1、結(jié)核病的診斷與治療，高，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院，北京結(jié)核胸部腫瘤研究所，2。結(jié)核病的歷史，隨著18世紀(jì)中葉工業(yè)革命的興起，勞動(dòng)力迅速集中在城市，這增加了結(jié)核病傳播的機(jī)會(huì)。當(dāng)時(shí)，倫敦肺結(jié)核患者的死亡率高達(dá)9.001億。1869年，法國(guó)的維爾明通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明肺結(jié)核是一種傳染病。1882年，科赫發(fā)現(xiàn)了結(jié)核菌，明確了結(jié)核菌是結(jié)核病的致病菌，為進(jìn)一步研究結(jié)核病的預(yù)防、診斷和治療奠定了基礎(chǔ)。4.結(jié)核病史，鏈霉素于1944年發(fā)現(xiàn)，異煙肼于1951年發(fā)現(xiàn)，利福平于1965年發(fā)現(xiàn)。在聯(lián)合化療原則的指導(dǎo)下，新發(fā)現(xiàn)結(jié)核病的治愈率達(dá)到95%。5.全球惡化。20世紀(jì)80年代中期以后，結(jié)核病呈全球惡化趨勢(shì)。199

2、3年，世界衛(wèi)生組織(世衛(wèi)組織)宣布結(jié)核病處于“全球緊急狀態(tài)”。6.結(jié)核病再次流行的原因(1)，人類免疫缺陷病毒(艾滋病)感染的流行，耐多藥結(jié)核分枝桿菌感染的增加，貧困人口的增加和移民的增加，7。結(jié)核病再次流行的原因(2)，盲目樂(lè)觀和政府忽視，8。全球流行病，全球約三分之一的人口(約20億人)已經(jīng)感染了結(jié)核分枝桿菌。結(jié)核病的流行與經(jīng)濟(jì)水平大致相關(guān)，也就是說(shuō)，結(jié)核病的高流行與國(guó)民生產(chǎn)總值的低水平相對(duì)應(yīng)。全世界80%以上的結(jié)核病集中在22個(gè)國(guó)家，包括印度、中國(guó)、俄羅斯、南非和秘魯。根據(jù)世界衛(wèi)生組織2008年全球結(jié)核病控制報(bào)告，2006年中國(guó)結(jié)核病病例數(shù)為131萬(wàn)，占世界的14.3%，居世界第二位，是

3、世界上結(jié)核病負(fù)擔(dān)最重的22個(gè)國(guó)家之一。2010年第五次全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)實(shí)地調(diào)查結(jié)果顯示，與2000年相比，中國(guó)結(jié)核病患病率繼續(xù)呈下降趨勢(shì)，15歲及以上人群結(jié)核病患病率從2000年的466/10萬(wàn)下降到2010年的459/10萬(wàn)。傳染性結(jié)核病的流行率從2000年的169/100，000下降到66/111。然而，調(diào)查結(jié)果也反映了中國(guó)在防治領(lǐng)域存在的一些問(wèn)題。12、中國(guó)的疫情，第一，各地區(qū)之間的結(jié)核病疫情存在顯著差異。西部地區(qū)傳染性肺結(jié)核患病率約為中部地區(qū)的1.7倍，東部地區(qū)的2.4倍。農(nóng)村地區(qū)的流行率大約是城市地區(qū)的1.6倍。第二，結(jié)核病患者的多藥耐藥率為6.8%，與其他國(guó)家相比仍然非常嚴(yán)重。第

4、三，只有47%的肺結(jié)核患者有癥狀，患者對(duì)其重視不夠。第四，發(fā)現(xiàn)患者常規(guī)用藥率僅為59%，用藥依從性有待提高。第五，公眾對(duì)結(jié)核病防治知識(shí)的知曉率僅為57%。13，結(jié)核的病因?qū)W(1)，結(jié)核分枝桿菌是結(jié)核的病原體，在分類學(xué)上屬于梭孢菌屬、菌核菌屬、放線菌屬、分枝桿菌科和分枝桿菌屬。14，結(jié)核病的病因?qū)W(2)，結(jié)核分枝桿菌一般分為四種類型：人型、牛型、非洲型和鼠型。超過(guò)90%的人類結(jié)核病病原菌是人類結(jié)核分枝桿菌。一些是牛和非洲分枝桿菌。15.病因?qū)W的生物學(xué)特征(1)。1.多態(tài)性：典型的結(jié)核分枝桿菌是細(xì)長(zhǎng)的，略微彎曲，末端為圓形。痰標(biāo)本中的結(jié)核分枝桿菌可采取多種形式，如T型、V型、Y型、絲狀、球形和桿狀

