1、1、糖尿病標(biāo)準(zhǔn)化治療，湖南省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科張弛，2、糖尿病危害，發(fā)病率高致死致殘率高醫(yī)療費(fèi)高的發(fā)病隱性攻擊不能治愈，3、發(fā)病率高3.00，發(fā)達(dá)國家上升45，發(fā)展中國家為200、1997年、1997年、2000年、2010年、2025年在發(fā)展中國家尤為顯著，WHO 2001， 在4、4、中國糖尿病流行狀況1.00%、0.50%、0.00%、0.67%、2.51%、3.21%、感染率(% )、1980年、1980年中，95以上的患者是2型糖尿病、5、糖尿病并發(fā)癥感染率、40%、35%、30%、25%、20%， 15%的2型糖尿病患者與健康者各種重癥疾病的感染率相比，為3倍、17倍、5-7倍、25

2、倍，為心腦血管疾病的尿毒癥切斷，在美國糖尿病腎病占尿毒癥患者的25%，占西方國家晚期腎病的掌門人。 7、發(fā)病隱寫術(shù)糖尿病確診情況(美國，1996 )，8、醫(yī)療費(fèi)用美國1997年人均高，source : ada.economicconsequencesofdiabetesmellitusinthe feb 1998 p.296-309， 9、9、糖尿病的定義是以高血糖為共同特征的常見綜合征，由于胰島素的絕對或相對不足和/或胰島素抵抗所致。 10、診斷標(biāo)準(zhǔn)WHO、1999、FBG餐后2小時BG糖尿病7.0 11.1葡萄糖耐量降低(IGT) 7.0 7. 8 11.1空腹血糖過高(IFG ) 6.1

3、6.97.82.FPG 7.0 mmol/l3. ogtt，2h血糖11.1mmol/L上述3個即懷疑糖尿病，通過具備其中任意2個(可以在同一項(xiàng)目中重復(fù))，可以確診糖尿病。 12、WHO血糖指標(biāo)圖、糖尿病、IFG、正常糖耐受量、IGT、空腹血糖(mmol/L )、7.0、6.1、75gogtt2小時血糖值(mmol/1型糖尿病2型糖尿病其他特殊型妊娠糖尿病、正常糖負(fù)荷、IGT和/或IFG，不需要胰島素，依賴于胰島素控制血糖胰島素生存，14，治療，15，糖尿病聯(lián)特羅爾目標(biāo)(亞太地區(qū)2型糖尿病政策組，2002年)，糾正糖尿病患者不良生活方式和代謝紊亂，防止急性并發(fā)癥的發(fā)生，減輕慢性并發(fā)癥的風(fēng)險，提

4、高糖尿病患者的生活質(zhì)量， 保持患者良好的感覺是糖尿病治療目標(biāo)不可缺少的成分，考慮患者個人化的要求，患者家庭和心理因素的綜合治療飲食控制、運(yùn)動、血糖監(jiān)測、糖尿病自我管理教育和藥物治療降糖、調(diào)節(jié)血脂、改變17，生活方式的干擾作用飲食治療， 飲食治療是所有糖尿病治療的基礎(chǔ)，是糖尿病自然病程中任何階段預(yù)防和特羅爾糖尿病手段不可或缺的組成部分。不良飲食習(xí)慣還會引起相關(guān)心血管危險因素，如高血壓、血脂異常和肥胖的出現(xiàn)與加重、18、飲食治療的目標(biāo)和原則，并將體重特羅爾在正常范圍內(nèi)。 保證青少年生長發(fā)育的單獨(dú)或配合藥物治療理想的代謝特羅爾(血糖、血脂、血壓)飲食治療應(yīng)盡可能進(jìn)行個體化熱量分配： 2530脂肪、5

