1、腫瘤科質(zhì)控中心癌癥疼痛診療規(guī)范2017年版解讀,1,江蘇省腫瘤科質(zhì)控中心癌癥疼痛診療規(guī)范框架,基本遵循了2011版癌痛診療規(guī)范框架 參照國(guó)際、國(guó)內(nèi)（北京與廣東）診療規(guī)范更新的內(nèi)容 增加了門診癌痛患者管理部分 在附件部分調(diào)整增加了內(nèi)容,2,一、概述,增加了疼痛的定義、疼痛所致的后果及規(guī)范更新的目的與意義，以下為增加部分：,疼痛是“與組織損傷或潛在組織損傷相關(guān)聯(lián)的，不愉快的，感覺和情緒體驗(yàn)”。它是繼心率、血壓、脈搏、呼吸之外的第五大生命體征。疼痛分為急性疼痛與慢性疼痛。慢性疼痛是一種疾病，長(zhǎng)期的疼痛刺激可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病理性重構(gòu)，導(dǎo)致疼痛疾病的進(jìn)展和愈加難以控制。及早控制疼痛，可以避免或延緩這

2、一過程的發(fā)展。,原衛(wèi)生部制定并發(fā)布了癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版）。自該文件發(fā)布以后，在國(guó)家各級(jí)衛(wèi)生行政部門的領(lǐng)導(dǎo)下，通過醫(yī)護(hù)人員的努力，癌痛診療水平有了較大的提高。為了能更好地適應(yīng)這種現(xiàn)狀，進(jìn)一步規(guī)范江蘇省內(nèi)癌痛診療行為，特參照原衛(wèi)生部發(fā)布的癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版）制定江蘇省腫瘤科質(zhì)控中心癌癥疼痛診療規(guī)范（2017年版）。,3,二、癌痛病因、機(jī)制及分類,（一）癌痛病因 腫瘤相關(guān)性疼痛 抗腫瘤治療相關(guān)性疼痛 非腫瘤相關(guān)性疼痛 （二）癌痛機(jī)制與分類 按病理生理學(xué)機(jī)制 傷害感受性疼痛 神經(jīng)病理性疼痛 按發(fā)病持續(xù)時(shí)間 急性疼痛 慢性疼痛,4,三、癌痛評(píng)估,是合理、有效進(jìn)行止痛治療的前提 應(yīng)

3、當(dāng)遵循的原則 常規(guī) 量化 全面 動(dòng)態(tài),5,三、癌痛評(píng)估,添加了腫瘤科急癥疼痛的處理：如果存在腫瘤科急癥相關(guān)的疼痛，如病理性骨折、腦轉(zhuǎn)移、感染以及腸梗阻等急癥所致的疼痛，應(yīng)首先對(duì)引起疼痛的相關(guān)疾病進(jìn)行治療，從而緩解疼痛 將各種量化評(píng)估方法從正文移到附件部分 規(guī)定“中、重度疼痛（NRS 4分）應(yīng)該有醫(yī)護(hù)交班記錄?！?增加“癌痛全面評(píng)估建議使用簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估量表(BPI)（見附件2）。可使用ID Pain量表（見附件3）等輔助診斷神經(jīng)病理性疼痛。”,6,簡(jiǎn)明疼痛評(píng)估量表(BPI),7,ID Pain量表,8,四、癌痛治療,治療原則 癌痛應(yīng)當(dāng)采用綜合治療的原則，根據(jù)患者的病情和身體狀況，有效應(yīng)用止痛治療

