1、案例導入,患者男性，54歲，因腹痛腹瀉，黏液血便3天入院，在患病前3天有食用不潔食物病史?；颊咦允瞿氈荜嚢l(fā)性隱痛，多于有便意時出現(xiàn)，便后能緩解，腹瀉每日約78次，大便為黏液血便 ，每次糞便量少。入院后大便常規(guī)檢查示膿細胞（+）紅細胞（+）?？紤]為急性腸炎，治療四天后，癥狀無明顯好轉，每日腹瀉36次，大便仍為血液粘液樣便，近聞之有腥臭味，以后連續(xù)3次復查，大便常規(guī)仍示膿細胞（+）紅細胞（+）大便培養(yǎng)（）。但在隨后的兩次復檢中 均查到原蟲的滋養(yǎng)體。,1,情境五 原蟲感染性疾病 子情境一 阿米巴病的護理,2,掌握阿米巴病的臨床表現(xiàn)、診斷和護理。 熟悉阿米巴病的治療與預防。 了解阿米巴病的病原學、流行

2、病學、實驗室檢查和診斷。,學習目標,3,內(nèi)容提要,1.概述 6.實驗室 檢查 2.病原學 7.診斷 3.流行病學 8.治療 4.發(fā)病機理 9.預后 5.臨床表現(xiàn) 10.護理,4,阿米巴病(amebiasis)是由溶組織內(nèi)阿米巴寄生人體引起的一類疾病。,按其寄生的部位及臨床表現(xiàn)可分為： 腸阿米巴病和腸外阿米巴病,由于衛(wèi)生條件的逐年改善，阿米巴病在我國大部分地區(qū)已較少見。但并為絕跡。,概述,5,阿米巴痢疾（腸阿米巴病）,intestinal amebiasis,阿米巴痢疾（amebic dysentery）由溶組織內(nèi)阿米巴引起的腸道傳染病。主要侵襲近端結腸和盲腸。 臨床特征：輕重懸殊，腹痛、腹瀉、

3、暗紅色果醬樣粘液血便帶有腥臭味。全身癥狀不重，但易遷延為慢性或多次復發(fā)，也可能在肝、肺、腦等處形成遷徙性膿腫。,6,一、 病原學,(1) 溶組織 內(nèi)阿米巴（E. histolytica） (2) 哈氏 內(nèi)阿米巴（E. hartmanni） (3) 結腸 內(nèi)阿米巴（E. coli）,寄生于人腸道的內(nèi)阿米巴(Entamoeba)有：,僅溶組織內(nèi)阿米巴對人體具有致病性,7,【病原學】 溶組織阿米巴原蟲在其生活過程中有滋養(yǎng)體和包囊兩種形態(tài)，需經(jīng)歷囊后滋養(yǎng)體、大滋養(yǎng)體、包囊前期和包囊4個階段。,8,溶組織內(nèi)阿米巴的生活周期中有滋養(yǎng)體和包囊二種形態(tài),滋養(yǎng)體,寄生于結腸腸腔或腸壁內(nèi)，以二分裂法進行繁殖。 喜

4、在厭氧環(huán)境中生長，需有細菌或組織的酶解物作營養(yǎng)。,小滋養(yǎng)體（腸腔型滋養(yǎng)體）,大滋養(yǎng)體（組織型滋養(yǎng)體）,宿主抵抗力下降或腸壁受損時,憑借偽足的機械運動和酶的水解作用侵入腸壁組織,它具有致病力，從被破壞的組織中攝取養(yǎng)料，并以血中紅細胞為食物,在腸腔內(nèi)容物為營養(yǎng)，無明顯侵襲力,9,大滋養(yǎng)體,直徑為2060 m，內(nèi)外質分界明顯，活動力增強，形成偽足，有吞噬功能，含紅細胞,10,小滋養(yǎng)體,病原學,包囊,在腸腔內(nèi)下移，由于腸內(nèi)環(huán)境的改變，如水份被吸收等，小滋養(yǎng)體逐漸停止活動，蟲體團縮，并分泌出一層較硬的外壁,隨糞便排出體外，具有感染性,11,阿米巴包囊,12,滋養(yǎng)體抵抗力甚弱，在體外很快死亡，即使進 入消