5、565碳水化合物、15%限蛋白飲酒，尤其是肥胖、高血壓及/或高甘油三酸酯血癥患者，19、 食鹽特別是高血壓患者宮內(nèi)孕的糖尿病患者應(yīng)注意葉酸的補(bǔ)充，保證新生兒缺陷鈣元素的攝入量為10001500mg/天，有骨質(zhì)疏松的危險性，飲食治療的目標(biāo)和原則，減少20，運(yùn)動治療。 運(yùn)動的好處加強(qiáng)心血管系統(tǒng)的功能和整體感覺改善胰島素的易感性改善血壓和血脂運(yùn)動治療的原則適量、經(jīng)常性和個人化以維持健康為目的的體力活動每天至少30分鐘中強(qiáng)度的活動，如慢跑、跑步、騎車、游泳等21， 接受運(yùn)動安全性運(yùn)動和血糖變化胰島素及胰島素分泌細(xì)胞助促進(jìn)劑治療的糖尿病患者應(yīng)了解運(yùn)動對血糖的急性影響中等強(qiáng)度的運(yùn)動在運(yùn)動中和運(yùn)動后能降低血

6、糖的水平。 增加發(fā)生低血糖的危險性；根據(jù)運(yùn)動前后血糖的變化調(diào)節(jié)胰島素與胰島素分泌細(xì)胞助促進(jìn)劑的接觸劑量的高強(qiáng)度運(yùn)動可以提高運(yùn)動中和運(yùn)動后有會兒之間的血糖水平，并可引起可持續(xù)的高血糖，對于1型糖尿病患者或運(yùn)動前血糖明顯增高的患者， 高強(qiáng)度運(yùn)動誘發(fā)酮癥或酮中毒注射胰島素分泌細(xì)胞助促進(jìn)劑和胰島素患者的運(yùn)動時間應(yīng)在飯后1小時開始，運(yùn)動安全性，23，運(yùn)動安全性運(yùn)動和糖尿病并發(fā)癥應(yīng)由冠心病患者狹心癥， 發(fā)生心梗或心律不齊的危險性增高，發(fā)生增生性視網(wǎng)膜病變的水晶體出血的可能性增高，神經(jīng)病變患者發(fā)生下肢(特別是足部)外傷的危險性增高，24，血糖監(jiān)測糖尿病管理的重要組成部分反映了飲食控制特羅爾、運(yùn)動治療和藥物治

7、療的效果， 可用于指導(dǎo)治療方案的血糖水平調(diào)整監(jiān)測，但血糖監(jiān)測最理想的監(jiān)測頻率是治療方法、治療目標(biāo)、病情和個人經(jīng)濟(jì)條件監(jiān)測的基本形式是患者自身血糖監(jiān)測、25、血糖自我監(jiān)測的注意事項(xiàng)。 注射胰島素或使用胰島素分泌細(xì)胞助促進(jìn)劑的患者，血糖14次1型糖尿病患者每天至少血糖34次，在監(jiān)測伴其他疾病的期間或血糖16.7mmol/L(300mg/dl )時，必須測定血、尿酮體、26、血糖自我監(jiān)測的注意事項(xiàng)、血糖血糖監(jiān)測特羅爾良好穩(wěn)定者監(jiān)測次數(shù)少血糖監(jiān)測特羅爾差/不穩(wěn)定患者或其他急性病患者每日監(jiān)測血糖至良好監(jiān)測特羅爾，血糖自我監(jiān)測應(yīng)注意的事項(xiàng)，27，糖化血紅蛋白，糖化血紅蛋白A1c(HbA1c ) 做評估血糖

