1、神經(jīng)肌病的診斷和治療，首都醫(yī)科高等院校附屬復(fù)興醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科黃光，1，神經(jīng)肌連接病，2，Myasthenia Gravis，重癥肌無力，3，Brief introduce，MG是通過抗體獲得性的病變主要是神經(jīng)肌接合部的突觸后膜上acetyl choline re 臨床特點為疲勞橫紋肌無力和易疲勞性，活動后無力加重，早晨為輕度暮光現(xiàn)象。 休息或在cholinesterase inhibitors中減輕或消失。 4，Pathology，神經(jīng)肌接合部：電鏡下突觸間隙變寬，突觸后膜上的褶皺減少，表面破碎，褶皺縮短，突觸后膜的長度縮短，突觸后膜與突觸前膜的長度比縮小，突觸后膜上IgG-C3-AchR免疫第

2、二高峰在50-70歲之間，男性居多。6、Clinic manifest，發(fā)病多為慢性或亞急性，全身骨骼肌均疲勞，由顱神經(jīng)支配的肌肉更易疲勞，眼外肌最易疲勞，眼外肌無力是本病最常見的首發(fā)癥狀(70%-90% )，表現(xiàn)為上瞼下垂，7、clic 表情肌疲憊時苦笑，表情淡漠的咀嚼肌或延髓支配的肌肉群在疲憊時出現(xiàn)咀嚼、吞咽困難，進(jìn)食費時，或中間需要休息結(jié)束進(jìn)食，語言不清，聲音嘶啞，喝水咳嗽。8、克林尼克管理、頸肌疲勞難以抬頭。 肢體肌群疲勞時上肢不能持續(xù)抬高，走有會兒后仍難持續(xù)走路，易跌倒，一般上肢重于下肢，近端重于遠(yuǎn)端呼吸肌疲勞時出現(xiàn)呼吸困難，不能咳嗽。 9、MG肌無力的特點是波動性、易疲勞，早晨起床

3、時輕，下午或下晚兒重，活動時重，休息后輕，CHEI可減輕患者肌無力現(xiàn)象。 Clinic manifest，10，Clinic manifest，體格檢查可發(fā)現(xiàn)疲勞肌肉無力，腱反射正?；蛳陆?，易疲勞，即反復(fù)打擊腱反射減退或消失，個別患者有肌萎縮。11、型(眼肌型)單純眼外肌疲勞、其他骨骼肌疲勞的臨床和無電大姨媽表現(xiàn)，對腎上腺糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)好，預(yù)后好。 a型(輕度全身型)四肢肌肉輕度疲勞，常伴眼外肌疲勞，無咀嚼、吞咽、構(gòu)音障礙，生活自立，對CHEI反應(yīng)好，預(yù)后好。 Osserman分型、12、b型(中度全身型)四肢肌群中度疲勞，眼外肌疲勞，一般有咀嚼、吞咽、構(gòu)音障礙，對CHEI治療的反應(yīng)和預(yù)后

4、一般。 型(重度急進(jìn)型)急性發(fā)病，數(shù)周或數(shù)個月內(nèi)出現(xiàn)延髓麻痹癥，常伴有眼外肌疲勞，半年內(nèi)出現(xiàn)呼吸肌麻痹癥，對藥物反應(yīng)差，預(yù)后差。Osserman分型、13、型(遲發(fā)重癥型) 2年內(nèi)逐漸由a、b型發(fā)展為真性延髓麻痹和呼吸肌麻痹癥，對藥物治療反應(yīng)差，預(yù)后差。 型(肌萎縮型) MG患者在發(fā)病半年內(nèi)出現(xiàn)肌萎縮。 Osserman分型，14，肌疲勞試驗，15，ChEI試驗1，張西龍(tensilon )試驗用張西龍10mg，先靜脈注射2mg，觀察30秒，如無不適，剩馀2 .新斯的明(neostigmine ) 為了減少新斯的明的副作用，給云同步肌肉注射0.5mg阿托品。 對16、AchRAb為85%-9

