1、摘要：急性缺血性卒中的進展病因?qū)W、病理學、治療學，張維為，北京軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，急性缺血性卒中的進展，溶栓概念概述，缺血性卒中的病理生理學和神經(jīng)保護，急性卒中并行治療的關(guān)鍵，概述，目前，認為對急性缺血性卒中最有效的治療方法是卒中單元，其次是溶栓治療。然而，絕大多數(shù)患者已經(jīng)接受了超過6小時的治療。因此，預(yù)防中風比治療更重要。歐洲卒中單元病房走廊，卒中單元，卒中單元工作人員包括：臨床醫(yī)生，專業(yè)護士，物理治療師，職業(yè)治療師，語言培訓師和社會工作者。溶栓概念，美國和歐洲的溶栓治療時間窗和用藥：時間：3小時內(nèi)藥物：r-TpA 0.9毫克/千克中國：時間3360 6小時內(nèi)藥物：英國100萬-150萬單位

2、r-TpA 0.9毫克/千克，溶栓概念，溶栓治療目標： 3-6小時內(nèi)急性缺血性卒中，但通過CT掃描發(fā)現(xiàn)的腦出血除外。溶栓前血壓控制在180/110毫微克以下，溶栓時血壓控制在180/95毫微克以下。在短暫性腦缺血發(fā)作階段，積極應(yīng)用抗凝、抗血小板甚至溶栓治療，尤其是頻發(fā)的短暫性腦缺血發(fā)作；目前，發(fā)病持續(xù)時間超過30分鐘的短暫性腦缺血發(fā)作應(yīng)視為急性腦卒中。溶栓理念，中國陳慶堂教授帶領(lǐng)國內(nèi)英國靜脈溶栓治療急性腦梗死1027例，并得出結(jié)論，應(yīng)用英國1-150萬單位靜脈溶栓治療急性腦梗死6小時內(nèi)療效滿意且相對安全，值得在嚴格控制適應(yīng)癥的條件下推廣應(yīng)用。Maiza等人發(fā)現(xiàn)r-tPA的溶栓效果與香菇動脈是否

3、閉塞有關(guān)。無香菇動脈受累的患者溶栓后有效率為85%，而香菇動脈閉塞的患者僅有45%。非心臟性腦梗死-大血管病變，大血管病變：動脈粥樣硬化是大血管病變的基礎(chǔ)，大血管病變可以從主動脈到外徑為200微米的動脈發(fā)生。沒有并發(fā)癥的動脈粥樣硬化本身不會導(dǎo)致梗塞。頸動脈或顱底大動脈狹窄，伴有血流動力學改變或動脈壁斑塊脫落至動脈栓塞，引起腦梗死；其特征是梗塞面積符合較大的顱內(nèi)血管分布面積。非心源性腦梗死-小血管疾病，小血管疾病：由顱內(nèi)穿通動脈疾病引起的腔隙性腦梗死；賓斯旺格腦病；腦梗死；CADASIL和其他都屬于動脈疾病。過去，“腔隙性腦梗死”的概念被認為是“良性梗死”，臨床研究表明一年內(nèi)死亡率很低，但五年內(nèi)

4、腦卒中死亡率是人口的四倍以上。心源性腦梗死：由心房顫動、風濕性心臟瓣膜病、室壁血栓、心房粘液瘤和房間隔開放引起的腦栓塞；目前關(guān)于心房顫動的研究表明，這一比例隨著年齡的增長而增加。缺血性中風的病理生理學、由其他原因引起的腦梗塞：由夾層動脈瘤引起的腦梗塞、纖維肌營養(yǎng)不良、血液成分改變、凝血障礙、外傷、脈管炎、煙霧病和壓迫性血管疾病。不明原因的腦梗塞。在缺血性卒中的病理生理學中，超過45%的臨床診斷為腦梗死的患者為動脈-動脈腦梗死。動脈-動脈腦梗死是指動脈粥樣硬化斑塊在破裂和脫落后隨著血流遷移到遠端，直到它卡在直徑較小的動脈中，不能再向前移動。這導(dǎo)致臨床腦梗塞。缺血性卒中的病理生理學、微血栓理論：膽

5、固醇碎片、血小板和纖維蛋白血栓、小血凝塊和其他微栓子，隨著血流到達血管狹窄處。當血流減慢時，微血栓阻塞血管形成短暫性腦缺血發(fā)作，或聚集在受損區(qū)域，最終阻塞管腔，中斷血流，形成腔隙性腦梗死或腦梗塞。缺血性中風的病理生理學，在灌注動脈栓塞后，沒有必要阻塞血管，但是需要相當長的時間來穩(wěn)定栓塞。在此期間(數(shù)小時、數(shù)天或數(shù)周)，小碎片從病變處擴散(膽結(jié)石缺血性卒中的病理生理學，腦灌注的要求1。腦組織所需的血液占心輸出量的10%；2.通過頸內(nèi)動脈的流速為300-400毫升/分鐘。3.通過椎動脈的流速為200毫升/分鐘。4.心輸出量為5000毫升/分鐘。大腦重量是體重的2%。大腦耗氧量是全身耗氧量的20%。

