1、1,PiCCO容量監(jiān)護(hù)儀參數(shù)的臨床意義,2,什么是血流動力學(xué)?,心臟克服血管阻力將有養(yǎng)分的血液帶給周身，再將代謝過的血液收納回心臟進(jìn)行養(yǎng)分的交換，之后再運(yùn)往全身的周而復(fù)始的行為。 包括：心臟泵的動力:心肌收縮力 血液的容量:前負(fù)荷 心臟克服的血管阻力:后負(fù)荷 氧交換的場所:肺,3,CO心排量：心臟每分鐘的排血量（4-8/L/min） =SV（心臟每次搏血量）HR（心率）,CO,CO,4,SV每搏量：,5,醫(yī)學(xué)歐姆定律： BP=CO X SVR 后負(fù)荷：SVR循環(huán)阻力,SVR,SVR,6,CO*,每搏輸出量 SV*,血壓 BP,前負(fù)荷* 心肌收縮力* 后負(fù)荷*,心率 HR,SVR*,血流動力學(xué)參

2、數(shù)總結(jié),7,判斷病人的血流動力學(xué)狀態(tài)的方法？,臨床癥狀體癥缺乏根據(jù) 經(jīng)驗(yàn)不足差 無創(chuàng)心排監(jiān)測：超聲 阻抗法 準(zhǔn)確性全面性？ 有創(chuàng)心排監(jiān)測：肺動脈/熱稀釋漂浮導(dǎo)管 參數(shù)單一準(zhǔn)確性？操作及并發(fā)癥? 微創(chuàng)血流動力學(xué)：PiCCO 容量監(jiān)護(hù)儀 參數(shù)全面準(zhǔn)確 易操作損傷小,8,現(xiàn)在有效循環(huán)情況如何?.心輸出量! 前負(fù)荷怎樣補(bǔ)液OR利尿?.全心舒張末期容積! 后負(fù)荷如何血管活性藥物?.系統(tǒng)血管阻力! 還是給與正性肌力藥物?.左室收縮力指數(shù)! 是否有肺水腫以及程度?.血管外肺水! .?.,PiCCO臨床應(yīng)用,CO GEDV dPmx SVR EVLW .,* not available in the USA

3、(p 63),9,熱稀釋法測定以下參數(shù),心輸出量(CO)及指數(shù)(CI) 胸腔內(nèi)血容量(ITBV)及指數(shù)(ITBI) 全心舒張末期容量(GEDV)及指數(shù)(GEDI) 血管外肺水(EVLW)及指數(shù)(ELWI) 心功能指數(shù)(CFI) 全心射血分?jǐn)?shù)(GEF) 肺血管通透性指數(shù)(PVPI),10,脈搏輪廓法連續(xù)監(jiān)測下列參數(shù),每次心臟搏動的心輸出量(PCCO)及指數(shù)(PCCI) 動脈壓(AP) 心率(HR) 每搏量(SV)及指數(shù)(SVI) 每搏量變化(SVV) 外周血管阻力(SVR)及指數(shù)(SVRI),11,PICCO 的血流動力學(xué)參數(shù)分類,容量/前負(fù)荷參數(shù)：胸腔內(nèi)血容積 ITBV 全新舒張末期容積 GE

4、DV 每搏量變異 SVV 脈壓變異 PVV 流量/后負(fù)荷參數(shù)：心輸出量 CO 每搏量 SV 系統(tǒng)血管阻力 SVR 心率 HR 動脈壓 AP 心肌收縮力參數(shù)： 全心射血分?jǐn)?shù) GEF 心功能指數(shù) CFI 左心室收縮力指數(shù) dPmx 肺相關(guān)參數(shù)： 血管外肺水 EVLW 肺血管通透性指數(shù) PVPI,12,正常值范圍,ParameterRangeUnit 心指數(shù)（CI）3.0 5.0l/min/m2 每搏量指數(shù)（SVI）40 60ml/m2 全身血管阻力（SVRI）1200 1800dyn*s*cm-5*m 平均動脈壓（MAP）70 90mmHg 全心射血分?jǐn)?shù)（GEF）25 35% 心功能指數(shù)（CFI）

