1、一例高血壓腦出血護(hù)理查房,1,病例介紹,患者艾，72歲，男性，已婚，漢族，陜西籍，于2014-02-22入院。 主訴：患者于4小時(shí)前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)突然昏倒，意識(shí)不清，呼之不應(yīng)，約10分鐘后能睜眼，無(wú)應(yīng)答，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭顱CT提示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，轉(zhuǎn)送我院，途中惡心嘔吐數(shù)次，均為胃內(nèi)容物。門(mén)診以“腦出血”收入院。 既往史：牛皮癬病史約20余年，高血壓病史10余年，未規(guī)律口服藥物 體格檢查：T:36.5度 P:90次/分 R:24次/分 BP：160/100mmHg 體重：65Kg,2,概念,高血壓腦出血（Hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）

2、是因高血壓病伴發(fā)的腦小動(dòng)脈病變（多為粟粒樣動(dòng)脈瘤）在血壓驟升時(shí)破裂所致的出血,3,發(fā)病率,是高血壓病中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，占 多見(jiàn)于歲的病人，男性多發(fā) 高發(fā)病率、高致殘率、高致死率,4,病因,不按規(guī)律服用抗高血壓藥物 疲勞 如工作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、睡眠不足或不規(guī)律 ,情緒激動(dòng)如與人爭(zhēng)執(zhí)、生氣、酗酒后過(guò)度興奮等 慢性便秘 季節(jié)交替 慢性呼吸道疾病,5,腦出血的病理基礎(chǔ),動(dòng)脈粥樣硬化是腦出血的重要病理基礎(chǔ)。有80以上的腦出血是由于高血壓、動(dòng)脈硬化引起 高血壓既是動(dòng)脈粥樣硬化的原 因之一，又可加速動(dòng)脈粥樣硬 化的過(guò)程。硬化的血管壁變脆 弱，易于破裂,6,腦出血的病理基礎(chǔ),高血壓病的長(zhǎng)期慢性血壓增高，可導(dǎo)致腦

3、 動(dòng)脈產(chǎn)生一些特殊的病理變化，可在血壓 驟然升高時(shí)破裂出血,7,分 級(jí):,級(jí)：神智清楚至昏睡，不完全偏癱 級(jí)：淺昏迷至中度昏迷，完全偏癱 級(jí)：中度昏迷，完全偏癱，病灶側(cè)瞳孔散大 級(jí)：深昏迷，完全昏迷或去大腦強(qiáng)直，雙側(cè)瞳孔散大，有明顯生命體 證改變,8,分類 按照解剖部位,幕上 1 基底節(jié)區(qū)出血 最常見(jiàn)，約占50% 2 丘腦出血 3 皮層下腦葉出血 幕下 1 腦干出血 主要發(fā)生 在腦橋，占3%-13% 2 小腦出血,9,臨床特點(diǎn),突然劇烈頭痛，伴躁動(dòng)、嗜睡或昏迷 血腫對(duì)側(cè)出現(xiàn)偏癱 早期兩側(cè)瞳孔縮小，隨著血腫擴(kuò)大，腦水腫加重，出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，引起患側(cè)瞳孔散大等腦疝危象，出現(xiàn)呼吸障礙，脈搏減慢，血壓

4、升高 出血量少時(shí)，血腫可自行吸收消散，癥狀逐漸緩解,10,臨床表現(xiàn)（一）,內(nèi)囊出血 最常見(jiàn)的出血部位，典型表現(xiàn)為“三偏征”:偏癱、偏身感覺(jué)障礙、偏盲，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)昏迷、優(yōu)勢(shì)半球受損（失語(yǔ)） 外囊出血 癥狀和內(nèi)囊出血相似，但偏癱和意識(shí)障礙較輕,11,臨床表現(xiàn)（二）,腦葉出血 大腦各腦葉內(nèi)的出血。出血部位不同，臨床表現(xiàn)不同。除突然起病、頭痛、昏迷外，常有相應(yīng)腦葉的癥狀,12,臨床表現(xiàn)（三）,腦干出血 主要是橋腦出血 昏迷，瞳孔極度縮小，呈針尖樣瞳孔，是雙側(cè)橋腦出血特征性癥狀，由于腦干呼吸中樞的影響，早期出現(xiàn)呼吸困難，不規(guī)則，病人很快死亡。一側(cè)橋腦出血，病情較 輕，預(yù)后良好,13,臨床表現(xiàn)（四）,小

