1、自然流產科普知識講座,1,妊娠分期,妊娠40周,妊娠12周末：早期妊娠,第1327周末：中期妊娠,第28周以后：晚期妊娠,2,什么是自然流產?,自然流產通常是指妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而自然終止者。,早期流產 發(fā)生于妊娠12周前。 晚期流產 發(fā)生在妊娠12周至不足 28周。,3,自然流產的發(fā)病率,10%-15%,4,危害性,自然流產發(fā)生的機率隨著妊娠丟失次數(shù)的增加而增加。 第一次流產后，再次流產的概率是11%-13% 第二次流產后，再次流產的概率13%-17% 第三次流產后，再次流產的概率高達80%,復發(fā)性流產：連續(xù)2次或兩次以上在懷孕28周前的自然流產者。 復發(fā)性流產：發(fā)病率高

2、達1%-5%； 嚴重影響女性的生殖健康和婚姻家庭的幸福。,5,自然流產的病因,遺傳因素,內分泌因素,生殖道感染,生殖道解剖異常,免疫因素,血栓前狀態(tài),其他因素,6,流產病因篩查流程,7,復發(fā)性流產臨床病例診治分析,復發(fā)性流產的病因及相關因素非常復雜，除上述因素之外，仍有少數(shù)病因不明，稱為原因不明性復發(fā)性流產。 不同病因導致的復發(fā)性流產不僅在治療上因人而異，而且預后差異也很大。 染色體異常導致的流產尚無有效的治療方法，僅能進行產前遺傳學咨詢與診斷，預后最差，再次妊娠成功率僅為20%左右； 子宮解剖異常導致的流產有效治療后足月妊娠率可達到80%左右； 血栓前狀態(tài)和免疫因素導致的流產的治療成功率約達

3、90%； 感染因素和內分泌因素導致的流產預后最好, 妊娠成功率達90%以上。,8,黃*，安徽黃山人，34歲，三次自然流產 第一次：2006年03月孕60+天，見紅，B超示：有孕囊，無胚芽，無胎心，行清宮術。 第二次：2007年01月孕74天，B超示：有孕囊，無胚芽，無胎心，行清宮術。 第三次：2008年09月孕50+天，發(fā)現(xiàn)懷孕即黃體酮保胎，無任何癥狀，75天B超示：無胎心，無胚芽，行清宮術。平時不容易懷孕，現(xiàn)避孕至今。 月經(jīng)史：欠規(guī)律，14，4-6/35-50天，量少，無痛經(jīng)，LMP:2009-3-11 生育史：30歲結婚，0-0-3-0 既往史：否認有內分泌疾病，否認接觸化學制劑，否認家族

4、性遺傳疾病，非近親婚配，無高血壓，糖尿病史。母有糖尿病史。 體檢：肥胖，多毛，黒棘皮癥。婦檢：未見明顯生殖道畸形。,病例一,9,病例一,輔檢： 免疫指標，感染因素均陰性 宮腔鏡檢查：未見異常 月經(jīng)第三天性激素水平異常（LH和T均明顯高于正常值） 血胰島素：增高 BMI：29 盆腔B超：一側卵巢有12個以上直徑為29mm的卵泡。 診斷：多囊卵巢綜合征 治療： 生活方式調整 高雄激素血癥的治療達英-35 胰島素抵抗的治療二甲雙胍 促排卵治療來曲唑 黃體補充。 結局：孕37+1W剖宮產一女嬰，3200g， Apgar評分10分,10,病例二,葉*，浙江溫州人，三次孕中期自然流產，二次人工流產 第一次

5、：2005.6-2005.11 孕5個月+20天 無征兆突然宮縮頻繁，檢查發(fā)現(xiàn)羊膜囊已經(jīng)掉到陰道內。臥床，輸硫酸鎂，半小時后自然流產，產程2-3小時。 第二次：2007.2-2007.6 孕5個月+8天，滿三個月的第一天，出現(xiàn)一次宮縮。此后每天宮縮次數(shù)逐漸增多，每次時間長度也在增加，服中藥+多力瑪，無明顯效果，后輸硫酸鎂及服用舒喘靈，但宮縮情況一直不能抑制，3天后破水，流產。 第三次：2008.10-2009.1 孕4個月+10天 懷孕后基本臥床，2個半月時感覺好像有一次宮縮，入院輸硫酸鎂及服用舒喘靈，后宮縮不明顯，住院3個月的時候感覺有腹部緊的情況，4個月+10天無征兆破水。 月經(jīng)史：規(guī)律，