5、0%的MG患者血清中AchRAb的陽性進(jìn)行了測定。 17、肌電圖檢查1、反復(fù)點刺激檢查以連續(xù)的次低頻(2-5Hz )或射頻波(10Hz以上)刺激支配四肢的神經(jīng)或面神經(jīng)后，動作電位的幅度迅速減少，減少的伯父陽性在10%以上，陽性率達(dá)到80%。 請在檢查之前禁用ChEl。 2 .單肌纖維肌電圖MG患者顫抖(jitter )加重，嚴(yán)重時出現(xiàn)布搖滾樂，陽性率為85%-95%。18、免疫病理檢查診斷困難的患者可以進(jìn)行該檢查，發(fā)現(xiàn)突觸后膜上有褶皺減少、平平整整，突觸后膜縮短，其上有AchR數(shù)減少、免疫復(fù)合物沉積。 19、胸像學(xué)檢查通常作胸部正側(cè)位片，縱隔CT陽性率可達(dá)90%以上。 20、患者疲憊的骨骼肌無

6、力、活動后加重、休息后減輕，可以通過Jolly試驗陽性、ChEl試驗陽性進(jìn)行診斷，血清AchRAb、肌電圖檢查可以進(jìn)一步確診，對診斷困難的患者，可以進(jìn)一步進(jìn)行免疫病理檢查。 診斷、21、ChEl可抑制膽堿酯酶對Ach的分解，提高突觸間隙Ach的濃度，有利于神經(jīng)肌肉接頭的傳導(dǎo)，恢復(fù)肌力。 治療、22、胸腺切除胸腺切除后幾個月開始用三年五載即有效，且術(shù)后半年內(nèi)病情變動較大，術(shù)后應(yīng)繼續(xù)用藥。 發(fā)現(xiàn)病程短、病情輕、特別是胸腺有生發(fā)中心的年輕女士患者療效好，有胸腺瘤者療效差，近年來對胸腺瘤者也有一定的療效。 治療，23，腎上腺糖皮質(zhì)激素適應(yīng)證：單純眼肌型患者不適合ChEI治療效果不滿意或病情惡化，不愿意

7、胸腺切除或胸腺切除的全身型患者。 治療、24、免疫抑制劑適用于對腎上腺皮質(zhì)激素療法無效、療效差或副作用難以忍受的患者，適用于胸腺切除術(shù)效果差者。 治療、25、血漿置換可以用正常人的血漿或血漿代用品置換患者的血漿，去除血漿中的AchRAb及免疫復(fù)合物，效果快但不持續(xù)，一般只能維持6-12天。 治療，26，大劑量免疫球蛋白0.4g/(kgd )，靜脈滴注，5天為1療程。 治療，27，首先應(yīng)該進(jìn)行氣道開通、氣管插管或氣管切開、人工呼吸，盡快鑒別危象的性質(zhì)，根據(jù)危象的類型，采用不同的治療方法。 危象治療，28，Myasthenic crisis新斯的明1mg肌注，以后每30分鐘0.5mg肌注，好轉(zhuǎn)后改

8、為口服mestinon。 Colinergic crisis立即停止ChEI，靜脈注射阿托品1-2mg，根據(jù)病情每小時重復(fù)1次，好轉(zhuǎn)后根據(jù)tensilon試驗的反應(yīng)口服mestinon。 Brittle crisis中止相關(guān)藥物，23天后根據(jù)tensilon試驗的化學(xué)基，重新口服mestinon。 危象治療、29、禁忌和慎重藥物肌松藥、氨基糖甙類、嗎啡、鎮(zhèn)靜劑、奎寧、喹諾法索、普魯卡因胺(普魯卡因酰胺)等。 30、Lambert-Eaton綜合征肌無力綜合征、31、Lambert-Eaton syndrome是累及神經(jīng)肌接合部突觸前膜上的Ach釋放部位和鈣元素絡(luò)離子通道的獲得性自身免疫性疾病。

9、 好發(fā)于50-70歲，以男性居多，50-87%伴有罹患癌癥，尤其以小細(xì)胞球肺癌居多，肌無力表現(xiàn)于腫瘤出現(xiàn)前幾個月或三年五載前。 Brief introduce，32，Brief introduce，13%至50%的患者不合并罹患癌癥，但其他自身免疫性疾病如甲低、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥、干燥綜合征、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、 在可合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡等的1956年Lambert和他的學(xué)生Eaton發(fā)現(xiàn)肌無力綜合征電大姨媽檢測的射頻波超強(qiáng)重復(fù)神經(jīng)電刺激時，相應(yīng)的肌肉動作電位的波幅增加。 1981年，Murray等人發(fā)現(xiàn)其病理大姨媽障礙與細(xì)胞球外高鎂絡(luò)離子和肉毒桿菌毒素等作用于突觸前膜，妨礙傳遞物質(zhì)的釋放而導(dǎo)致的疾病