5、腦出血 多發(fā)生在一側(cè)小腦半球，突然發(fā)一側(cè)后枕部劇痛、頻繁嘔吐、眼震、構(gòu)音障礙、共濟(jì)失調(diào)、步態(tài)不穩(wěn)、瞳孔縮小、意識(shí)障礙逐漸加重，可導(dǎo)致急性顱內(nèi)壓升高，腦干受壓，甚至發(fā)生腦疝,14,臨床表現(xiàn)（五）,腦室出血分原發(fā)性和繼發(fā)性 原發(fā)性：血腫完全位于腦室內(nèi)，出血部位在腦室壁15mm內(nèi)，少見(jiàn)，占顱內(nèi)血腫的322，死亡率高，起病急，伴昏迷、嘔吐、高熱、血壓升高、陣發(fā)強(qiáng)直性痙攣、呼吸深且不規(guī)則 繼發(fā)性：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)有血腫，出血部位在腦室壁15mm外,15,檢查,CT檢查 核磁共振 腦血管造影,16,出血量的計(jì)算,層數(shù)最長(zhǎng)徑最寬徑/2 =出血量(ml）,17,(762) 2=42ml,18,鑒別診斷,1.腦梗塞：休

6、息時(shí)發(fā)病，多無(wú)意識(shí)障礙、頭痛、嘔吐或腦膜刺激征。重癥有顱壓增高甚至腦疝， 2.高血壓腦?。阂贿^(guò)性頭痛、嘔吐、抽搐或意識(shí)障礙，無(wú)明確神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征，以血壓增高和眼底變化為主要表現(xiàn)，腦脊液清亮，壓力增高。 3.其他：蛛網(wǎng)膜下腔出血、糖尿病性昏迷、肝性昏迷、尿毒癥、急性酒精中毒、低血糖、藥物中毒、CO中毒等鑒別。,19,治療,保守治療 手術(shù)治療,20,保守治療,絕對(duì)臥床 保持呼吸道通暢 鎮(zhèn)靜 穩(wěn)定血壓 應(yīng)用脫水藥、止血藥 保持水、電解質(zhì)平衡 支持療法,21,手術(shù)適應(yīng)癥,1.內(nèi)科治療無(wú)效，病情繼續(xù)加重，一側(cè)腦疝形成，無(wú)手術(shù)禁忌和術(shù)后再出血 2.腦葉出血大于30ml以上，伴有中線移位或水 腫嚴(yán)重者 3

7、. 小腦內(nèi)血腫量在10ml以上，顱內(nèi)壓增高，小腦癥狀明顯，病情進(jìn)行性加重或血腫臨近第四腦室，易破入腦室或壓迫第四腦室使之變形移位，引起腦脊液循環(huán)障礙，造成急性顱內(nèi)壓增高。 4. 腦干內(nèi)血腫量超過(guò)5ml，腦干受壓明顯，臨床癥狀呈進(jìn)行性加重或血腫接近腦干表面，有破入腦室的危險(xiǎn),22,手術(shù)禁忌癥,1.腦疝晚期，雙側(cè)瞳孔散大固定 2.有嚴(yán)重性心臟病者、腎功能衰竭、呼吸不暢、 高熱及肺部嚴(yán)重并發(fā)癥者 3.腦干出血 4.小腦出血量在10ml以下 5.出血量較小者 6.出血后意識(shí)一直清楚或僅嗜睡者 7.年齡大于70歲且深昏迷者,23,手術(shù)治療時(shí)機(jī),盡早清除血腫，解除血 腫對(duì)周圍腦組織的壓迫， 緩解繼發(fā)性腦損