5、4.5 6.51/min 心率（HR）60 901/min 舒張末期容積指數(shù)（GEDI）680 800ml/m2 胸腔血容積指數(shù)（ITBI）850 1000ml/m2 每搏量變異（SVV） 10% 血管外肺水指數(shù)（EVLWI） 3.0 7.0ml/kg 肺血管通透指數(shù)（PVPI）1.0 3.0,13,全心舒張末期容積（GEDV） 胸腔內(nèi)血容積（ITBV） 在反映心臟前負(fù)荷方面不但敏感性和特異性優(yōu)于常規(guī)使用的心臟 充盈壓力 CVP + PCWP，而且也優(yōu)于右心室舒張末期容積 2,3,5,6,8,9,13,14,23 ITBV和GEDV的顯著優(yōu)點(diǎn)是不受機(jī)械通氣的影響，可以更準(zhǔn)確地 反映前負(fù)荷的情況

6、2,3,6,7,8,9,13,14, 23,PiCCO前負(fù)荷指標(biāo),14,壓力和容量反映前負(fù)荷 2,ITBV (and thus GEDV) seems to be a better indicator of left ventricular preload than PCWP“ Hoeft A, Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine, 1995,11,15,壓力和容量反映前負(fù)荷 1,心指數(shù)（CI）變化與中心靜脈壓（CVP）、肺楔壓（PCWP）和胸腔內(nèi)血容積（ITBI）變化的關(guān)系，病人是急性呼吸衰竭采用機(jī)械通氣13 Lichtwarc

7、k-Aschoff et al, Intensive Care Med 18: 142-147, 1992,16,SVmax,SVmin,SVmean,每搏量變異SVV,每搏量變異（Stroke Volume Variation，SVV）反映了每搏量隨通氣周期變化的情況。,SVV 是. 過去30秒的測量結(jié)果 只適用于心律規(guī)律的完全機(jī)械通氣病人,17,SVV 反映了心臟對因機(jī)械通氣導(dǎo)致的前負(fù)荷周期性變化的敏感性。1,15,18,19,20 SVV 可用于預(yù)測擴(kuò)容治療對每搏量的提高程度。1,15,18,19,20,對于沒有心律失常的完全機(jī)械通氣病人而言，,每搏量變異 - SVV,18,“醫(yī)學(xué)之歐姆

8、定律”,PICCO流量/后負(fù)荷指標(biāo),19,左心室收縮力指數(shù) dPmx = 動脈壓力曲線的上升枝,PiCCO心肌收縮力參數(shù),20,PiCCO心肌收縮力參數(shù),dPmx 反映了左心室最大壓力增加的速度， 是心肌收縮力的參數(shù),21,全心射血分?jǐn)?shù)（GEF） （經(jīng)肺熱稀釋導(dǎo)管）,GEF =,GEDV,4 x SV,右心室射血分?jǐn)?shù)（RVEF） （肺動脈熱稀釋導(dǎo)管）,左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF） （心臟超聲）,1,2,&,3,全心射血分?jǐn)?shù)GEF,右心,左心,肺,PBV,EVLW,EVLW,RAEDV,RVEDV,LVEDV,每搏量（SV）,LAEDV,射血分?jǐn)?shù)：與每搏量和舒張末期容積相關(guān),22,PICCO心肌收

9、縮力指標(biāo),心功能指數(shù) CFI = 心輸出量 CO/全心舒張末期容積 GEDV 與前負(fù)荷無關(guān)，能夠特異性反映正性肌力藥物和血管活性藥物給予后的作用情況,23,研究表明：ARDS的病人EVLW含量較高時(shí)，聯(lián)合高頻通氣模式只是提高氧合。 EVLW正?；蚵杂猩叩募毙院粑ソ卟∪?，壓力支持通氣比控制通氣的效果更好。,血管外肺水,血管外肺水（ EVLW）肺間質(zhì)的含水量反應(yīng)肺水腫的程度 顯示與ARDS的嚴(yán)重程度、機(jī)械通氣天數(shù)、住ICU時(shí)間及死亡率明確相 關(guān)，在評估肺水腫方面優(yōu)于胸部X線7,8,16,21,24,25,24,PiCCO肺相關(guān)指標(biāo),肺血管通透性指數(shù)（Pulmonary Vascular Per