10、相似，同年發(fā)現(xiàn)肌無力綜合征是涉及神經(jīng)肌肉接頭突觸前膜上的膽堿能系統(tǒng)釋放部位和鈣元素絡(luò)離子通道的自身免疫性疾病。34、發(fā)病機(jī)制、發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能是免疫介導(dǎo)(抗體或t細(xì)胞球)抗腫瘤與神經(jīng)系統(tǒng)共同抗原交叉免疫應(yīng)答。 一般認(rèn)為是累及突出前膜的自身免疫性疾病。 神經(jīng)肌肉接頭中的傳遞障礙性疾病常伴隨小細(xì)胞球肺癌，電壓控制性鈣元素絡(luò)離子通道抗體使突出前膜鈣元素絡(luò)離子通道喪失，原酰膽堿能從突出前膜釋放的最小釋放單位量減少而肌無力。35、發(fā)病機(jī)制、癌性肌無力綜合征、其自身免疫應(yīng)答可能是腫瘤細(xì)胞球上的抗原決定族，該抗原決定族與神經(jīng)末梢(突出前膜)上的一些抗原決定族具有交叉免疫性。 因此，抗腫瘤細(xì)胞球上抗原決

11、定族的抗體也對抗突出前膜上的對應(yīng)抗原決定族。 非癌性肌無力綜合征的自身免疫啟動問題比其他自身免疫性疾病還不清楚。 其最初的免疫應(yīng)答可能是對產(chǎn)生癌細(xì)胞的支氣管上皮的Kulchitsky (分泌細(xì)胞性)細(xì)胞球，但誘發(fā)免疫應(yīng)答的因素尚不清楚。 36、發(fā)病機(jī)制、肌無力綜合征和征兆的主要異常是每神經(jīng)沖動釋放的酰膽堿量減少。 其反應(yīng)歷程可能在于鈣元素絡(luò)離子進(jìn)入神經(jīng)膜頂端的量減少。 當(dāng)神經(jīng)沖動到達(dá)時，神經(jīng)肌肉接合處前膜的酰膽堿釋放障礙突出，終板電位的波幅低于結(jié)構(gòu)域值，為引起肌肉收縮的動作電位呈現(xiàn)肌無力。37、發(fā)病機(jī)制、患者出現(xiàn)臨床神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的時間早于發(fā)現(xiàn)腫瘤112個月，平均6.3個月。 腫瘤類型有肺癌、前

12、列腺癌、乳腺癌、卵巢癌、睪丸腫瘤、食道腫瘤、淋巴瘤、神經(jīng)母細(xì)胞球腫瘤、腎上腺腫瘤等，以小細(xì)胞球肺癌(SCLC )最多。 注射38、發(fā)病機(jī)制、肌無力綜合征患者IgG。 肌無力綜合征的其他電大姨媽特性可轉(zhuǎn)移到小鼠。 肌無力綜合征和征候患者血漿IgG均能抑制k刺激性Ca流入，與疾病嚴(yán)重程度有關(guān)。39、臨床表現(xiàn)，大多數(shù)(約80% )在發(fā)現(xiàn)腫瘤前出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，平均4個月(123個月)。 最初的癥狀以四肢無力(下肢明顯)最為常見，其次為感覺障礙、記憶力障礙、抑郁、肢體互助失調(diào)、植物神經(jīng)功能故障、吞咽困難、復(fù)視等腦干癥狀。 40、四肢和軀干骨骼肌無力、易疲勞，下肢重于上肢，近端重于遠(yuǎn)端，休息時肌力減退，

13、暫時著勁兒反而肌力增加，持續(xù)活動數(shù)分鐘后肌力開始減退，晨間癥狀加重。 有些患者有肌肉疼痛。 尤其是大腿肌肉疼痛、四肢遠(yuǎn)端感覺異常，約50%的患者有輕度眼外肌力減弱、吞咽困難和構(gòu)音障礙。 約80%的患者有植物神經(jīng)功能故障，常見癥狀有口干、淚液和汗液分泌細(xì)胞減少、直立性低血壓、陽炎等。 臨床表現(xiàn)、41、實驗室檢查、重復(fù)電刺激次低頻(2-5Hz )可減少動作電位振幅，提高射頻波(10 Hz以上)刺激動作電位振幅，被確診為可達(dá)200%以上。 對ChEI不敏感，血AchRAb陰性。 42、實驗室檢查，SFEMG常使Jitter增加，神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常。 超強(qiáng)反復(fù)電刺激神經(jīng)可見靜止肌動作電位波幅下降。 大幅