8、傷,24,術(shù)前準(zhǔn)備,配血 備皮 禁食水,25,手術(shù)方法,開(kāi)顱血腫清除術(shù) 血腫鉆孔引流術(shù) 立體定向血腫清除術(shù) 內(nèi)鏡血腫清除術(shù) 微創(chuàng)血腫清除術(shù) 腦室引流術(shù),26,（一）開(kāi)顱血腫清除術(shù),手術(shù)創(chuàng)傷大，需全身麻醉 優(yōu)點(diǎn)是可以在直視下徹底清除血腫。多用于出血部位不深、出血量大、中線移位嚴(yán)重的,27,（二）血腫鉆孔引流術(shù),根據(jù)血腫位置，選擇靠近血腫處，避開(kāi)功能區(qū)，行顱骨鉆孔，置入引流管，持續(xù)引流，定期復(fù)查CT。,28,（三）立體定向血腫清除術(shù),優(yōu)點(diǎn)：提高穿刺的準(zhǔn)確性，減少腦組織損傷 缺點(diǎn)：需要特殊設(shè)備，操作復(fù)雜、費(fèi)時(shí),29,（四）內(nèi)鏡血腫清除術(shù),利用微侵襲神經(jīng)外科技術(shù)治療腦出血的一種方法，因內(nèi)鏡有直視、沖洗

9、、吸引等優(yōu)點(diǎn)，可清除血腫，并可以止血 適用于殼核及丘腦出血,30,（五）微創(chuàng)血腫清除術(shù),適用于各種類型出血 利用激光技術(shù)及生物流體力學(xué)原理，在CT引導(dǎo)下將鉆針直接置入血腫腔內(nèi)，通過(guò)鉆針和血腫液化及對(duì)血腫進(jìn)行粉碎、沖洗、 溶解、分離和吸引,31,（六）腦室引流術(shù),適用于腦室出血及出血破入腦室者 根據(jù)出血情況行一側(cè)或雙側(cè)側(cè)腦室引流,32,術(shù)后處理,1.降低顱內(nèi)壓：脫水藥的作用能使正常的腦組織縮小，從而達(dá)到暫時(shí)緩解顱內(nèi)壓的目的 2.控制血壓：采用降壓治療，防止再次出血 3.防止并發(fā)癥,33,患者現(xiàn)存護(hù)理問(wèn)題：,1、管道 2、呼吸道護(hù)理 3、肺部感染 4、高熱 5、高血糖 6、右側(cè)肢體偏癱 7、皮膚完

10、整性受損 8、心理（焦慮、煩躁）,34,什么是牛皮癬呢？,銀屑病俗稱牛皮鮮，是一種慢性炎癥性皮膚病，病程較長(zhǎng)，有易復(fù)發(fā)傾向，有的病例幾乎終生不愈。該病發(fā)病以青壯年為主，對(duì)患者的身體健康和精神狀況影響較大。 臨床表現(xiàn)以紅斑，鱗屑為主，全身均可發(fā)病，以頭皮，四肢伸側(cè)較為常見(jiàn)。,35,牛皮癬臨床表現(xiàn),尋常型銀屑?。ň辰缜宄?、形狀大小不一的紅斑，周圍有炎性紅暈，稍有浸潤(rùn)增厚，表面覆蓋多層銀白色鱗屑） 膿皰型銀屑?。ㄝ^少見(jiàn)） 關(guān)節(jié)病型銀屑?。ㄣy屑病患者同時(shí)發(fā)生類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎樣的關(guān)節(jié)損害，可累及全身大小關(guān)節(jié)，但以末端指趾關(guān)節(jié)病變最具特征性，受累關(guān)節(jié)紅腫疼痛，皮膚周圍也常紅腫）,36,牛皮癬臨床表現(xiàn),紅皮病