5、化道后也很快被胃酸殺滅，滋養(yǎng)體不具有 感染性。 包囊具有感染性，在體外具有較強的抵抗力,大便中可存活2周以上 在水中可存活5周 不耐熱，加熱50幾分鐘即死亡,13,發(fā)病機制,14,腸阿米巴病最常見的侵犯部位是盲腸及升結腸、直腸；感染嚴重者可累及全結腸和小腸下段 腸壁潰瘍的特點：呈燒瓶樣（flask-shaped ulcer），潰瘍間粘膜正常,15,16,17,潰 瘍,侵犯腸壁大血管,出血,穿破腸壁,腸穿孔 腹膜炎 腹腔膿腫,發(fā)病機制與病理解剖,18,流行病學,1. 傳染源：主要為無癥狀包囊攜帶者 其次為慢性病人、恢復期患者 急性期病人僅排出滋養(yǎng)體,不排包囊，故在傳播疾病上意義不大,2. 傳播途

6、徑：糞-口途徑,通過污染的水源、蔬菜、瓜果食物等消化道傳播，亦可通過污染的手、用品蒼蠅、蟑螂等間接經(jīng)口傳播。,19,3. 人群易感性：普遍易感 以田間勞動者或衛(wèi)生習慣較差的青少年患病較多,感染后無免疫力，重復感染十分常見,4. 流行特征 本病遍及全球，多見于熱帶與亞熱帶。我國多見于北方。發(fā)病率農(nóng)村高于城市；大多為散發(fā)，偶因水源污染等因素而暴發(fā)流行。,20,臨床表現(xiàn),潛伏期：多數(shù)為3周,臨床分型,輕型 普通型 重型（暴發(fā)型）,急性 慢性,21,臨床表現(xiàn),（一）輕型（原蟲攜帶狀態(tài)）,感染者臨床癥狀輕，出現(xiàn)輕度腹痛、腹瀉，但在整個感染期間糞便中持續(xù)有包囊排出。常規(guī)糞便檢查多數(shù)能找到包囊,原因：可能原

7、蟲未侵襲組織 當機體全身或腸道局部抵抗力降低時，有可能造成病變，出現(xiàn)癥狀,22,臨床表現(xiàn),（二）普通型（阿米巴痢疾）,與細菌性痢疾比較具有以下特點： 起病緩、熱度低、痛瀉輕、果醬便,23,（二）普通型（阿米巴痢疾）,與細菌性痢疾比較具有以下特點： 起病緩、熱度低、痛瀉輕、果醬便,臨床表現(xiàn),24,臨床表現(xiàn),與細菌性痢疾比較具有以下特點： 起病緩、熱度低、痛瀉輕、果醬便,病變多在回盲部和升結腸，無里急后重，大便次數(shù)相對較少，壓痛多位于右下腹,如病變波及乙狀結腸和直腸或有細菌混合感染時，則便次增多，腹痛加劇，里急后重癥狀明顯,（二）普通型（阿米巴痢疾）,25,26,臨床表現(xiàn),與細菌性痢疾比較具有以下

