1、1,壓瘡的預(yù)防及護理,老年一病區(qū) 楊艷,2,現(xiàn)代護理的發(fā)展方向防治結(jié)合,“預(yù)防壓瘡發(fā)生”被認(rèn)為是最經(jīng)濟的壓瘡護理手段。,預(yù)防勝于治療,3,壓瘡概況,有文獻報道,一般醫(yī)院壓瘡的發(fā)生率為2.5%8.8%,高達11.6%。脊髓損傷患者的發(fā)生率在25%85% ,且8%與死亡有關(guān)。 老年住院患者,發(fā)生率為10%25%。 一直是基礎(chǔ)護理工作中的重中之重，也是評價護理工作質(zhì)量的重要指標(biāo)，也是護理學(xué)領(lǐng)域中的難題。,4,2007NPUAP壓瘡的新定義National Pressure ulcer Advisory Panel,由于身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組

2、織破壞和壞死 。 2007NPUAP壓瘡的新定義： 指皮膚或皮下組織由于壓力，或復(fù)合有剪切力或/和摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。,5,NPUAP2007壓瘡分期,可疑的深部組織損傷（Subspected Deep Tissue Injury） 期（Stage ） 期（Stage ） 期（Stage ） 期（Stage ） 不明確分期 Unstageable,6,7,階段(Stage ),在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑。 深色皮膚可能無明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍組織不同。 進一步描述（補充說明）： 受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發(fā)熱或者冰涼

3、。 此階段對于膚色較深的個體可能難以鑒別。 可表明“處于危險狀態(tài)”。,8,期壓瘡剖面圖和模型,9,階段(Stage),真皮部分缺失 表現(xiàn)為一個淺的開放性潰瘍 伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面） 無腐肉 也可能表現(xiàn)為一個完整的或破裂的血清性水皰 進一步描述（補充說明）： 表現(xiàn)為發(fā)亮的或干燥的表淺潰瘍 無腐肉或瘀傷（bruising) 此階段不能描述為皮膚撕裂傷、膠帶損傷、會陰皮炎、浸漬或者表皮剝脫 瘀傷表明有可疑的深部組織損傷,10,期壓瘡組織剖面圖和患者照片,11,階段(Stage),全層皮膚組織缺失 可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露 有腐肉存在 但組織缺失的深度不明確 可能包含有潛行和隧道

4、 進一步描述（補充說明）： 此階段壓瘡的深度因解剖位置不同而不同 鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，因此第三階段壓瘡可能是表淺潰瘍 相對而言，脂肪較多的部位此階段壓瘡可能形成非常深的潰瘍 骨頭或肌腱不可觸及或無外露,12,期壓瘡的組織剖面圖和患者照片,13,階段(Stage),全層組織缺失 伴有骨、肌腱或肌肉外露 傷口床的某些部位有腐肉或焦痂 常常有潛行或隧道 進一步描述（補充說明）： 第四階段的壓瘡因解剖位置不同而各異 鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，此階段壓瘡可能是表淺潰瘍 可能擴展到肌肉和/或支持結(jié)構(gòu)（例如筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊） 有可能造成骨髓炎 可以直接看見或觸及骨頭/肌腱,1

5、4,期壓瘡的組織剖面圖和患者照片,15,不明確分期(Unstageable),全層組織缺失 潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色） 進一步描述（補充說明）： 只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口床的底部，才能準(zhǔn)確評估壓瘡的真正深度、確定分期 足跟處穩(wěn)定的焦痂（干的、黏附緊密的、完整但沒有發(fā)紅或者波動感）可以作為人體自然的（生物學(xué)的）覆蓋而不被去除,16,不明確分期的患者照片,17,壓瘡的危險因素評估,如果事先做一個PU發(fā)生危險因素評估，凡認(rèn)為存在危險因素而不采取措施的病人100%會發(fā)生PU；采取措施的只有38.2%會發(fā)生PU。 Hibb