5、。16，病因?qū)W的生物學(xué)特征(1)，1。多態(tài)性：典型的結(jié)核分枝桿菌是細(xì)長(zhǎng)的，略微彎曲，末端為圓形。痰標(biāo)本中的結(jié)核分枝桿菌可呈T、V、Y形和絲狀，球形和桿狀。17，病因?qū)W的生物學(xué)特征(2)，2。耐酸性：結(jié)核分枝桿菌呈紅色，具有耐酸性，能抵抗鹽酸乙醇的脫色，故稱抗酸桿菌。一些非結(jié)核分枝桿菌也是耐酸的結(jié)核分枝桿菌對(duì)營(yíng)養(yǎng)有特殊要求，這是有氧的，但5%的CO2可以刺激其生長(zhǎng)。適宜的生長(zhǎng)溫度為37，培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)，一般為24周。19，病因?qū)W的生物學(xué)特征(4)，4。抵抗力強(qiáng)：結(jié)核分枝桿菌對(duì)干燥、寒冷、酸和堿有很強(qiáng)的抵抗力。濕熱805分鐘、951分鐘或煮沸1005分鐘；5%石炭酸或1.5%煤酚皂溶液需要24小時(shí)，7

6、0%酒精需要2分鐘，在陽(yáng)光直射下痰中的結(jié)核分枝桿菌可以在27小時(shí)內(nèi)殺死。10W紫外燈距照射點(diǎn)0.51米，照射30分鐘有明顯的殺菌效果。20、結(jié)核病的發(fā)生和發(fā)展(1)。由結(jié)核分枝桿菌肺泡巨噬細(xì)胞的生長(zhǎng)和繁殖引起的肺組織炎癥損傷被稱為原發(fā)性損傷。原發(fā)病灶中的結(jié)核分枝桿菌沿肺部淋巴引流到達(dá)肺門淋巴結(jié)，導(dǎo)致淋巴結(jié)腫大。原發(fā)病灶和擴(kuò)大的氣管支氣管淋巴的結(jié)合稱為原發(fā)綜合征或原發(fā)結(jié)核。21、結(jié)核的發(fā)生和發(fā)展(2)、22、結(jié)核的病理(1)，其基本病理變化是炎性滲出、增生和干酪樣壞死。病理過(guò)程的特征是同時(shí)破壞和修復(fù)。23.結(jié)核病理(2)，滲出性病變，表現(xiàn)為局部中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，然后被巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞所替代，主要

7、出現(xiàn)在結(jié)核性炎癥的初期或病變惡化和復(fù)發(fā)時(shí)。x光：云絮狀，24。結(jié)核病理學(xué)(3)，增生性病變表現(xiàn)為典型的結(jié)核結(jié)節(jié)，直徑約0.1毫米，融合后肉眼可見。增生性病變發(fā)生在機(jī)體抵抗力強(qiáng)和病變恢復(fù)階段。x光片：高密度，纖維索，結(jié)節(jié)，結(jié)核瘤，25。結(jié)核病病理學(xué)(4)。干酪壞死是一種帶有大量脂質(zhì)的紅色無(wú)結(jié)構(gòu)顆粒物質(zhì)，肉眼觀察呈淡黃色和干酪樣。因此，干酪樣壞死據(jù)說(shuō)主要是由結(jié)核分枝桿菌引起的，具有很強(qiáng)的毒力，大量的細(xì)菌感染，過(guò)敏反應(yīng)增加，抵抗力降低。x光：大面積的凝固和壞死形成空洞。26.結(jié)核病病理學(xué)。(4)顯微鏡下，干酪壞死是一種帶有大量脂質(zhì)的紅色無(wú)結(jié)構(gòu)顆粒物質(zhì)，肉眼觀察呈淡黃色，類似干酪。因此，干酪樣壞死被稱

