1、手術(shù)治療高血壓腦出血在華西醫(yī)院很流行。腦血管疾病的致殘率和死亡率都很高，是人類死亡的三大常見原因之一。人口年發(fā)病率為150-200人，10萬(wàn)人。在腦血管疾病中，缺血占75-85%，腦出血占10-15%，自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血占5-9%。多年來(lái)，雖然神經(jīng)科學(xué)在腦血管疾病的基礎(chǔ)研究、預(yù)防、診斷和治療方面取得了快速進(jìn)展和諸多成就，但從根本上防治腦血管疾病仍然是我們面臨的一大挑戰(zhàn)。本文僅介紹高血壓腦出血外科治療的相關(guān)內(nèi)容。高血壓腦出血是指高血壓和腦動(dòng)脈硬化患者的自發(fā)性腦出血，其致殘率和死亡率都很高。高血壓腦出血采用內(nèi)科治療或外科治療，哪種方法效果更好。隨著CT的出現(xiàn)，高血壓腦出血的診斷迅速而準(zhǔn)確，并可直

2、接獲得其出血部位、出血量、破入腦室情況、腦水腫程度、中線結(jié)構(gòu)位移及出血后顱內(nèi)動(dòng)態(tài)變化。因此，選擇內(nèi)科是保守的。1.腦出血手術(shù)的適應(yīng)癥和禁忌癥。適應(yīng)癥(1)出血量：一般認(rèn)為大腦半球出血量大于40毫升，小腦出血量大于10毫升。如果先進(jìn)行藥物治療，應(yīng)做好所有的術(shù)前準(zhǔn)備，以便根據(jù)病情的變化隨時(shí)進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。(2)出血部位：淺表出血患者首選手術(shù)；當(dāng)原發(fā)性腦室出血和鄰近的腦內(nèi)血腫侵入腦室時(shí)，應(yīng)進(jìn)行腦室引流和尿激酶溶血。(3)意識(shí)狀態(tài)：輕度至中度意識(shí)障礙伴有緩慢加深的患者，提示有活動(dòng)性出血或繼發(fā)性損害加重的可能，應(yīng)積極手術(shù)。(4)腦疝或腦疝前期患者。相對(duì)禁忌癥(1)意識(shí)清醒，幕上出血少。(2)患者意識(shí)嚴(yán)重障

3、礙，腦干癥狀很快。(3)腦干出血。(4)病前患有心、肺、腎等嚴(yán)重全身性疾病的患者。(5)如果年齡超過(guò)70歲，應(yīng)結(jié)合一般情況仔細(xì)考慮，選擇手術(shù)方式和方法。(6)發(fā)病后血壓過(guò)高，藥物難以控制，或有眼底出血。手術(shù)方法：開顱手術(shù)是清除腦內(nèi)血腫的傳統(tǒng)手術(shù)方法。隨著立體定向血腫清除術(shù)、血腫纖溶引流和內(nèi)鏡血腫清除術(shù)的發(fā)展，腦內(nèi)血腫的外科治療有了更多的選擇。由于上述手術(shù)方法的優(yōu)缺點(diǎn)，近年來(lái)關(guān)于在床上聯(lián)合使用的報(bào)道顯著增加，手術(shù)治療的效果也顯著提高。(1)骨瓣開顱術(shù)或小骨窗開顱術(shù)雖然骨瓣開顱術(shù)創(chuàng)傷大，但能在直視下完全清除血腫，止血可靠，減壓迅速。它還可以根據(jù)患者的病情、術(shù)中顱內(nèi)壓的變化和術(shù)后顱內(nèi)壓的預(yù)測(cè)來(lái)決定是

4、否切除骨瓣減壓。小骨窗開顱術(shù)損傷小，操作步驟簡(jiǎn)單，能快速清除血腫，并能在直視下止血。以基底節(jié)區(qū)血腫為例，開顱術(shù)后，將硬膜橫切開，在顳上回上緣水平切開皮質(zhì)約1 cm，可直接清除基底節(jié)區(qū)血腫。術(shù)后將引流管置入殘余腔內(nèi)，用于術(shù)后血腫的進(jìn)一步引流或纖溶引流。對(duì)于小腦出血，后顱窩開顱術(shù)是清除血腫的合適方法。(2)立體定向血腫清除術(shù)和血腫纖溶引流立體定向血腫清除術(shù)是指在立體定向儀的引導(dǎo)下，通過(guò)CT定位準(zhǔn)確穿刺血腫，使血腫到達(dá)目標(biāo)后粉碎并吸干，損傷最小，或在纖溶后吸干血腫。整個(gè)歌劇具體方法是在頭皮上切開約3厘米，然后鉆孔，切開硬腦膜，避開皮質(zhì)血管，以血腫為中心穿刺目標(biāo)。穿刺成功后，簡(jiǎn)單抽吸血腫，抽吸量可達(dá)7