8、特點： 起病緩、熱度低、痛瀉輕、果醬便,糞便呈糊狀，暗紅色或紫紅色，混有粘液及血液 典型者呈果醬樣，有腥臭 病情較重者可出現(xiàn)血便 鏡檢可發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)體,（二）普通型（阿米巴痢疾）,27,臨床表現(xiàn),與細菌性痢疾比較具有以下特點： 起病緩、熱度低、痛瀉輕、果醬便,癥狀一般持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，可自行緩解，如未接受治療則易于復發(fā),（二）普通型（阿米巴痢疾）,28,臨床表現(xiàn),（三）重型（暴發(fā)型）,多見于體弱和營養(yǎng)不良者 可表現(xiàn)如急性菌痢樣癥狀,起病急驟 中毒癥狀明顯：高熱、極度衰竭 吐瀉頻繁：15 次/天，粘液血性或血水樣，有腥臭 里急后重及腹部壓痛明顯,常由于水電解質紊亂、繼發(fā)細菌感染以及易發(fā)生腸出血和腸穿孔

9、，可在12周內(nèi)死亡,特 征,29,（四）慢性型,病程2個月以上，胃腸道癥狀遷延數(shù)月至數(shù)年，部分病人腹瀉與便秘交替出現(xiàn)，病人貧血外觀、消瘦、乏力、神經(jīng)衰弱等，糞便中可查見阿米巴滋養(yǎng)體或包囊。,由于反復發(fā)作，體檢可捫及結腸壁增厚及壓痛。,30,并發(fā)癥,（一）腸道并發(fā)癥,1.腸出血：有時可作為首發(fā)癥狀?？晌＜吧?2.腸穿孔：多發(fā)生于暴發(fā)型及有深潰瘍的病人 慢性穿孔較多見，大多無劇烈的腹痛發(fā)作，發(fā)生時間常難以確定 穿孔后可引起局限性或彌漫性腹膜炎,（二）腸外最常見的并發(fā)癥是：肝膿腫,31,（二）腸外并發(fā)癥,32,實驗室檢查,1血常規(guī) 白細胞計數(shù)和分類正常，暴發(fā)型時或有繼發(fā)感染時白細胞和中性粒細胞增高

10、。慢性患者有輕度貧血。,33,2.糞便檢查 呈暗紅色果醬狀、腥臭、糞質多、含血和粘液。 取材：新鮮大便的粘液及血液部分 確診依據(jù)：找到活的、吞噬紅細胞的溶組織內(nèi)大滋養(yǎng)體 僅找到小滋養(yǎng)體或包囊可能是帶蟲者，伴有其他原因所致的腹瀉 慢性患者找到包囊。,34,3.乙狀結腸鏡或纖維腸鏡檢查 可見腸壁大小不等的潰瘍，潰瘍間粘膜正常。 潰瘍面刮片鏡檢發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)體的機會較多。,35,4.血清學檢查 常用方法：間接血凝（IHA）、免疫熒光抗體（IF）和酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）等。腸阿米巴病的陽性率可達80%90%。,36,預 后,腸阿米巴病如診斷及時、用藥得當，常療效迅速而徹底 重復感染常是病情反復發(fā)作的原因

11、 腸阿米巴病目前總病死率5%,37,診 斷,主 要 依 據(jù),流行病學資料：如是否來自疫區(qū)，有無不潔 飲食史等,臨床表現(xiàn)：以右下腹痛和果醬樣大便較具有 特征性,糞便鏡檢：找到吞噬有紅細胞的溶組織內(nèi)阿米巴滋養(yǎng)體或圓形的包囊，可確診,38,治 療,1.一般及對癥治療 胃腸道隔離 腸道隔離至癥狀消失、大便連續(xù)3次查不到滋養(yǎng)體和包囊； 急性期應臥床休息 進食易消化，流質少渣、刺激性小的食物 補充熱量及維生素，加強營養(yǎng),39,2.病原治療,甲硝唑（滅滴靈）：是首選藥物 對組織型及腸腔型滋養(yǎng)體均有殺滅作用。 用藥安全，副作用少（消化道為主，多可耐受） 用藥前后忌酒：抑制乙醛氧化酶活力 孕婦忌用 用法：0.4