8、為干酪樣壞死，大多數(shù)病變是由結(jié)核分枝桿菌的毒性、感染細(xì)菌的數(shù)量、超敏反應(yīng)的增強(qiáng)和機(jī)體的低抵抗力引起的。x線：大面積實(shí)變、壞死和空洞形成，27、28、29、30，臨床癥狀(1)全身癥狀，發(fā)熱是最常見的癥狀，多為下午長(zhǎng)期潮熱、疲勞、乏力、盜汗、厭食和體重減輕等。31，臨床癥狀(2)呼吸道癥狀，1咳嗽和咳痰：肺結(jié)核最常見的癥狀。2咯血：約1/31/2的患者有咯血。胸痛：當(dāng)肺結(jié)核累及胸膜時(shí)，可出現(xiàn)胸痛，類似胸痛。呼吸運(yùn)動(dòng)和咳嗽加重。呼吸困難：在干酪樣肺炎和大量胸腔積液的患者中更常見。32，臨床癥狀(3)肺外結(jié)核癥狀，腦和腹部淋巴結(jié)結(jié)核，33，身體體征，慢性消耗病容，營(yíng)養(yǎng)不良和貧血，肺部體征，取決于病變

9、的性質(zhì)和范圍：結(jié)核性胸膜炎出現(xiàn)胸腔積液時(shí)可能出現(xiàn)胸腔積液。少數(shù)患者可能有風(fēng)濕熱樣癥狀，這種癥狀在年輕女性中更為常見，通常累及四肢關(guān)節(jié)。結(jié)節(jié)狀紅斑或環(huán)狀紅斑可見于受累關(guān)節(jié)附近，并間歇性出現(xiàn)，稱為結(jié)核性風(fēng)濕熱。肺外結(jié)核的相應(yīng)體征為腦、腹、腸結(jié)核：34，結(jié)核病的診斷，結(jié)核病的臨床診斷，結(jié)核病的影像學(xué)診斷的實(shí)驗(yàn)室檢查，35，結(jié)核病的臨床診斷，病史的特征，臨床表現(xiàn)和體征，36，在下列情況下要警惕結(jié)核病的存在，有近期的結(jié)核病接觸史，特別是那些與結(jié)核病患者有密切接觸的人，這些患者最近曾反復(fù)感冒，或咳嗽超過(guò)兩周和/或，37，要警惕結(jié)核的存在38、在以下情況下要警惕肺結(jié)核的存在那些生活不規(guī)律、工作過(guò)度、精神創(chuàng)傷

10、、營(yíng)養(yǎng)不良、懷孕和分娩后在不久的將來(lái)有持續(xù)的呼吸道癥狀并接受長(zhǎng)期激素治療或免疫抑制劑治療的人。39，在下列情況下要警惕結(jié)核-(4)警惕伴有風(fēng)濕痛的皰疹性結(jié)膜角膜炎和結(jié)節(jié)性紅斑中的結(jié)核。40，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核，體檢后從有關(guān)部門自行轉(zhuǎn)診，41，肺結(jié)核的影像診斷(1)，x光診斷：胸部X線和胸部X線CT診斷，42，肺結(jié)核的影像診斷(2)，病變常發(fā)生在雙肺的上尖段、后段、下尖段和后基段，且肺結(jié)核多為慢性。因此，滲出、增生、硬化和鈣化等多種病理變化與病理進(jìn)展和吸收緩慢并存。干酪液化通過(guò)支氣管排出后，形成空洞病變，伴有引流支氣管圖像。病灶沿支氣管擴(kuò)散是肺結(jié)核惡化的常見表現(xiàn)。43.肺結(jié)核的影像診斷(3)，滲出性病變