6、初潮：12歲，每次經(jīng)期天數(shù)：28，平均月經(jīng)周期天數(shù)：7 月經(jīng)量、顏色、腹痛情況：正常，LMP：2009-5-25 生育史：25歲結婚，0-0-4-0,11,病例二,輔檢： 狼瘡，糖蛋白，葉酸，CA125抗原，抗磷脂抗體，抗核抗體等，均無異常。 婦科常規(guī)檢查，包括白帶常規(guī)、支原體、衣原體培養(yǎng)、TCT、B超、陰道彩超，發(fā)現(xiàn)宮頸糜爛III度，有白細胞，其它無異常。 輸卵管碘油造影及宮腔鏡檢查均未發(fā)現(xiàn)異常。 宮頸擴張試驗提示：宮頸口松弛。 盆腔B超：孕12W B超：宮頸長度25mm，寬度32mm，漏斗形。 診斷：宮頸機能不全 治療：宮頸縫扎術（孕14周） 結局：孕36周拆除宮頸縫扎線 38+2W自然分

7、娩一男嬰2870g 評分：10分,12,病例三,房*，浙江寧波人，35歲，三次自然流產。 第一次懷孕：2007年孕60天左右，醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)：無胎心，無胚芽，行清宮術。 第二次懷孕：末次月經(jīng)：2008年6月20日，2008年7月30日陰道有少許流血，8月5日陰道流血多些，B超示有孕囊，胎芽原始心管搏動，服黃體酮和中藥，流血更多，復查B超，發(fā)育正常，繼續(xù)黃體酮保胎，吃到8月28號陰道流血才停止，9月9日陰道流血，B超示胚胎停止發(fā)育，人工流產。 第三次懷孕：末次月經(jīng)是2009年2月14日，2009年4月1日B超只有16*9mm囊區(qū)，形態(tài)規(guī)整，其內未見卵黃囊、胎芽及原始心管搏動。孕酮為71.34nmo

8、l/L, 口服和針劑黃體酮，復查B超23*20mm孕囊，形態(tài)規(guī)整，其內見卵黃囊，點狀胎芽及原始心管搏動,孕酮190.84nmol/L，繼續(xù)黃體酮保胎，4月21日復查B超28*13mm囊區(qū)，形態(tài)規(guī)整，其內未見胎芽及原始心管搏動,于囊區(qū)旁探及范圍約24*11mm無回聲區(qū)，內透聲好，4月22日進行人工流產。 月經(jīng)史：規(guī)律,14歲初潮，5-7/28-30，無痛經(jīng)，量中。 生育史：0-0-3-0,13,病例三,婦檢：未見異常。 輔檢： 內分泌正常 無感染因素 無生殖道無畸形 ANA，ENA，ASAb，EmAb均陰性 抗心磷脂抗體反復陽性，并呈高滴度。 診斷：自身免疫型復發(fā)性流產 治療：阿司匹林+強的松/

9、孕后加肝素 結局：LMP:2010-01-16 EDC:2010-10-23 孕37+6W剖宮產一女 體健。,14,病例四,黃*，云南昆明人，38歲。月經(jīng)規(guī)律，無痛經(jīng)，0-0-7-0。 病史：懷孕兩到三個月就發(fā)現(xiàn)胎死宮內，共有七八次。 月經(jīng)：規(guī)律；婦檢：無異常 家族史：父輩和祖輩均有高血壓導致腦中風病史 輔檢： ABO血型：A型（女），O型（男），RH血型：均為陽性 抗心磷脂抗體：陰性，ANAENA：陰性； 封閉抗體：陽性； TORCH：陰性； 染色體：46XX（女），46XY(男） 宮腔鏡：宮腔正常，輸卵管通暢 內分泌激素：正常； 血糖+胰島素：正常； 甲狀腺激素：正常。,15,病例四,輔檢

10、： 血小板聚集率：持續(xù)增高。 D-D聚體：持續(xù)增高。 子宮動脈：孕前孕后高阻力 診斷：血栓前狀態(tài) 治療：孕前服用阿司匹林 孕后低分子肝素+阿司匹林 結局：2010.10月剖宮產一健康女嬰 3440g，無畸形，評分10分。,16,病例五,陳*，安徽人，36歲，共自然流產四次，平時月經(jīng)規(guī)律，無痛經(jīng)。 06年11月孕45天無胎心，自然流產，未清宮 07年8月孕64天B超見胚芽未見胎心，清宮 08年3月服用孕激素類藥、中藥和復合維生素，基本臥床，孕64天B超未見胚芽，一天后完全流產，未清宮 09年2月主動免疫，孕49天有胎心，但血小板聚集率高，拒絕服用阿司匹林，孕9周無胎心，清宮 輔檢：女方血型：B型

