1、,主講人：高毅,糖尿病胃輕癱,概念 發(fā)病機制 診斷 治療 中醫(yī)對本病的認識,主要內容,Kassander在1958年提出糖尿病胃輕癱（Diabetic Gastroparesis，DGP）這一概念； DGP特點：糖尿病患者在胃無機械性梗阻的情況下出現(xiàn)胃排空延遲，主要表現(xiàn)為胃脘脹滿、食后腹脹、上腹痛、厭食、噯氣等癥狀； 約75%的糖尿病患者伴有DGP，多見于60歲以上老年人。,概念,發(fā)病機制,神經病變 自主神經病變：胃迷走神經損傷被認為在DGP的發(fā)病中起重要作用，且病理解剖研究已證實DGP患者存在不同程度的神經病變。 內在神經病變：研究表明，糖尿病患者內在神經軸突出現(xiàn)階段性脫髓鞘病變，神經節(jié)超微

2、結構和非特異性樹突腫脹，腎上腺素能神經和膽堿能神經存在結構上的細微變化。 受體及信號傳導功能病變：Soulie利用鏈脲佐菌素腹腔注射誘導的糖尿病大鼠及自然的db/db 糖尿病小鼠離體胃竇部平滑肌細胞進行研究，發(fā)現(xiàn)胃竇部動力降低是由于該部位對乙酰膽堿的收縮效應減弱所致。因為胃竇部動力降低同突觸后水平M 受體的特異性改變以及同M 受體偶聯(lián)的GTP 結合蛋白的改變有關。這進一步說明胃腸道神經病變不僅存在于自主神經或內在神經本身，也可能存在于受體部位。 胃非神經細胞病變：主要為 Cajal 間質細胞缺失或減少，Cajal 間質細胞是胃腸道的起搏細胞其不僅能起搏有節(jié)律的胃電活動，還能將產生的電節(jié)律傳遞給

3、平滑肌細胞。有研究者認為Cajal 間質細胞缺失或減少在糖尿病性胃輕癱的發(fā)病機制中起關鍵作用。,發(fā)病機制,高血糖 高血糖能抑制健康人及糖尿病患者消化間期移行性復合運動(migrating motor compex ，MMC)的產生和胃竇部動力。高血糖可以引起MMC 消失、減弱或發(fā)生變異。 高血糖可抑制胃動力藥物對糖尿病胃輕癱患者及正常人胃排空的促進作用，血糖的控制程度也與胃動力藥物的療效有密切的關系。研究發(fā)現(xiàn)高血糖不但能減弱紅霉素對糖尿病胃輕癱患者胃排空的促進作用，而且能減弱紅霉素對正常人的胃排空促進作用，這種作用不受自主神經的控制。 高血糖可以誘發(fā)胃節(jié)律的紊亂，并降低胃竇部動力。使用前列腺素

4、抑制劑消炎痛后，可以抑制高血糖引起的胃動過速，但對胃動力降低無作用。因此他們推測急性高血糖可以抑制餐后胃竇動力，誘導電節(jié)律紊亂，并且胃節(jié)律的紊亂是由高血糖而不是高胰島素血癥導致的，且胃節(jié)律紊亂的產生有賴于前列腺素的合成。 高血糖可以減慢正常人固體及液體胃排空速度，減慢程度與血糖水平有關。研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者血糖控制在5 .9 7 .8 mmoL/L 者胃排空T1/2 在正常范圍內；血糖7 .8 mmoL/L 時胃排空T1/2 延遲者占61.8 %，提示高血糖與胃排空延遲有關。,發(fā)病機制,胃腸激素 胃動素：研究表明空腹血漿胃動素水平隨MMC 的周期性變化而波動，同MMC 的關系緊密。研究發(fā)現(xiàn)胃動