11、：云絮狀增生性病變：結(jié)節(jié)、斑點(diǎn)，44。肺結(jié)核的影像學(xué)診斷(4)，干酪樣病變：大量顆粒，固結(jié)直徑為5毫米，1厘米結(jié)節(jié)，2-4厘米結(jié)節(jié)，葉固結(jié)纖維條，鈣化腔，45，46，47，肺結(jié)核的影像學(xué)診斷(5)，原發(fā)性肺結(jié)核：原發(fā)綜合征，原發(fā)病灶，引流性淋巴管炎，肺門淋巴結(jié)腫大，血源性肺結(jié)核：彌漫性結(jié)節(jié)影，急性三均勻性(大小，密度，分布)，慢性三不均勻性。肺結(jié)核影像學(xué)診斷(6)，繼發(fā)性肺結(jié)核：浸潤(rùn)性纖維空洞伴可逆性病變，基本無(wú)大而致密的干酪樣肺炎陰影伴可逆性病變，49，肺結(jié)核影像學(xué)診斷(7)，結(jié)核性胸膜炎：密度均勻，邊界清楚，典型形態(tài)：外高內(nèi)低，非典型反拋物線：膈肌抬高，D型，梭形，50，51，52，53，

12、54，59，胸部CT診斷及CT值測(cè)量有助于確定病變性質(zhì)。CT引導(dǎo)下肺穿刺有助于肺部疾病的鑒別。60，胸部CT診斷(3)，滲出性病變的特點(diǎn)是中央密度稍高，周圍密度稍低，縱隔窗常消失，CT值為1020Hu。61，胸部CT診斷(4)，干酪樣肺炎伴干酪樣病變：密度增加且不均勻，其中可能有熔化區(qū)和鈣化。CT值范圍一般為2030Hu，低密度區(qū)可達(dá)-300 h以下，62，胸部CT診斷(5)，增生性病變伴有斑片狀和纖維索狀陰影。顯示密度高且不均勻，CT值為1030Hu。63，胸部CT診斷(6)，結(jié)核瘤由于形成纖維包膜，CT片可以看到周邊密度稍高的球形陰影，也可以看到鈣化沉積，中心可能有溶解或空洞，CT值為10

13、90Hu。實(shí)驗(yàn)室診斷、細(xì)菌學(xué)檢查涂片培養(yǎng)(藥敏試驗(yàn)、菌株鑒定)、實(shí)驗(yàn)室診斷(2)、 涂片或細(xì)菌收集標(biāo)準(zhǔn)：陰性()在300多個(gè)視野中未發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌()在300個(gè)視野中僅發(fā)現(xiàn)12個(gè)抗酸桿菌()在100個(gè)視野中有39個(gè)抗酸桿菌()在10個(gè)視野中有19個(gè)抗酸桿菌()平均每個(gè)視野中有19個(gè)抗酸桿菌()每個(gè)視野中有10個(gè)抗酸桿菌， 實(shí)驗(yàn)室診斷(3)結(jié)核桿菌快速培養(yǎng)及菌種鑒定：羅氏培養(yǎng)：菌種鑒定：藥敏試驗(yàn)：羅氏培養(yǎng)，優(yōu)點(diǎn)：診斷金標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)驗(yàn)室條件低，成本低，缺點(diǎn)：培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)，陽(yáng)性，藥敏，8-12周，實(shí)驗(yàn)室診斷(5)，聚合酶鏈反應(yīng)是一種特異性的體外DNA片段擴(kuò)增技術(shù)，即利用DNA片段技術(shù)檢測(cè)結(jié)核桿菌DNA。 特

14、點(diǎn)：快速、靈敏、特異。缺點(diǎn)：不可能區(qū)分死細(xì)菌和活細(xì)菌。仍然有假陽(yáng)性和假陰性。實(shí)驗(yàn)室診斷(7):腺苷脫氨酶(ADA):當(dāng)結(jié)核病發(fā)生時(shí)，T淋巴細(xì)胞受到刺激，ADA活性向母細(xì)胞方向增加。因此，腺苷脫氨酶活性的測(cè)定對(duì)結(jié)核病的診斷，尤其是漿膜腔積液的診斷具有重要意義。實(shí)驗(yàn)室診斷(8)，腺苷脫氨酶試驗(yàn)是診斷結(jié)核性胸膜炎的有效方法本研究所采用比色法測(cè)定胸腔積液腺苷脫氨酶，結(jié)果顯示胸腔積液腺苷脫氨酶45u/L為結(jié)核性，結(jié)核性胸腔積液與血清腺苷脫氨酶比值大于1。結(jié)核菌素試驗(yàn)(1)，純蛋白衍生物(純結(jié)核菌素):從結(jié)核桿菌的培養(yǎng)基中提取結(jié)核菌素，制成純蛋白衍生物PPD(純化蛋白衍生物)。在左前臂屈曲的中上部皮內(nèi)注射