6、s：已發(fā)生的PU中95%是可以預(yù)防的，而5%則屬于不可避免的。 研究表明，應(yīng)用壓瘡危險因素評估量表（RAS） RAS是簡便的最具預(yù)測能力的方法。,18,壓瘡的評估,壓瘡的局部情況 壓瘡的影響因素 壓瘡危險因素評估量表（Risk Assessment Scale，RAS）,19,壓瘡的局部評估,1.壓瘡的大小、潛行 2.分期 3.形狀 4.部位 5.滲出液的量 6. 感染？ 7.疼痛？,20,記錄,壓瘡的部位，大小，分度，組織形態(tài)，氣味，滲出液量，潛行隧道，有無存在感染。周圍皮膚情況，病人一般情況及基礎(chǔ)疾病都需要做記錄,21,壓瘡的影響因素,因素,內(nèi)在因素,外在因素,誘發(fā)因素,營養(yǎng)不良、運動障礙

7、、感覺障礙、急性病、年齡、 體重、血管病變、脫水等,壓力、剪切力和摩擦力、潮濕等,坐、臥的姿勢，移動病人的技術(shù)， 大小便失禁，個體的社會狀態(tài)和吸煙等,22,壓瘡的危險因素1.壓力,Braden & Bergstrom (1987)認(rèn)為：壓瘡形成的關(guān)鍵是壓力的強度和持續(xù)時間,皮膚及其支持結(jié)構(gòu)對壓力的耐受力。 壓力經(jīng)皮膚由淺入深擴散呈圓錐形分布，最大壓力在骨突出的周圍。 壓力與時間關(guān)系的研究顯示：低壓長時間的壓迫造成的組織危害高壓短時間的壓迫。 皮膚毛細血管最大承受壓力為16-33mmHg（2.01-4.4KPa），最長承受時間為2h。 肌肉及脂肪組織比皮膚對壓力更敏感，最早出現(xiàn)變形壞死，萎縮的、

8、疤痕化的、感染的組織增加對壓力的敏感性。,23,壓瘡的危險因素2.剪切力,引起壓瘡的第2位原因，是施加于相鄰物體的表面，引起相反方向的進行性平滑移動的力量。 當(dāng)身體同一部位受到不同方向的作用力時，就會產(chǎn)生，比壓力更易致壓瘡。 作用于深層，引起組織的相對移位，能切斷較大區(qū)域的小血管供應(yīng)，導(dǎo)致組織氧張力下降，因此它比垂直方向的壓力更具危害。 與體位關(guān)系密切，發(fā)生在深部組織中。 有實驗證明，剪切力只要持續(xù)存在30min，即可造成深部組織的不可逆損害。 如果將受壓部位的血管比喻為水管的話,壓力是將水管擠扁,而剪切力是將水管折彎,所以剪切力更易阻斷血流。,24,壓瘡的危險因素3.摩擦力,摩擦力作用于皮膚

9、，易損害皮膚的角質(zhì)層，增加皮膚的敏感性。 可使局部皮膚溫度增高，溫度升高1，能加快組織代謝并增加氧的需要量10%。 摩擦力大小可被皮膚的潮濕程度所改變，少量出汗的摩擦力干燥皮膚，大量出汗則可降低摩擦力。 床鋪皺褶不平、有渣屑、皮膚潮濕或搬動時拖、拽、扯、拉病人均產(chǎn)生較大摩擦力。,25,壓瘡的三力作用,造成皮膚缺血性損害,損傷深層的皮膚,損傷表皮,26,壓瘡的危險因素4.潮濕,Reuler等報道濕潤皮膚使組織產(chǎn)生壓瘡的可能性比干燥皮膚高5倍。 潮濕皮膚的酸堿度改變皮膚角質(zhì)層的屏障功能表皮損傷，細菌增殖 常見因素：大小便失禁、大汗或多汗、傷口大量滲液等。 正常皮膚偏酸性，PH4.0-5.5，尿和糞