5、素水平高，胃排空也較快；但糖尿病胃輕癱患者卻成負相關，即胃動素水平比正常人高，而胃排空反而比正常人慢。 促胃液素(gastrin)：研究表明糖尿病患者血漿促胃液素水平升高，有關報道指出，促胃液素可破壞 自發(fā)和胃動素誘發(fā)的MMC期活動，使空腹樣胃腸運動轉變?yōu)槭澈髽舆\動，而糖尿病胃輕癱患者胃竇部缺乏MMC 期運動。 血管活性腸肽(vasoactive intestinal peptide，VIP)是腸神經系統(tǒng)的抑制性遞質，對胃體部的階段性收縮及自發(fā)性或乙酰膽堿誘發(fā)的幽門收縮均有抑制作用，故可抑制胃排空。研究發(fā)現(xiàn)糖尿病胃輕癱患者血漿VIP濃度比正常人高，因此推測VIP異常升高可能參于糖尿病胃輕癱的發(fā)

6、生發(fā)展。 血漿生長抑素(somatostatin，SS) 有學者觀察到糖尿病胃輕癱組血漿生長抑素水平比對照組顯著增高，認為血漿生長抑素水平升高在糖尿病胃輕癱發(fā)病中可能起一定作用。,發(fā)病機制,微血管病變 糖尿病性微血管病變可見于眼、腎臟、神經等全身多處部位，也可見于消化道，可造成局部缺血而致胃壁平滑肌細胞變性，從而影響平滑肌的正常舒縮功能。已有研究表明，無論是經胃鏡還是病理檢查證實為正常胃或慢性非萎縮性胃炎的糖尿病患者，以激光多普勒血流儀內鏡探頭直接測定胃黏膜血流量，均顯示其血流量明顯低于無糖尿病的健康人，提示無消化道癥狀的糖尿病患者已存在微血管病變。微循環(huán)障礙會影響自主神經和ENS 的微循環(huán)灌

7、注，對胃輕癱的發(fā)生、發(fā)展可能起促進作用。 幽門螺桿菌(H. pylori) 感染 對H. pylori 與糖尿病性胃輕癱的關系，目前觀點尚不一致。,診斷,輔助檢查：實驗室檢查可以排除感染性、代謝性、免疫性因素導致的上消化道癥狀。胃排空閃爍掃描法、無線自動性膠囊或同位素呼吸試驗等可以證明患者是否有胃排空延遲。 胃排空閃爍掃描法：是診斷胃排空延遲的金標準。 無線自動型膠囊：通過此方法所測胃內滯留時間與胃排空閃爍掃描法測得數(shù)據(jù)一致性很高。此法的優(yōu)點是患者可以走動，無射線照射，可測量整個消化道的運動性。其缺點是膠囊費用較高，限制了其應用范圍。 穩(wěn)定同位素呼吸試驗 胃電圖描記法：這是一種有用的輔助診斷方

8、法，75%的胃輕癱患者電圖掃描記結果異常。 其他方法：胃阻抗測定法、胃磁示蹤法、消化道壓力測定法、單光子發(fā)射型計算機體層攝影、超聲檢查、磁共振成像等亦可用于評估胃排空延遲及促胃腸動力藥對胃收縮力、胃排空的有效性。 患者有胃排空延遲癥狀（惡心、嘔吐，早飽感及餐后腹脹），排除機械性梗阻的病因即可診斷為胃輕癱。,診斷,強調：食管測壓及24h 食管pH 監(jiān)測：糖尿病可引起食管下括約肌壓力(LESP)的下降、食管運動功能的失調, 包括食管體部有效推進性蠕動功能的下降、病理性蠕動及無效蠕動的增加, 從而導致了食管酸的異常返流、食管酸暴露時間的延長及食管酸清除能力的降低等。通過食管測壓及24 h 食管pH