12、0.8，3/日，57天。,40,3.并發(fā)癥的治療,暴發(fā)型：常有細菌感染，應加用抗菌素。 大量腸出血：輸血，補液，止血。 腸穿孔、腹膜炎：在甲硝唑和抗菌素控制下進行手術治療。,41,常用治療方案,普通型：一般采用甲硝唑，治愈率可達90%，加用 四環(huán)素或巴龍霉素更能提高療效。 如有包囊排出，可加用二氯尼特或雙碘喹啉（或 喹碘方） 暴發(fā)型：可靜脈給予甲硝唑，同時與抗生素聯(lián)合，并對癥治療 慢性型：根據(jù)病情輕重，適當選用二氯尼特、甲硝 唑或雙氯喹啉治療 無癥狀型和輕型：予二氯尼特、雙氯喹啉（或喹碘 方）或甲硝唑治療,治 療,42,預 防,（一）管理好傳染源 發(fā)現(xiàn)和徹底治愈病人和帶包囊者是根本措施。實行消

13、化道隔離。,43,（二）切斷傳播途徑 認真貫徹執(zhí)行“三管一滅”（即管好水源、食物和糞便、消滅蒼蠅），嚴格貫徹、執(zhí)行各種衛(wèi)生制度。,44,（三）保護易感人群 加強個人防護，注意個人衛(wèi)生，養(yǎng)成飯前便后洗手的良好衛(wèi)生習慣。 尚無疫苗應用。,45,護理診斷,1.腹瀉 與阿米巴原蟲所致腸道病變有關。 2.疼痛 與阿米巴原蟲所致腸道病變有關。 3.營養(yǎng)失調 與腹瀉、進食減少及胃腸功能紊亂有關。 4.潛在并發(fā)癥 腸出血、腸穿孔，與腸壁組織壞死、潰瘍形成有關。 5.有傳播感染的可能 與腸道排出病原體有關。,46,護理措施,（一） 一般護理 1. 隔離和消毒：消化道隔離 2. 休息與活動：臥床休息 3. 飲食與

14、營養(yǎng)：給予易消化、纖維素含量少的流質、半流質飲食，如面條、稀飯等。避免辛辣、生冷、硬的食物。,47,（二）心理護理 （三）病情觀察 1、觀察大便次數(shù)、性狀、量是否伴有鮮血等腸出血表現(xiàn) 2、觀察有無腸穿孔的表現(xiàn) 3、觀察生命體征及脫水表現(xiàn) 4、注意藥物的不良反應,48,（四） 對癥護理 1.腹瀉的護理 評估腹瀉程度、記錄每天大便次數(shù)、顏色、性狀和量；保持肛周衛(wèi)生；及時協(xié)助大便標本的采集。 2.明顯腹痛者的護理 腹部熱敷以解痙，遵醫(yī)囑使用解痙止痛藥。 （五）健康教育,49,阿米巴肝膿腫,阿米巴肝膿腫（amebic liver abscess）是阿米巴痢疾最常見的并發(fā)癥。以長期不規(guī)則發(fā)熱、全身性消耗

15、、肝區(qū)疼痛、肝大伴壓痛為臨床特征。,50,阿米巴肝膿腫,發(fā)病機制及病理解剖,腸壁組織內(nèi)滋養(yǎng)體,門脈系統(tǒng),肝 臟,侵襲,經(jīng)血流,直接侵犯,經(jīng)淋巴系統(tǒng),30%40%的阿米巴肝膿腫病人既往可無腸阿米巴病的臨床表現(xiàn),51,阿米巴肝膿腫,位 置：右葉占絕大多數(shù)（7090%），左右葉 同時受累者210% 大 ?。捍笮〔灰?，粟粒大10 cm 數(shù) 目：單個占4070% 混合感染：1323%合并細菌感染，以大腸桿菌、 鏈球菌和葡萄球菌最常見 膿腫以外的肝組織正常 不會發(fā)展成肝硬化,52,膿腫病理：,中央為一大片壞死區(qū)，膿液是液化的肝組織，呈巧克力醬樣 膿腫有薄壁，壁上附著大滋養(yǎng)體，未發(fā)現(xiàn)過包囊,53,含有溶解和