10、均為堿性。,27,壓瘡危險因素評估量表（RAS）的應(yīng)用,Braden Scale評分表 Norton Scale評分表 Waterlow Scale評分表,28,Braden Scale評分簡表,分?jǐn)?shù)6-23分，越低越危險。輕度危險：15-18分；中度危險：13-14分；高度危險：10-12分；極度危險：9分以下。,29,Braden Scale評分法,美國臨床研究顯示，使用此法對高危病人采取措施后，壓瘡的發(fā)生率下降了50%-60%。 國內(nèi)，謝小燕等人在內(nèi)外科、老人院、ICU中對Braden Scale進行了廣泛的信度與效度檢驗，認(rèn)為其是信度和效度較好的壓瘡RAS。 將護理工作重點從事后處理轉(zhuǎn)

11、移到事前預(yù)防 ,提高了預(yù)防壓瘡的有效性 。,30,應(yīng)用raden計分表預(yù)測及預(yù)防壓瘡的護理研究,raden計分結(jié)果顯示,高、中危者必須給予有效減壓的措施,加強皮膚護理和營養(yǎng)護理,有所側(cè)重給予預(yù)防教育,才能降低發(fā)生率。 對低危者和無危者重點是加強預(yù)防教育,教會病人及其家屬自理/自護技巧,特別是在臥床期間要加強翻身和皮膚清潔護理,同時加強預(yù)防性監(jiān)測。,31,對壓瘡高危患者的評估,Who What When Where,Why Which How How much,八個“W”,32,皮膚護理規(guī)程,評估壓瘡危險因素 評估皮膚是否完整及其皮膚動態(tài)變化 每2h翻身1次 保持床頭低于30度角 降低身體與床和

12、椅之間接觸表面的壓力 將肢體放置于特殊位置以支撐身體不移動或滑動 保持皮膚清潔、光滑、干爽 避免骨突出處受壓,33,傳統(tǒng)的傷口處理方式,消毒清潔，自然愈合,傷口變干，傷口愈合時間長,34,傳統(tǒng)的傷口處理方式,缺點,缺 點？,35,濕性愈合的優(yōu)點,調(diào)節(jié)創(chuàng)面氧張力，促進毛細血管的形成。 有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解。 促進多種生長因子釋放。 保持創(chuàng)面恒溫，利于組織生長。 無結(jié)痂形成，避免新生肉芽組織的再次機械性損傷。 保護創(chuàng)面神經(jīng)末梢，減輕疼痛。,36,現(xiàn)代敷料的種類,透明薄膜敷料：如3m薄膜、IV3000等 水膠體敷料 ：如康惠爾透明貼、潰瘍貼/粉、安普貼、多愛膚、德濕可等 水凝膠：清創(chuàng)膠、清

13、得佳、得濕舒等 藻酸鹽敷料:優(yōu)賽、液超妥、藻酸鈣鈉鹽、德濕康等 泡沫類敷料：如滲液吸收貼、痊愈妥、得濕舒等 親水性纖維：如愛康膚 銀離子敷料：如徳濕銀、愛康膚銀、泡沫銀、優(yōu)拓SSD等 島狀敷料 油紗敷料,37,新型傷口敷料及產(chǎn)品,傷口愈合的過程需要選擇多種傷口產(chǎn)品， 不同時期的傷口需要選擇不同的產(chǎn)品。 使用中，重點是看敷料能從傷口中帶走什么。,38,壓瘡傷口護理,39,可疑的深部組織損傷,謹(jǐn)慎處理！ 不能被表象所迷惑。 取得患者及家屬的同意。 明確可能存在的深部損害。,1.嚴(yán)禁強烈和快速的清創(chuàng)。 2.早期可使用水膠體敷料，使表皮軟化，自溶性清創(chuàng)。 3.密切觀察傷口變化。,40,期壓瘡的敷料選用

14、,透明貼 潰瘍貼 滲液吸收貼 皮膚保護膜,1.改善局部供血供氧。 2.減少摩擦，減輕局部壓力。 3.吸收皮膚分泌物，保持皮膚的PH值。 4.維持適宜溫度。,41,期壓瘡的敷料選用,1.未破的小水皰（直接小于5mm） 2.大水皰（直接大于5mm） 3.真皮層受損，滲液多的 4.小潰瘍,42,-期壓瘡的敷料選用,存在硬痂-可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口上（24-48h可使痂皮軟化）。 滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口水凝膠（清創(chuàng)）+泡沫敷料；美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料+紗布或泡沫類敷料或泡沫銀敷料（疑有或已經(jīng)存有感染的傷口）。 紅色期傷口：肉芽新鮮的，要注意保護，促進肉芽生長鹽水紗布濕敷；根據(jù)滲液選擇