8、控制特羅爾方案金標(biāo)準(zhǔn)血糖控制特羅爾未達(dá)到目標(biāo)或治療方案調(diào)整后糖尿病患者應(yīng)每3個月檢查一次HbA1c血糖控制特羅爾達(dá)到目標(biāo)的糖尿病患者，每年至少2次HbA1c，28，平均血糖水平mg/dl，糖化血紅蛋白水平%， 平均血糖估計值30.9 (糖化血紅蛋白值) 60.6，對應(yīng)于每變化1%的糖化血紅蛋白29，糖化血清蛋白，反映1-2周以內(nèi)的血糖平均水平，在透析性貧血、急性全身疾病期、肝病、糖尿病合并宮內(nèi)孕、降糖藥調(diào)節(jié)期等特殊情況下， 糖化血漿蛋白可以更正確地反映短期內(nèi)的平均血糖變化作為血糖控制特羅爾的目標(biāo)，30，尿糖和尿酮體的監(jiān)測尿糖的監(jiān)測在血糖的監(jiān)測尿糖陰性時應(yīng)該通過血糖監(jiān)測把握血糖的變化狀況的尿糖的

9、特羅爾目標(biāo)是陰性尿酮體的監(jiān)測刺激胰島細(xì)胞分泌細(xì)胞胰島素，增加體內(nèi)胰島素水平。 常用的磺酰脲類類藥物：甲烷磺酰脲類(D860 )、優(yōu)降糖、達(dá)美康、嘧達(dá)莫、尿糖消、糖適平等。 雙胍類藥物：主要具有抑制肝臟葡萄糖的產(chǎn)生、延遲葡萄糖從腸道的吸收、增強(qiáng)胰島素易感性的作用。 32、糖尿病治療口服降糖藥、葡萄糖苷酶阻化劑3360延遲腸道淀粉和果糖吸收，餐后血糖格列酮類藥物：為胰島素增敏劑，可以通過減少胰島素抵抗增強(qiáng)胰島素作用，33、選擇降糖藥應(yīng)注意的事項(xiàng)肥胖、副作用， 抗變態(tài)反應(yīng)、年齡及其他健康狀況如腎病、肝病采用影響藥物選擇聯(lián)合用藥的不同作用機(jī)制的降糖藥物口服降糖藥物聯(lián)合治療也不能有效特羅爾高血糖，采用胰

10、島素與降糖藥聯(lián)合治療或單獨(dú)胰島素治療控制血糖后， 根據(jù)病情能重新制定治療方案，35、糖尿病治療胰島素、正常人胰島素的大姨媽分泌細(xì)胞可分為基礎(chǔ)胰島素分泌細(xì)胞和食時胰島素分泌細(xì)胞。 基礎(chǔ)胰島素分泌細(xì)胞占總胰島素分泌細(xì)胞的40-50%，其主要大姨媽作用是調(diào)節(jié)肝臟葡萄糖輸出速度與腦其他器官葡萄糖需求的平衡。 用餐時胰島素的主要大姨媽作用是抑制肝葡萄糖輸出，促進(jìn)用餐時吸收葡萄糖的利用和儲藏，36、基礎(chǔ)和用餐時的胰島素分泌細(xì)胞模式，37、1型糖尿病或晚期2型糖尿病的胰島素替代治療，注： RI、普通(通常療效)胰島素NPH、中效胰島素； PZI、精蛋白亞金屬鉛胰島素； IA、胰島素類似物(超短效、速效胰島素

11、)、38、常用胰島素制劑和作用特點(diǎn)、39、2型糖尿病的胰島素補(bǔ)充治療、2型糖尿病病程初期：血糖高時采用胰島素治療可以糾正葡萄糖毒性。 此后，大多數(shù)2型糖尿病患者仍然可以改變飲食康特羅爾和口服藥物治療：多數(shù)2型糖尿病患者需要補(bǔ)充胰島素良好地康特羅爾血糖。 當(dāng)口服降糖藥逐漸喪失血糖控制特羅爾能力時，可采用口服降糖藥聯(lián)合中效或長期胰島素治療。 如果聯(lián)合治療效果尚差，可完全停止口服，每日多次采用胰島素注射治療或連續(xù)皮下胰島素注射治療(胰島素泵治療)。此時的胰島素治療方案為1型糖尿病、40、2型糖尿病的治療計程儀方案，新診斷的2型糖尿病患者，飲食控制、運(yùn)動治療、肥胖、非肥胖、二甲雙胍或格列酮類或糖苷酶抑