11、，RH血型：陽性，內分泌激素正常、自身抗體陰性，TORCH陰性，夫妻染色體正常，支原體和衣原體陰性、血凝和血小板聚集率正常，生殖道無畸形。封閉抗體陰性。 診斷：同種免疫型 治療：主動免疫（孕前主動免疫兩次，孕后主動免疫兩次）+阿司匹林 結局：于2010年7月份剖宮產一女，重2860g，體健，無畸形。,17,病例五,爭議： 習慣性流產可能與夫婦HLA抗原的相容性有關，在正常妊娠過程中夫婦或母胎間HLA抗原是不相容的，胚胎所帶的父源性HLA抗原可以刺激母體免疫系統(tǒng)，產生封閉因子。 母胎界面的自然殺傷NK細胞增多。 有免疫抑制能力的調節(jié)性T細胞下降。 可能治療機制： 誘導封閉抗體產生 調節(jié)T淋巴細胞

12、亞群比例 下調NK細胞活性。,18,病例六,楊*，懷孕兩次，每次有胎心至無胎心。 月經(jīng)史：欠規(guī)律，周期長，量少。 生育史：0-0-2-0 既往史：有抑郁病史，常年服用抗抑郁藥，孕前停藥。 其他：無殊 體檢：乳房溢乳。 輔檢：第三天激素PRL高，復查仍高。 治療：溴隱亭 結局：足月分娩一健康男嬰,19,病例七,盧*，38歲，浙江紹興人，自然流產5次。平素月經(jīng)規(guī)律，無痛經(jīng)，0-0-5-0。 第一次懷孕，3個月做B超：孕囊不規(guī)則，僅有50天大小，無胎心，胚胎發(fā)育不好，做了清宮術， 第二次懷孕：有胎心至無胎心，50天左右就停止發(fā)育。 第三次懷孕：有胎心，50天左右就停止發(fā)育， 第四次懷孕：孕50+天，

13、無胎心，見紅，清宮術，絨毛染色體：非整倍體。 最后一次懷孕：絨毛染色體47，XY，+15。 輔檢：夫妻染色體、心磷脂系列、精子抗體、子宮內膜抗體、淋巴毒試驗均陰性，內分泌，老公精液化驗都沒問題。支原體陽性，治療轉陰。 診斷：胚胎染色體異常。 治療：第三代試管嬰兒。 結局：正在準備懷孕中。,20,常見染色體異常導致流產概率分析,46, XY, t( 5; 15) 或46, XX, t( 4; 7) 平衡易位攜帶者生殖細胞在減數(shù)分裂時可形成18種配子, 與正常配子結合后形成18種合子, 其中僅1種正常, 1種為平衡易位攜帶者, 其余均為異常而導致流產、死胎或畸形兒的出生。 45, XX, der(

14、14; 21)( q10; q10) 非同源羅伯遜易位攜帶者 只有1/6的可能性產生正常的后代，1 /6機會生育表型正常的易位攜帶者, 4 /6機會導致流產、死胎、生育畸形兒。 45, XY, der(22; 22)( q10; q10) 同源羅伯遜易位攜帶者 理論上沒有產生正常后代的可能性。 46, XY, Yp + 或46, XY( y 18 ) Y 染色體多態(tài)性主要表現(xiàn)為大Y或小Y, Y18即為大Y, Y22即為小Y,21,病例分析總結,病例病因明確，治療比較成功 仍有不少患者同時可能存在多種原因 建議有復發(fā)性流產病史的患者，在孕前最好要進行全面的流產病因篩查，且檢查項目要盡可能覆蓋相關

15、因素。 對因治療，綜合治療 加強孕期隨訪,22,孕前注意事項,有家族性遺傳病的育齡夫婦，加強孕前檢查和遺傳咨詢。 有生殖系統(tǒng)發(fā)育異常的育齡女性，孕前需糾正生殖系統(tǒng)解剖結構。 月經(jīng)不調或伴有其他內分泌疾病的女性，及時治療恢復正常后再備孕。 避免生殖道感染，注意個人和性生活的衛(wèi)生。 避免反復的人工流產、宮腔、盆腔操作， 防止內膜受損、 宮腔粘連、 宮頸松弛、 生殖道感染 盆腔炎等發(fā)生。,23,孕前注意事項,避免接觸某些有害的化學物質（如砷、鉛、苯、甲醛、氯丁二烯、氧化乙烯等）和物理因素（如放射線、噪音及高溫等； 改變不良生活習慣，避免接觸或盡可能少接觸不良環(huán)境因素：吸煙、飲酒，甚至吸毒；過多飲用咖啡； 改變不良工種：嗓音和振動； 避免焦慮、緊張、恐嚇等嚴重精神刺激；,24,早孕期注意事項,忌濫用藥 忌接觸有害物質 忌感染,忌煙酒 忌大補 堅持服用葉酸,25,醫(yī)生要做的努力,婦科醫(yī)生工作重點：加強患者的孕前和早孕期指導。 計劃生育工作者的工作重點：