15、藻酸鹽或潰瘍糊填充創(chuàng)面+紗布或封閉敷料覆蓋。,疑有感染的傷口，禁用密閉性濕性愈合敷料傷口,43,不可分期壓瘡的敷料選用,有壞死組織/腐肉、硬痂清創(chuàng)，去除壞死組織，減少感染。,壞死組織存在： 1.影響傷口評估 2.影響肉芽生長 3.影響傷口收縮 4.影響表皮細胞的爬行 5.促進細菌的生長 6.產(chǎn)生臭味,傷口清創(chuàng)是基本的處理原則。,清創(chuàng)方法： 1.外科清創(chuàng) 2.機械清創(chuàng) 3.自溶清創(chuàng) 4.酶解清創(chuàng) 5.蛆蟲清創(chuàng),1.沒有紅、腫、浮動或滲出的保留干痂。 2.一旦出現(xiàn)紅、腫、浮動或滲出時清創(chuàng)。,44,何時更換治療方案？,創(chuàng)面加深或變大 創(chuàng)面上滲液變多 傷口在2-4周內(nèi)沒有明顯改善跡象 傷口出現(xiàn)感染跡象

16、 治療方案執(zhí)行有困難,更換治療方案的選擇： 支持面 體位變換的頻率和姿勢 敷料種類 營養(yǎng) 抗感染治療 其他：高壓氧、負壓治療、手術(shù)等。,當(dāng)出現(xiàn)以下情況時應(yīng)當(dāng)更換治療方案：,45,Maklebust(1991),AHCPR(1994)： 氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充 血與水腫同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚， 特別是水腫和肥胖者更不宜使用。 局部按摩使骨突出處組織血流量下降， 組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應(yīng)避 免以按摩作為各級褥瘡的處理措施。,預(yù)防壓力的誤區(qū),46,應(yīng)盡量使床頭抬高的角度減小，并盡量縮短床頭抬高的時間？！危重病人是不可行的！,預(yù)防剪切力的困惑,47,熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚

17、 獨自搬動危重患者 頻繁、過度清潔皮膚,預(yù)防摩擦力的誤區(qū),48,使用烤燈等使皮膚干燥組織細胞代謝及需氧量增加進而造成細胞缺穴、甚至壞死。 涂抹凡士林等油性劑無透氣性，亦無呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個較低水平上，遠低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導(dǎo)致皮膚浸漬。,預(yù)防潮濕的誤區(qū),49,感想,壓瘡是長期臥床病人，特別是老年、昏迷、截癱、坐輪椅者的常見并發(fā)癥。它的防治及護理技術(shù)十分復(fù)雜，并非以嚴(yán)厲的規(guī)定就可杜絕的簡單問題。只有以病人為中心，一切從病人的實際出發(fā)，客觀地承認(rèn)壓瘡危險因素，而且充分認(rèn)識其危害，并努力研究，才可能取得突破性進展。 現(xiàn)在社會上還有很多因為認(rèn)識不夠,經(jīng)驗不足而多次發(fā)生壓瘡的事例,我們現(xiàn)在要做的就是廣泛的普及有關(guān)知識,讓越來越多的人知道預(yù)防壓瘡的重要性,以減少該事例的再次發(fā)生.而作為醫(yī)護工作者的我們則應(yīng)該強化關(guān)于壓瘡方面的知識,在日常工作中,嚴(yán)格要求自己.杜絕此類事例的發(fā)生.,50,感想,對于老年壓瘡疾病，通過減少病人與他們所接觸的物體表面壓力大小及對局部組織的作用時間，從而防止壓瘡的發(fā)生 在生活當(dāng)中，對于“壓