11、型銀屑病（是一種嚴(yán)重的銀屑病，常因外用刺激性較強(qiáng)藥物，長(zhǎng)期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，減量過(guò)快過(guò)突然停藥所致。表現(xiàn)為全身皮膚彌漫性潮紅、腫脹和脫屑，伴有發(fā)熱、畏寒、不適等全身癥狀，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高）,37,牛皮癬如何治療呢?,一)、外用藥: 1、維生素D3類似物：卡泊三醇 2、糖皮質(zhì)激素：外用糖皮質(zhì)激素仍是目前治療銀屑病常見(jiàn) 療法，分軟膏和乳膏。糖皮質(zhì)激素對(duì)皮損的作用是暫時(shí) 的，初期療效顯著突然停藥往往出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，需長(zhǎng)期 用藥者宜采用間斷療法。 3、維A酸等 二)、內(nèi)用藥：1、甲氨蝶呤：是一種葉酸還原抑制劑，可阻斷表皮細(xì)胞 增殖時(shí)DNA合成。 2、維A酸類 3、糖皮質(zhì)激素 4、抗生素應(yīng)用,38,牛皮癬

12、如何治療呢?,三)、物理療法：可應(yīng)用紫外線、光化學(xué)療法、寬譜中波紫 外線療法等 四）、中醫(yī)中藥治療:可應(yīng)用中草藥和復(fù)方青黛丸、雷公藤、 復(fù)方丹參片等中成藥。,39,牛皮癬護(hù)理要點(diǎn),1、按時(shí)涂抹藥物 2、保持銀屑處皮膚清潔、干燥，預(yù)防受潮著涼 3、保持床單位清潔、干凈、整潔、平整 4、必要時(shí)遵醫(yī)囑使用抗生素 5、預(yù)防感染,40,潛在護(hù)理問(wèn)題:,應(yīng)激性潰瘍 下肢深靜脈血栓 繼發(fā)出血、 腦水腫、腦梗死 中樞性呃逆、癲癇,41,護(hù)理,1、臥床，床頭抬高1530 2、保持呼吸道通暢 3、防止褥瘡發(fā)生 4、體溫38.5以上者給予溫 水擦浴、頭枕冰袋等 5、尿潴留病人留置尿管，禁 止加壓排尿,42,護(hù)理,6

13、、大便干燥給予緩瀉劑或低壓灌腸等。 7、嚴(yán)密觀察生命體征，特別是血壓，血壓 160/100mmHg給予降壓處理。血壓下降幅度過(guò)大 應(yīng)注意補(bǔ)充液體入量，注意有無(wú)消化道出血。 8、血腫腔引流的病人應(yīng)觀察引流量及顏色，引流袋 每24小時(shí)更換一次,43,病因：胃酸分泌增加；胃粘膜抵抗力降低；術(shù)后激素應(yīng)用 癥狀：柏油樣便；嘔吐或胃管引流出咖啡色胃內(nèi)容物。 預(yù)防及治療：用抑制胃酸分泌藥物預(yù)防。出血時(shí)用止血膠、云南白藥；保守治療無(wú)效時(shí)在胃鏡直視下止血，須注意嘔血引起窒息，并補(bǔ)液或輸血維持血容量。,44,護(hù)理,9、觀察肢體活動(dòng)情況。 10、不能進(jìn)食者術(shù)后12天開(kāi)始鼻飼，嚴(yán)密觀察有無(wú)消化道出血，特別 用激素患者，應(yīng)注意有無(wú)腹脹。消化道出血者可鼻飼止血藥。 11、輸液速度不宜過(guò)快以免增加心臟負(fù)擔(dān)，影響顱內(nèi)壓，每天入量與出量平衡，注意水電平衡，酸堿平衡,45,康復(fù)指導(dǎo)-飲食指導(dǎo),指導(dǎo)病