9、監(jiān)測, 可以及早診治糖尿病患者食管動力障礙及異常酸返流, 并有助于揭示糖尿病患者食管運動功能的動態(tài)變化與酸返流的關系, 進一步指導臨床治療。,治療,飲食調理：患者以流質或半流飲食為主，避免飲酒和吸煙，因為兩者都會降低胃竇的收縮功能。 藥物治療： 止吐藥：常用的是丙氯拉嗪，較少使用的止吐藥包括抗組胺藥賽克力嗪和茶苯海明，當其他的藥物均不能改善胃輕癱癥狀時，5-羥色胺受體拮抗劑可能會有效。 促胃動力藥物：可促進胃腸蠕動，提高胃泵功能。 大環(huán)內脂類抗生素：如紅霉素、阿奇霉素具有促胃動素受體激動劑的活性因為很快就產生耐藥性，所以紅霉素通常都是短期使用。 三環(huán)類抗抑郁劑：有限的數(shù)據(jù)表明低劑量三環(huán)類抗抑郁

10、藥可以緩解糖尿病患者的慢性惡心和嘔吐癥狀。 注射A 型肉毒毒素：A 型肉毒毒素是一種細菌毒素，抑制乙酰膽堿的釋放，因此肉毒桿菌毒素注射可以緩解胃幽門痙攣，實踐中通常不選擇注射肉毒桿菌毒素治療胃輕癱，除非所有其他的治療措施無效時。 胃內安置起搏器：最近FDA 批準的一項治療措施是于胃內安置起搏器，此法可改善患者的癥狀( 尤其是惡心和嘔吐) ，縮短住院時間，可以改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)及控制糖尿病患者的血糖。,中醫(yī)對DGP的認識,病名：糖尿病胃輕癱在中醫(yī)文獻中無此病名，依據(jù)其臨床癥狀表現(xiàn)，可將其歸屬于中醫(yī)“嘔吐、反胃、痞證”等范疇進行辨證施治。,中醫(yī)對DGP的認識,病因病機：本病病位雖在胃，但其發(fā)病與肝

11、脾關系密切。正如素問厥論篇云：“脾主為胃行其津液者也”。 素問經脈別論篇曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精”。 血證論曰：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”。因此，中醫(yī)認為飲食物的消化吸收，主要是依賴于脾的運化升清，胃的通降泄?jié)幔蔚氖栊拐{暢。如果脾失健運，胃失通降，肝失疏泄，則飲食物消化吸收功能就會出現(xiàn)障礙。糖尿病胃輕癱的發(fā)生，主要是糖尿病患者患病日久，損傷了脾胃的運化功能以及肝失疏泄功能所致。 飲食不當，損傷脾胃。 安逸過度，脾胃郁滯。 久病體虛，脾胃虛弱。 情志失調，脾胃失和。,中醫(yī)對DGP的認識,治療：本病為本虛標實，虛實夾雜之證。虛證多為脾胃虛弱

12、，運化功能減退，健運失司，或中氣不足，或中陽不振，或胃陰虧虛，失其和降；實證多為因虛致實，使食積、氣滯、痰濁、血瘀等，阻于中焦脾胃。本病治療原則應本著急則治其標，緩則治其本，先從祛邪入手，再予以扶正，必要時根據(jù)其虛實標本主次，兼顧同治，適當處理。祛邪治標常用和胃降逆、消食化滯、理氣疏肝、祛痰化濁、活血化瘀等治法為主；扶正固本當常用益氣健脾、溫中和胃、滋養(yǎng)胃陰等方法。,參考文獻,1羅丹,劉詩.糖尿病性胃輕癱的動力異常機制J.胃腸病學,2007,12(6):372-374. 2嚴普,卜平.糖尿病患者消化道自主神經病變研究進展J.胃腸病學和肝病雜志，2014,23(4):478-480. 3褚璐,王建軍,邢曉燕.糖尿病胃輕癱的早期診斷及發(fā)病機制探討J.世界中醫(yī)藥,2014,9(9):1181-1183. 4雷輝.糖尿病胃輕癱發(fā)病機制及治療方法分析J.中國醫(yī)