，會(huì)造成體內(nèi)含氮廢物過多，加重腎臟負(fù)擔(dān)，使腎功能進(jìn)一步減退。合并有蛋白尿者，最好禁食豆類，蛋白攝入盡量以魚、擒等白色肉類為主。,第二步 確定各營(yíng)養(yǎng)要素的比例,三大營(yíng)養(yǎng)素所產(chǎn)生的熱能及占總熱量的比例 營(yíng)養(yǎng)素 重量（克）熱量（千卡）占總熱量比（%） 碳水化合物 1 4 5060 脂 肪 1 9 2030 （每公斤0.6-1.0克） 蛋 白 質(zhì) 1 4 1520 （每公斤0.8-1.0克） 碳水化合物（克） =每天總熱量60%4 蛋 白 質(zhì)（克） =每天總熱量15%4 脂 肪（克） =每天總熱量25%9 糖尿病病人的熱量需要量取決于四種因素： 身高、體型、年齡、勞動(dòng)強(qiáng)度。,（） 1型DM, 與胰島素合用 （）2型DM，單用或與其他降糖藥合用 （）反應(yīng)性低血糖,（1）不能作為型糖尿病的主要治療 （2）胃腸功能障礙者 （3）孕婦、哺乳期婦女 （4）嚴(yán)重肝、腎功能不全,抑制 -葡萄糖苷酶，延緩碳水化合物的吸收， 降低餐后高血糖,-葡萄糖苷酶抑制劑阿卡波糖、伏格列波糖,作用機(jī)制,適應(yīng)證,禁忌證,不良反應(yīng),（1）胃腸道反應(yīng) （2）與