6、腦血流量：CBF正常值50毫升-55毫升/100克/分，其中灰質(zhì)65-75毫升/100克/分，白質(zhì)35-40毫升/100克/分，缺血性中風的病理生理學，腦血流量逐漸減少，當腦血管逐漸變窄和閉塞或局部血壓降低時，一旦低于灌注域，可能出現(xiàn)腦功能和結(jié)構(gòu)障礙。19ml/100g/minEEG的活性受到抑制。15毫升/100克/分鐘皮層誘發(fā)電位消失；在8ml/100g/min時，腦細胞內(nèi)釋放出大量的鉀離子，及時恢復(fù)灌注仍可挽救瀕死的腦細胞。如果腦血流不能迅速恢復(fù)，將會對腦組織造成不可逆轉(zhuǎn)的損害。在缺血性卒中的病理生理學中，當正常人的動脈壓降低1.3千帕(10毫微克)時，CBF下降2-7%。局部腦缺血后，

7、缺血中心的腦細胞將在5-8分鐘內(nèi)發(fā)生不可逆壞死。此時，周圍半影中仍有大量休眠神經(jīng)元。盡管這些神經(jīng)元已經(jīng)失去了功能，但它們的損傷是可逆的。如果再灌注能在3-6小時內(nèi)完成，大多數(shù)神經(jīng)元可以修復(fù)。缺血性卒中的病理生理學，在超過6小時后，外周組織和側(cè)支循環(huán)仍然需要足夠的血壓來維持灌注，以便梗塞區(qū)域可以盡可能地最小化。血栓自溶功能：18小時后開始自溶；缺血性卒中的病理生理學，6-24小時治療：由于組織損傷已達到細胞水平，血管的再通將導(dǎo)致再灌注出血，因此不選擇溶栓?？梢酝瑫r使用神經(jīng)保護劑(胞二磷膽堿、尼莫地平、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑)。缺血性卒中的病理生理學，3h線粒體腫脹，星形膠質(zhì)細胞足突水腫，6h腦組

8、織無明顯變化，故可逆行。細胞結(jié)構(gòu)在6-12小時內(nèi)被破壞。2天內(nèi)局部水腫；梗塞灶在3天內(nèi)出現(xiàn)點狀出血。缺血性卒中的病理生理學，中心性壞死發(fā)生在1w；3周后，梗塞灶出現(xiàn)中心液化、吞噬和清除。6周時，小病灶形成膠質(zhì)瘢痕，大病灶形成中風包膜。這個時期也稱為恢復(fù)期，可以持續(xù)幾個月到1或2年。神經(jīng)保護治療。在20世紀60年代和70年代，神經(jīng)保護主要包括低溫、亞冬眠、巴比妥酸鹽和能量混合。在20世紀80年代和90年代，人們更加關(guān)注清除自由基、鈣離子和興奮性氨基酸拮抗劑。谷氨酸受體的興奮毒性導(dǎo)致神經(jīng)元死亡，這需要線粒體吸收大量的鈣。神經(jīng)保護療法，臨床研究：一項關(guān)于NMDA受體拮抗劑如IIb/IIIa拮抗劑MK

9、-801的大樣本研究產(chǎn)生了陰性結(jié)果。堿性成纖維細胞生長因子(bFGF)和各種單克隆抗體幾乎沒有臨床效果。最近對甘氨酸拮抗劑、鉀通道增效劑和-氨基丁酸拮抗劑的研究沒有產(chǎn)生理想的結(jié)果。神經(jīng)保護療法，對于神經(jīng)保護劑的研究，國際問題是是否繼續(xù)研究單一的神經(jīng)保護劑？結(jié)論應(yīng)研究多重保護的綜合效應(yīng)。單一保護劑的研究已經(jīng)一去不復(fù)返了。24-72h 3360，腦水腫是主要矛盾，應(yīng)加強脫水。甘露醇和甘油果糖(固體壓力)交替使用。如果患者在此期間來看醫(yī)生，建議暫時不要使用強力膨脹劑來防止出血。這一時期是溶栓抗凝后出血的好時機，臨床上應(yīng)予以重視。血管老化，老年人血管老化的特征是管壁中的彈性纖維和平滑肌細胞的退化，以及

10、細胞外基質(zhì)中大量膠原的沉積，這使得血管壁增厚和彈性降低。血管舒張減少，外周阻力增加。20-40歲人群的外周阻力為132.3-6.2帕；60-70歲人群外周阻力為207.5-12.2帕，血管老化，40歲人群主動脈內(nèi)膜厚度為0.25毫米急性缺血性腦血管病的血壓調(diào)節(jié)，BNC張維為，北京神經(jīng)病學學術(shù)沙龍，BNC猶如旭日東升，急性缺血性中風的血壓調(diào)節(jié)，當急性中風發(fā)生時，大多數(shù)個體的血壓反射性地升高，那么此時的血壓水平合適嗎？這是我們提出來討論的問題。我們的觀點是：缺血性中風急性期的血壓應(yīng)在一段時間內(nèi)保持在相對較高的水平。急性缺血性中風的血壓調(diào)節(jié)，為什么急性缺血性中風的血壓平時不提倡降到理想水平，而要保持