12、制劑， 磺酰脲類類或格列奈磺酰脲類類或格列奈酶阻化劑或雙胍類或磺酰脲類類/格列奈類格列奈類*、血糖康特羅爾不滿、血糖康特羅爾不滿、非藥物治療、口服單劑治療、口服聯(lián)合治療、41，2型糖尿病的治療方案計程儀(續(xù))、 磺酰脲類類或格列奈類-格列奈阻化劑或雙胍類或磺酰脲類類或格列奈類或磺酰脲類類/格列奈類-格列奈阻化劑、血糖康特羅爾不滿、血糖康特羅爾不滿、口服給藥*。 *肥胖、肥胖人群可優(yōu)先使用二甲雙胍或格列酮類*胰島素使用量多時，可獲得非胰島素分泌細(xì)胞助促進(jìn)劑、42、糖尿病急性并發(fā)癥、43、糖尿病急性并發(fā)癥、糖尿病相關(guān)急性并發(fā)癥糖尿病酮癥高血糖、高滲透性綜合征、乳酸性酸中毒、糖尿病低血糖癥、44、

13、可以添加糖尿病酮中毒(Diabetic Ketoacidosis )的糖尿病患者在各種誘因下，胰島素嚴(yán)重缺乏，葡萄糖荷爾蒙激素不適當(dāng)升高，導(dǎo)致糖、蛋白質(zhì)、脂肪及水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，最終導(dǎo)致高血糖、高血酮、酮尿、脫水、 引起電解質(zhì)紊亂，伴有代謝性酸中毒的DKA是最常見的糖尿病急性并發(fā)癥的胰島素分泌量，升糖荷爾蒙激素分泌細(xì)胞，病理大姨媽，脂肪分解，高血糖，乙酰CoA，氧化物冰乙酸，酮體，羥基正丁酸，丙酮，檸檬酸，三羧酸循環(huán)，胰島素作用顯著缺乏乙酰冰乙酸降血糖速度70110mg/小時是適宜的，根據(jù)降血糖速度調(diào)整胰島素使用量，尿酮體背陰后胰島素減量或適宜皮下注射，47，DKA治療，輸液是挽救DK

14、A的重要措施。DKA者的輸液量為原體重的10%，在10002000ml/前4小時以內(nèi)可估計為40005000ml/24小時以內(nèi)，48，DKA治療，血糖可估計為13.9mmol/L以上：可補(bǔ)充生理鹽溶液，低血壓或伴有休克者聯(lián)合膠體溶液， 留心血中納米金屬釷監(jiān)測葡萄糖加胰島素有助于減少酮體產(chǎn)生，49，DKA治療，糾正電解質(zhì)：重點(diǎn)是鉀元素補(bǔ)充治療鉀元素總量：氯化鉀元素610克尿補(bǔ)充鉀元素血鉀元素6.0mmol/L或無尿時暫時不補(bǔ)充鉀，50， DKA治療、酸堿失調(diào)的輕中度DKA胰島素葡萄糖輸入多能糾正的血液、尿酮體及生命體征尿酮體在背陰后適當(dāng)延長間隔時間、腎功能、心電圖等相關(guān)檢查，52、DKA預(yù)防、對DKA癥狀的早期識別1型糖尿病擅自停止， 減少胰島素提高不能治療2型糖尿病的合理用藥，應(yīng)激及急性合并發(fā)病時密切監(jiān)測血糖的血液、尿酮體等糖尿病患者定期血糖，53，糖尿病高血糖高滲透綜合征，利尿劑口渴中樞損傷限制液體攝入，脫水，低血鉀元素，應(yīng)激荷爾蒙激素分泌細(xì)胞，胰島素相對不足， 應(yīng)監(jiān)測高血糖、滲透性利尿、血液滲透壓、