5、0%以上。對(duì)于血腫腔內(nèi)殘留的血凝塊，可以用CUSA或旋轉(zhuǎn)絲壓碎血凝塊，從而實(shí)現(xiàn)血腫引流和排空。為避免過(guò)度擠壓引起的腦組織損傷或再出血，大多數(shù)簡(jiǎn)單血腫抽吸后，繼續(xù)進(jìn)行血腫的纖溶引流，將尿激酶6000100001U溶解于25毫升生理鹽水中，通過(guò)引流管注入血腫區(qū)。關(guān)閉導(dǎo)管2-4小時(shí)后，每天釋放一次或兩次排水。引流管可保存2-8天。拔管時(shí)間可根據(jù)引流液的顏色、體積和CT表現(xiàn)確定。纖維蛋白溶解可導(dǎo)致再出血，發(fā)生率為4。但是，也有學(xué)者認(rèn)為，由于尿激酶直接注入血腫腔并定期引流，吸收到血液中的有效成分有限，所以即使大劑量使用(每次1000020000 1U)也更安全。隨著神經(jīng)內(nèi)鏡功能的不斷提高，它具有直視下沖

6、洗、吸引和觀察止血的優(yōu)點(diǎn)，使其更適合顱內(nèi)手術(shù)。近年來(lái)，使用神經(jīng)內(nèi)窺鏡清除自發(fā)性或外傷性顱內(nèi)血腫的報(bào)道呈上升趨勢(shì)。最近，一些學(xué)者對(duì)高血壓腦出血的神經(jīng)內(nèi)鏡治療和常規(guī)藥物治療進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照研究。結(jié)果表明，內(nèi)鏡手術(shù)組的死亡率和致殘率明顯低于內(nèi)科手術(shù)組。內(nèi)鏡手術(shù)清除顱內(nèi)血腫的原則是清除血腫，最大限度地減少出血，內(nèi)鏡清除顱內(nèi)血腫主要通過(guò)可操作的軟鏡進(jìn)行。只有軟內(nèi)窺鏡才能安全地插入血腫腔，硬內(nèi)窺鏡與立體定向技術(shù)相結(jié)合也可將其取出。內(nèi)鏡手術(shù)清除腦內(nèi)血腫應(yīng)在全身麻醉下進(jìn)行，在CT或b超定位下穿刺血腫腔，盡可能清除血腫而不損傷血管壁及周圍腦組織并引起新的出血，且不強(qiáng)調(diào)徹底清除血腫，可達(dá)到減壓的目的。然后放置引流管

7、進(jìn)行外引流，必要時(shí)對(duì)血腫腔進(jìn)行纖溶引流。對(duì)于小動(dòng)脈山血，可通過(guò)內(nèi)窺鏡工作通道用高頻射頻進(jìn)行凝固和阻斷。以上方法的結(jié)合使腦出血的手術(shù)更加優(yōu)化，這一點(diǎn)已得到公認(rèn)。(3)影響運(yùn)行效果的因素。(1)知曉程度可以直接反映疾病的程度。術(shù)前意識(shí)越重，療效越差。(2)出血部位對(duì)預(yù)后影響很大，腦干出血死亡率很高；深部出血，如丘腦出血，手術(shù)效果差；腦葉出血手術(shù)效果較好。(3)出血量與顱內(nèi)壓和血腫周圍腦組織繼發(fā)性損害程度密切相關(guān)。出血越多，預(yù)后越差，但需要根據(jù)出血部位進(jìn)行分析。(4)術(shù)前血壓為26.616千帕，難以控制，手術(shù)效果差。(5)其他因素是否有系統(tǒng)性疾病，是否有消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。對(duì)手術(shù)和手術(shù)效果有明顯的影響，而患者的年齡不能被認(rèn)為是單一因素。然而，對(duì)于老年患者來(lái)說(shuō)，仍有必要對(duì)復(fù)雜的疾病進(jìn)行分析，慎重選擇治療方案。(6)操作者的經(jīng)驗(yàn)和手術(shù)技巧必須是微創(chuàng)和微創(chuàng)的。高血壓性腦出血通常發(fā)生在丘腦、內(nèi)囊、基底神經(jīng)節(jié)等重要部位。任何輕微的傷害都會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。因此，外傷性腦出血的概念和習(xí)慣不能用于高血壓腦出血的手術(shù)。手術(shù)中應(yīng)注意的要點(diǎn)：1 .避免過(guò)度牽引：最好用一個(gè)小的腦壓板輕輕分開腦組織；2.進(jìn)入血腫腔后，要小心吸吮，注意不要意外吸吮任何正常和水腫組織，也不要吸干組織需要指出的是，高血壓腦出血患者往往年齡較大，高血壓病程較長(zhǎng)，并經(jīng)常伴有不同程度的其