11、在一個相對較高的水平？本文介紹了西班牙最近的一項臨床研究結(jié)果：急性缺血性卒中的血壓調(diào)節(jié)。對250例半球缺血性腦卒中患者發(fā)病后24小時內(nèi)的血壓波動、CSS、CT容積和死亡率進行了研究，并與3個月后的結(jié)果進行了比較。發(fā)現(xiàn)收縮壓最低和最高、舒張壓最低和最高的患者在發(fā)病后3個月神經(jīng)功能喪失最嚴重，ct顯示的梗死體積最大。該研究還發(fā)現(xiàn)，在疾病早期(7-8小時)收縮壓最低和舒張壓最低的患者遭受最嚴重的神經(jīng)功能喪失和最高的死亡率。急性缺血性卒中的血壓調(diào)節(jié)，研究表明，如果收縮壓下降超過30毫微克，舒張壓下降超過20毫微克，早期還會出現(xiàn)嚴重的神經(jīng)功能喪失和大的梗塞體積。急性缺血性腦卒中的血壓調(diào)節(jié)。這項研究還表明

12、，血壓過高或過低，以及血壓迅速下降，都會加重大腦半球的缺血性損傷。溶栓治療對血壓的要求，黃一寧教授在中國“十五”期間對腦血管疾病的規(guī)范化治療，英國對急性缺血性卒中6小時內(nèi)溶栓治療的要求，以及血壓為185/100mmHg時才考慮降壓治療。溶栓治療對血壓的要求：既往高血壓患者血壓維持在160-180/100-105 mmHg；在以前沒有高血壓的患者中，血壓保持在160-180/90-100毫微克。當血壓高于200/105mmHg時，可考慮進行仔細的抗高血壓治療。再灌注條件：1 .血栓形成不會完全阻塞血管，仍可允許少量血液灌注；2.血栓形成前近端動脈的壓力；3.近端動脈本身有足夠的血流。美國學者卡普

13、蘭在卡普蘭中風2000中指出：在急性中風患者中，多年高血壓對血管壁的影響不能在一兩天內(nèi)通過突然降低血壓來逆轉(zhuǎn)。對于急性中風，由于多年來高血壓對血管壁的影響，迅速而劇烈地降低血壓不能逆轉(zhuǎn)急性中風。卡普蘭中風2000，事實上，徑向血壓下降可能會減少腦灌注，這可以導(dǎo)致發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能缺損的擔憂。事實上，積極降低血壓可能會減少腦灌注，而低灌注會加重神經(jīng)損傷?？ㄆ仗m卒中2000，在一些血流依賴型卒中患者中，通常排除在外的血壓必須在側(cè)支循環(huán)建立的幾周內(nèi)得到耐受。一些依賴血流的中風患者通常對血壓有更迫切的需求，必須在中風后一周內(nèi)保持足夠的灌注，直到側(cè)支循環(huán)建立。開放側(cè)支循環(huán)的條件：1 .近端動脈2有足夠的壓力。

14、近端動脈3有足夠的血流。良好的側(cè)支血管條件，BNC對于急性缺血性腦血管病的血壓調(diào)節(jié)，高血壓的預(yù)防性治療，以及對55歲以下高血壓患者的“血壓越低越好”。在這個年齡，年輕的中風患者血壓容易升高，溶栓后出血的比例也很高。預(yù)防性治療高血壓，根據(jù)55-64歲的個體差異，血壓為140-160/80-89 mmHg；這一年齡組的部分患者患有糖尿病和動脈硬化，因此應(yīng)根據(jù)個體情況進行預(yù)防性治療和危險因素干預(yù)。超過70%的病人臨床研究還表明，在這個年齡組中，血壓下降和未下降的發(fā)生率沒有區(qū)別。溶栓治療是關(guān)鍵。1.可靠地把握時間窗口。最后一次短暫性腦缺血發(fā)作的時間或第一個定位標志的時間和年齡？溶栓治療的關(guān)鍵。在判斷血管狀況時是否有高血壓，有多少年了？你有糖尿病嗎？年齡？溶栓治療的關(guān)鍵。3.溶栓后再灌注組織狀態(tài)的判斷。這個標志表明堵塞的血管是大還是小？有短暫性腦缺血發(fā)作間期嗎？兩次攻擊之間恢復(fù)完成了嗎？溶栓治療是關(guān)鍵。4.栓子的結(jié)構(gòu)能判斷是否有心房顫動嗎？經(jīng)顱多普勒超聲和頸動脈超聲：有肺栓塞或靜脈血栓形成史嗎？有無高凝狀態(tài)等。溶栓治療的關(guān)鍵，5。藥物劑量的選擇年齡？