15、0.1毫升(5IU)，觀察結(jié)果并記錄4872小時(shí)。用手指觸摸硬結(jié)的邊緣，測(cè)量硬結(jié)的水平和垂直直徑，得到平均直徑(水平和垂直直徑)/2，而不是測(cè)量腮紅直徑，硬結(jié)是一種特異性過(guò)敏反應(yīng)，而腮紅是非特異性反應(yīng)。結(jié)核菌素試驗(yàn)(2)，硬結(jié)直徑4毫米為陰性，59毫米為弱陽(yáng)性，1019毫米為陽(yáng)性，20毫米或20毫米，但局部水泡和淋巴管炎為強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)。結(jié)核菌素試驗(yàn)(2)，結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查診斷和健康兒童的鑒別診斷，3歲以下者可做結(jié)核菌素試驗(yàn)進(jìn)行卡介苗接種，結(jié)核菌素試驗(yàn)的意義(3)，當(dāng)結(jié)核菌素與肺部病變呈強(qiáng)陽(yáng)性時(shí)，則支持結(jié)核病的診斷，但那些胸片正常者對(duì)結(jié)核病感染表現(xiàn)出強(qiáng)烈反應(yīng)，可給予結(jié)核病預(yù)防性化療。結(jié)核菌素試驗(yàn)

16、的意義(4)為陽(yáng)性，結(jié)核菌素試驗(yàn)的一般陽(yáng)性反應(yīng)僅意味著存在結(jié)核菌素感染而未進(jìn)行治療。結(jié)核菌素試驗(yàn)新陽(yáng)性者應(yīng)視為結(jié)核菌素新感染者。結(jié)核菌素試驗(yàn)的意義(5)陰性，結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)液未能感染結(jié)核桿菌后4-8周內(nèi)，過(guò)敏反應(yīng)尚未形成急性傳染病，病情嚴(yán)重且免疫功能低下的疾病或結(jié)節(jié)病伴免疫抑制劑、腫瘤、老年反應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室診斷(6)，抗結(jié)核抗體一般采用結(jié)核桿菌特異性蛋白作為抗原，并檢測(cè)其特異性抗體的存在來(lái)診斷結(jié)核。它的特點(diǎn)是簡(jiǎn)單和快速。然而，由于患者免疫狀態(tài)等因素的限制，其敏感性和特異性還沒(méi)有達(dá)到理想的水平。結(jié)核血清診斷試劑中所用的抗原，基本原理是，當(dāng)機(jī)體感染結(jié)核分枝桿菌后，血液中存在的特異性淋巴細(xì)胞會(huì)產(chǎn)生并分泌干擾素當(dāng)再次接觸結(jié)核分枝桿菌的特異性抗原時(shí)。通過(guò)定量檢測(cè)釋放的干擾素水平或計(jì)數(shù)能有效釋放干擾素的細(xì)胞，可以判斷結(jié)核分枝桿菌的感染?；谌康腎GRA技術(shù)-試管內(nèi)結(jié)核金(QFT-信息技術(shù)，細(xì)胞，澳大利亞)基于外周血單個(gè)核細(xì)胞的IGRA技術(shù)-斑點(diǎn)。結(jié)核病(牛津免疫技術(shù)公司，英國(guó))，干擾素釋放分析(IGRA)技術(shù)，內(nèi)鏡-纖維支氣管鏡(1)，x光檢查有支氣管結(jié)核或支氣管阻塞的可疑征象，有助于發(fā)現(xiàn)支氣管內(nèi)膜結(jié)核和肉芽腫，并能直接確定支氣管內(nèi)膜結(jié)核的位置、性質(zhì)和嚴(yán)重程度，以及是否有淋巴結(jié)支氣管瘺或食管氣管瘺。內(nèi)窺鏡-纖維支氣管鏡(2)，幫助胸片檢查未發(fā)現(xiàn)異常和痰菌陽(yáng)性的