4、手段，持續(xù)、有效地消除疼痛，預(yù)防和控制藥物的不良反應(yīng)，降低疼痛及治療帶來的心理負(fù)擔(dān)，以期最大限度地提高患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間 治療方法 病因治療 藥物止痛治療 非藥物治療,9,四、癌痛治療,基于WHO癌痛指南及ESMO癌痛指南，將“口服為最常見給藥途徑”，改為“口服為首選給藥途徑”,10,四、癌痛治療,在“按階梯用藥”部分，根據(jù)EAPC指南、ESMO指南及相關(guān)臨床研究，修改為輕度疼痛：可選用非甾體類抗炎藥物(NSAID)；中度疼痛： 3NRS7分，可使用弱阿片藥物，也可使用小劑量強(qiáng)阿片類藥物代替弱阿片類藥物給藥；如果能達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果，且無嚴(yán)重的不良反應(yīng)，輕度和中度疼痛也可考慮使用強(qiáng)阿片

5、類藥物。,11,EAPC：小劑量強(qiáng)阿片類藥物治療中度疼痛,在第二階梯治療中 可選用低劑量強(qiáng)阿片類藥物 (如嗎啡或羥考酮),Lancet Oncol. 2012;13:e58-68,12,2012年ESMO臨床實(shí)踐指南,WHO第二階梯鎮(zhèn)痛藥物的使用尚存爭(zhēng)議 缺乏確鑿證據(jù)證明弱阿片類藥物有效性 現(xiàn)有研究未顯示第二階梯藥物與第一階梯藥物間在療效上的明確差異 第二階梯藥物療效僅持續(xù)30-40天，患者將因鎮(zhèn)痛不佳而轉(zhuǎn)換為第三階梯藥物 弱阿片類藥物存在“天花板效應(yīng)” 建議取消WHO第二階梯鎮(zhèn)痛,Ripamonti CI, et al. Annals of Oncology. 2012;23 (Suppl

6、7):vii139-vii154.,對(duì)于輕中度疼痛，可考慮以低劑量強(qiáng)阿片類藥物替代弱阿片類藥物與非阿片類藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛,推薦,13,四、癌痛治療,增加“對(duì)乙酰氨基酚的作用機(jī)制區(qū)別于非甾體抗炎藥物，無外周抗炎作用。由于兩種非甾體藥物聯(lián)合應(yīng)用，并不增加療效，但可能增加毒副反應(yīng)，故不主張聯(lián)合使用?！?增加“肝功能損傷是對(duì)乙酰氨基酚的常見不良反應(yīng)?！?根據(jù)NCCN指南增加“考慮到對(duì)乙酰氨基酚的肝臟毒性，對(duì)乙酰氨基酚-阿片復(fù)方制劑使用時(shí)需考慮到對(duì)乙酰氨基酚的最大劑量?！?14,NCCN成人癌痛指南,進(jìn)一步明確了對(duì)乙酰氨基酚日劑量上限僅適用于正常肝功能的患者 FDA正在評(píng)估對(duì)乙酰氨基酚的每日最大使用劑量，并

7、已經(jīng)考慮長(zhǎng)期使用的每日最大劑量限定在3g/天或更少。 考慮到對(duì)乙酰氨基酚的肝臟毒性，為防止過量，對(duì)乙酰氨基酚與對(duì)乙酰氨基酚-阿片復(fù)方制劑使用需慎用或根本不要使用,See the FDA website,15,四、癌痛治療,增加“阿片類藥物是癌痛治療的基礎(chǔ)用藥，不論是腫瘤相關(guān)性疼痛、抗腫瘤治療相關(guān)性疼痛（如放療）?！?目前臨床上常用的短效的阿片類藥物，增加“羥考酮即釋制劑”，因羥考酮注射劑已上市，另羥考酮膠囊預(yù)計(jì)2017年上市 增加“對(duì)于癌癥相關(guān)神經(jīng)病理性疼痛，可輔助抗抑郁藥和抗驚厥藥等?！?16,常用輔助鎮(zhèn)痛藥物,17,四、癌痛治療部分-劑量滴定,根據(jù)2016NCCN成人癌痛指南，增加了即釋嗎