14、收縮15S后的波幅上升超過25%應(yīng)該高度懷疑，超過100%可診斷為肌無力樣的綜合。 43、實驗室檢查、RNS是該病必不可少的診斷手段。 典型的表示是初始MAP幅度較小，SAP正常。 次低頻刺激呈現(xiàn)波幅度減少現(xiàn)象，射頻波刺激(10-20hz ) map波幅度增加50%-200%，最高可達(dá)800%。 上述電大姨媽變化可以在臨床力弱時出現(xiàn)。 SFEMG常見抖動的擴(kuò)散和封搖滾樂現(xiàn)象。 該綜合征的50%有罹患癌癥，特別是小細(xì)胞球肺癌，多出現(xiàn)于發(fā)現(xiàn)罹患癌癥之前。 因此，早期診斷該綜合征對于早期發(fā)現(xiàn)罹患癌癥是必要的。 44、實驗室檢查、電鏡研究顯示，肌無力綜合征和征出前膜單位面積上和酰膽堿釋放障礙部位單位面

15、積上的膜內(nèi)大粒數(shù)減少，這為肌無力綜合征和征出單位性酰膽堿釋放量減少提供了形態(tài)學(xué)依據(jù)。 表現(xiàn)為肢體近端無力、腱反射減弱或消失、植物神經(jīng)功能故障等。 RNS反應(yīng)增加，提示神經(jīng)肌接頭突出前病損。 運動神經(jīng)末梢超微結(jié)構(gòu)檢查，Ach放出點(活動點)數(shù)減少，顯示活動帶粒子克拉星空衛(wèi)視化和排列混亂。 多數(shù)患者伴有癌腫，特別是小細(xì)胞球肺癌，或自身免疫性疾病。、46、診斷、臨床表現(xiàn)為下肢近端肌無力、反射減弱和自主功能故障，多為骨盆帶和大腿肌活動障礙，患者不能上樓，不能入浴，蹲下站立困難，構(gòu)音障礙、吞咽困難、復(fù)視及上瞼下垂少。 LEMS診斷的主要特征依據(jù)是肌電圖，初始誘發(fā)電位波幅明顯減少，在反復(fù)進(jìn)行了最大限度的神

16、經(jīng)刺激或肌肉活動后，肌肉的動作電位顯示為小振幅和速波出現(xiàn)(2050Hz )，有波幅的增加，LEMS多見于SCLC，偶爾可見于非小細(xì)胞球肺癌或其他惡性腫瘤47，3，4 -二氨基吡啶促進(jìn)突觸前膜釋放Ach鹽酸胍促進(jìn)突觸前膜釋放Ach可以是潑尼松龍、硫唑嘌呤。 大部分血漿置換患者與血漿置換后有自覺、客觀和電大姨媽好轉(zhuǎn)，亦稱治療，格林巴利綜合征(Guillain-Barre syndrome，GBS )。 急性炎癥脫髓鞘性多神經(jīng)根神經(jīng)病(acuteinflammatorydemyelinatingpolyradiculoneuropathy，AIDP )，49，本病病因不明，2/3病例均有本病先兆感染

17、史，少數(shù)患者血管周圍炎性細(xì)胞球浸潤、靜脈合并了segmentaldemyelination和不同程度的Wallerian degeneration。 炎性細(xì)胞球浸潤可散布于顱神經(jīng)、脊神經(jīng)前、后根、后根神經(jīng)節(jié)及神經(jīng)末梢全長，少見見于淋巴結(jié)、肝臟、脾臟、心臟和其他器官。 以淋巴細(xì)胞為主，其他單核細(xì)胞、布里淵源、50、前驅(qū)癥狀、2/3患者均有前驅(qū)全身感染癥狀，發(fā)病前1-2周多見上呼吸道感染癥狀或消化道感染癥狀，氣道感染占58%，胃腸感染占28%患者有輕度或中度發(fā)熱51、典型本病患者呈急性發(fā)作，是以運動障礙為主的多神經(jīng)疾病，以四肢對稱、慢麻痹癥、下肢重、遠(yuǎn)端重居多，嚴(yán)重患者即出現(xiàn)呼吸肌麻痹癥，有伴全身氧虧損的癥狀。 約50%的患者在2周內(nèi)達(dá)到了高峰，90%的患者在4周內(nèi)達(dá)到了高峰。 顱神經(jīng)麻痹癥癥狀，50%見雙側(cè)面神經(jīng)麻痹癥，舌咽、迷走神經(jīng)麻痹癥，有吞咽和構(gòu)音障礙。 Cl