16、壞死的肝細胞、紅、白細胞、脂肪、夏科-雷登結晶及殘余組織 約1/3病例可在膿液中找到滋養(yǎng)體，但從未發(fā)現(xiàn)包囊,膿 液,54,臨床表現(xiàn),起病緩慢 長期不規(guī)則低熱 全身消耗 肝區(qū)疼痛 肝臟腫大壓痛 右側反應性胸膜炎,臨床表現(xiàn)的輕重與膿腫的位置和大小及有否感染有關,55,二、臨床表現(xiàn),起病緩慢 長期不規(guī)則低熱 全身消耗 肝區(qū)疼痛 肝臟腫大壓痛 右側反應性胸膜炎,可持續(xù)數(shù)月。以間歇熱或弛張熱居多。慢性病例發(fā)熱可不明顯,56,二、臨床表現(xiàn),起病緩慢 長期不規(guī)則低熱 全身消耗 肝區(qū)疼痛 肝臟腫大壓痛 右側反應性胸膜炎,出汗（夜間明顯）和消瘦,57,二、臨床表現(xiàn),起病緩慢 長期不規(guī)則低熱 全身消耗 肝區(qū)疼痛

17、肝臟腫大壓痛 右側反應性胸膜炎,肝區(qū)痛是本病的重要癥狀，常常呈持續(xù)性鈍痛，深呼吸及體位變動時加劇。 可有放射痛,58,二、臨床表現(xiàn),起病緩慢 長期不規(guī)則低熱 全身消耗 肝區(qū)疼痛 肝臟腫大壓痛 右側反應性胸膜炎,可有右下胸部及右上腹部隆起，甚至局部皮膚浮腫，肝腫大，有壓痛及叩痛,59,二、臨床表現(xiàn),起病緩慢 長期不規(guī)則低熱 全身消耗 肝區(qū)疼痛 肝臟腫大壓痛 右側反應性胸膜炎,相當多見,60,二、臨床表現(xiàn),起病緩慢 長期不規(guī)則低熱 全身消耗 肝區(qū)疼痛 肝臟腫大壓痛 右側反應性胸膜炎,一般無黃疸。但在膿腫較大或多發(fā)性肝膿腫以及膿腫壓迫膽管或繼發(fā)細菌感染時，黃疸發(fā)生率較高,61,并發(fā)癥 膿腫向周圍臟器

18、穿破及繼發(fā)細菌感染 向肺實質和胸腔穿破多見,62,實驗室檢查,1. 血常規(guī) 急性期白細胞及中性粒細胞增多。慢性期白細胞大多正常，血紅蛋白降低。 2. 大便檢查 少數(shù)可查到滋養(yǎng)體或包囊。 3. 影像學檢查（B超、X線、CT、MRI） B超：可了解膿腫的部位、大小、數(shù)目及 與體表的距離 胸片：可見右膈提高，運動受限，胸膜積液 4.肝穿刺抽膿 抽出典型棕褐色膿液 既是確診的重要手段，也是重要的治療措施！,63,64,典型的膿液呈棕褐色，無臭，鏡檢白細胞不多，可確立診斷。有時可在膿液中找到阿米巴滋養(yǎng)體。,肝穿刺引流,65,阿米巴肝膿腫 細菌性肝膿腫 病 史 約半數(shù)有腸阿米巴病史 多數(shù)有近期腹部化膿性感染或敗血癥史 癥狀體征 多數(shù)起病緩慢，肝腫大及局 起病急，毒血癥狀顯著，黃疸多見，肝 限性壓痛較明顯，單發(fā)右葉 臟腫大不明顯，無局限性壓痛，膿腫為 膿腫多見，常見胸膜反應 多發(fā)性、形小，胸膜反應少見 黃疸少見 膿液特征 量多，稠厚，咖啡色，