10、meability Index，PVPI）= 血管外肺水（EVLW）與肺血容積（PBV），反映了肺水腫的類型,Pulmonarv Blood Volume,靜水壓 肺水腫,通透性 肺水腫,PVPI =,PBV,EVLW,正常,升高,升高,PVPI =,PBV,EVLW,升高,升高,正常,PVPI =,PBV,EVLW,正常,正常,正常,PBV,EVLW,PBV,EVLW,PBV,EVLW,正常,Extra Vascular Lung Water,25,EVLW和氧合,2,1,Interstitial space,Alveola,Alveola,Capillary,Erythrocyte,中度和

11、較多的肺水并不一定會造成氧合的降低。 肺水會首先聚積在比較空的間質(zhì)空隙中（1），當(dāng)肺水進(jìn)一步增加時(shí)才會進(jìn)入較緊密的間質(zhì)空隙 （2）并影響氣體交換功能 24。 Bck, Lewis, In: Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring, Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp 129-139,*,26,Source ComparisonCorrelation Baudendistel et al, 1982, J Trauma 22: 98

12、3 X-ray score vs.EVLW*77 % Sibbald et al, 1983, Chest 83: 725 comparison cardiac edemar = 0,66 comparison non cardiac edemar = 0,7 Sivak et al, 1983, Crit Care Med. 11: 498 X-ray score vs EVLW*64 % X-ray score vs. EVLW*42 % Laggner et al, 1984, Intensive Care Med. 10: 309 X-ray score vs. EVLW*r = 0,

13、84 no / low / high PE, estimated by radiologists Halperin et al, 1985, Chest 88: 649 X-ray score vs. EVLW* r = 0,51 Haller et al, 1985, Fortschr. Rntgenstr. 142: 68X-ray score vs. EVLW*66 % Eisenberg et al, 1987, Am Rev Resp Dis 136: 662X-ray score vs. EVLW*76 % Takeda et al, 1995, J Vet Med Sci 57

14、(3): 481 X-ray score vs. EVLW*X-ray insensitive,EVLW和胸部X光片的對比,胸部X光片常受到胸腔內(nèi)滲出的影響，并受到床旁拍攝X光片技術(shù)方面的限制,27,在 81個(gè)重癥 ICU病人中EVLW與死亡率的關(guān)系 Sturm, In: Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring, Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp 129-139,EVLW與死亡率 1,肺水腫的程度與病人的預(yù)后之間有直接的相關(guān)性。

15、 死亡率升高直至超過70%時(shí)都伴隨 EVLW的升高,28,373位重癥 ICU病人中EVLWI與死亡率的關(guān)系：其中193人感染，49人ARDS， 48人頭部創(chuàng)傷，83人出血性休克。 根據(jù)EVLW的數(shù)值病人分成四組。 Sakka et al , Chest 2002,EVLW與死亡率 2,ELWI ml/ kg,29,利用 EVLW治療病人,101位肺水腫病人隨時(shí)分成肺動脈導(dǎo)管（PAC）組與血管外肺水組（EVLW），分別 依據(jù)PCWP和EVLW的測量結(jié)果進(jìn)行治療。 在EVLW組的病人在 ICU的時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間都顯著降低。 Mitchell et al, Am Rev Resp Dis 145

16、: 990-998, 1992,22 天,15 天,9 天,7 天,*,*,機(jī)械通氣天數(shù),住ICU天數(shù),n=101,EVLW組,PAC組,EVLW組,PAC 組,30,有肺水腫的病人測量血管內(nèi)容積和EVLWI。 EVLWI和 CVP或PCWP之間沒有相關(guān)性。EVLWI和GEDI之間有明確關(guān)聯(lián)。 Boussat et al, Intensive Care Med, 2002,感染病人的ELWI和GEDI,GEDI ml/m2,500 1000 1500 2000,ELWI * ml/kg,CVP mmHg,ELWI* , ml/kg,PAOD mmHg,ELWI* ml/kg,31,血流動力容量管理決策樹,CI (l/min/m2),GEDI (ml/m2) or ITBI (ml/m2),ELWI* (ml/kg) (slowly responding),3.0,3.0,700 850,700 850,700 850,700 850,ELWI (ml/kg),GEDI (ml/m2) or ITBI (ml/m2),CFI (1/min) or GEF (%),10,10,10,10,10,10,10,10,V+,V+!,V+!,V+,Cat,Cat,OK!,V-,700 850,700-800 850-