8、啡進(jìn)行劑量滴定的流程,18,四、癌痛治療部分-劑量滴定,根據(jù)歐洲姑息治療協(xié)會(huì)（EAPC）發(fā)布的，基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的癌痛患者阿片類藥物鎮(zhèn)痛指南，增加了以羥考酮為背景的緩釋滴定方案 增加“起始使用即釋阿片類藥物進(jìn)行滴定的癌痛患者，24小時(shí)后即可轉(zhuǎn)換為等效劑量的口服緩釋阿片藥物。起始使用阿片緩釋制劑進(jìn)行滴定的患者，第二天的阿片藥物用量可根據(jù)前一天背景藥物用量及處理爆發(fā)痛藥物用量之和結(jié)合當(dāng)前的患者疼痛程度進(jìn)行調(diào)整。” 增加“疼痛控制的目標(biāo)為盡可能在24-48小時(shí)內(nèi)使疼痛得到穩(wěn)定控制。”,19,阿片類緩釋制劑用于滴定,基于研究結(jié)果，考慮推薦嗎啡、羥考酮與氫嗎啡酮即釋或緩釋口服制劑均可用于滴定,EAPC指

9、南最早提出阿片類藥物長(zhǎng)效制劑可用于滴定,Caraceni A, et al. Lancet Oncol. 2012, 13(2):e58-68,20,阿片緩釋制劑滴定流程,張力. 醫(yī)學(xué)論壇報(bào). 2015,21,四、癌痛治療,關(guān)于阿片藥物減量 將“如需減少或停用阿片類藥物，則采用逐漸減量法，即先減量30%,兩天后再減少25%，直到每天劑量相當(dāng)于30 mg 口服嗎啡的藥量，繼續(xù)服用兩天后即可停藥。” 改為“如需減少或停用阿片類藥物，則采用逐漸減量法，考慮阿片劑量按照10%-25%減少，直到每天劑量相當(dāng)于30mg口服嗎啡的藥量，繼續(xù)服用兩天后即可停藥?！?22,四、癌痛治療,考慮到癌痛治療中的一些關(guān)

10、鍵點(diǎn)的重要性，結(jié)合NCCN指南及EAPC指南對(duì)一些重點(diǎn)原則進(jìn)行了強(qiáng)調(diào)，增加了如下內(nèi)容： 關(guān)于阿片類藥物仍需要強(qiáng)調(diào)的是：在選擇強(qiáng)阿片類藥物起始劑量時(shí)，應(yīng)區(qū)分阿片類藥物未耐受患者和阿片類藥物耐受患者；不推薦貼劑用于阿片未耐受的患者；嗎啡、羥考酮與氫嗎啡酮即釋或緩釋口服制劑均可用于滴定1；緩釋強(qiáng)阿片類藥物作為背景用藥時(shí)，爆發(fā)痛的處理應(yīng)使用純阿片受體激動(dòng)劑，不推薦使用復(fù)方制劑、強(qiáng)痛定、杜冷丁等；在維持治療過程中可以使用同種長(zhǎng)效阿片類藥物的短效劑型進(jìn)行解救治療2。,1.EAPC 2012 2.NCCN Adult Cancer Pain Guildline, 2015,23,五、門診癌痛患者管理,目前住院癌痛患者得到了比較好的管理，但門診癌痛患者管理是薄弱環(huán)節(jié)。為了提高對(duì)門診癌痛患者的重視，探索門診癌痛管理的方法，因此新規(guī)范特增加了這一部分如下：,門診癌痛患者管理是癌癥疼痛診療規(guī)范化管理的重要組成部分，是銜接住院管理與居家管理的“橋梁”，因此有必要對(duì)其進(jìn)行一定地規(guī)范。 在門診癌痛管理中，阿片藥物的使用是其關(guān)鍵?？紤]到門診癌痛患者用藥依從性，結(jié)合住院癌痛患者藥物使用的經(jīng)驗(yàn)，建議門診癌痛患者將緩釋口服制劑作為首選。 增加了門診癌痛管理強(qiáng)阿片藥物簡(jiǎn)化滴定方案。 醫(yī)生應(yīng)確定解救藥物劑量并教育患者