1、產(chǎn)科出血的手術(shù)治療,成都市婦產(chǎn)科醫(yī)院 楊 軍 成都市第九人民醫(yī)院,產(chǎn)科出血為產(chǎn)科常見并發(fā)癥，大量快速的產(chǎn)后出血嚴重威脅產(chǎn)婦的生命安全。WHO估計每年的產(chǎn)后出血患者約2千萬人，在全球范圍內(nèi)每年更有超過125000的婦女死于產(chǎn)后出血。,產(chǎn)后出血目前仍然是造成產(chǎn)婦死亡的首位疾病，約有4%的陰道分娩及6%的剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)后出血量超過1000ml，其中75%90%的原因為宮縮乏力。,傳統(tǒng)的治療方法包括手法按摩子宮，使用宮縮藥物如縮宮素、前列腺素等加強宮縮，仍然無法奏效的采取保守手術(shù)治療如子宮動脈結(jié)扎、髂內(nèi)動脈結(jié)扎、宮腔填塞紗條、動脈栓塞等。,對于常規(guī)處理難以控制的產(chǎn)后出血往往需要行子宮切除術(shù)來挽救患者生命

2、，這樣雖然能達到止血目的，卻使年輕患者因此喪失再次生育的能力，對其身心健康造成不良影響。且動脈結(jié)扎、栓塞技術(shù)也不能確保效果，有效率80%95%。,女性內(nèi)生殖器解剖,女性內(nèi)外生殖器官的血液供應(yīng)主要來自卵巢動脈、子宮動脈、陰道動脈及陰部內(nèi)動脈。,（1）卵巢動脈：自腹主動脈分出，左側(cè)可來自左腎動脈，左卵巢靜脈回流至左腎靜脈，故左側(cè)盆腔靜脈曲張較多見。卵巢動脈在輸卵管系膜內(nèi)進入卵巢門前分出若干支供應(yīng)輸卵管，其末梢在宮角附近與子宮動脈上行的卵巢支相吻合。,（2）子宮動脈：為髂內(nèi)動脈前干的分支，在宮頸外側(cè)約2cm處橫跨輸尿管至子宮側(cè)緣，此后分為上下兩支：上支較粗分宮體支、宮底支、卵巢支及輸卵管支；下支較細

3、，分布于宮頸及陰道上段稱宮頸-陰道支。,（3）陰道動脈：為髂內(nèi)動脈前干分支，陰道上段由子宮動脈宮頸-陰道支供應(yīng)，中段由陰道動脈供應(yīng)，下段主要由陰部內(nèi)動脈和痔中動脈供應(yīng)。,（4）陰部內(nèi)動脈：為髂內(nèi)動脈前干終支，并分出4支：痔下動脈；會陰動脈；陰唇動脈；陰蒂動脈。,宮體組織結(jié)構(gòu)：內(nèi)膜、肌層、漿膜。 產(chǎn)科出血主要關(guān)鍵在子宮肌層，其為平滑肌束及彈力纖維組成。肌束縱橫交錯似網(wǎng)狀，可分三層：內(nèi)環(huán)行、外縱行、中層交叉排列。其收縮時壓迫血管血竇達到止血效果。,產(chǎn)科出血原因,1.子宮收縮乏力： 子宮肌纖維過度伸展（如巨大兒、多胎、羊水過多等） 子宮肌纖維損傷（如剖宮產(chǎn)史、肌瘤剔除史、子宮穿孔修補、多產(chǎn)、頻產(chǎn)等）

4、 子宮肌纖維水腫、淤血（如妊高癥、胎盤早剝、子宮卒中、產(chǎn)程異常等。）,2.產(chǎn)婦全身因素 （過度緊張、過度恐懼等）,3.胎盤因素： 如前置胎盤、胎盤粘連及植入、胎盤附著于子宮前壁、切開子宮前壁時可損傷胎盤出血。,4.產(chǎn)道損傷： 宮頸裂傷、陰道裂傷、子宮裂傷（剖宮 產(chǎn)術(shù)中）； 第二產(chǎn)程延長、胎頭深陷骨盆、娩頭困難、粗暴； 下段切口過低或過小，造成子宮切口兩側(cè)撕裂傷； 右旋子宮未扶正、傷及左側(cè)宮旁子宮動靜脈。,5.凝血功能障礙： 與產(chǎn)科有關(guān)的羊水栓塞、DIC、妊娠高血壓疾病、胎盤早剝、死胎等； 產(chǎn)婦合并血液系統(tǒng)疾病如血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血、白血病等。,6.醫(yī)療性出血： 臨產(chǎn)后過多使用鎮(zhèn)靜藥

5、、麻醉藥、子宮收縮抑制劑等； 技術(shù)操作不熟練：切口裂傷、子宮內(nèi)翻等。,出血量測定,目測法：簡便，但主觀與實際存在較大誤差，目測法往往少50%，所以主張實際出血量=目測出血量2,稱重法：多用，相對準確，總重量敷料重量羊水重量出血量（血液比重1.05g1ml）,面積法： 血液浸濕敷料面積按1cm21ml計算,容積法： 按血容器收集失血。,產(chǎn)科出血處理原則,先簡單、后復(fù)雜； 先無創(chuàng)、后有創(chuàng)。,宮縮乏力引起的產(chǎn)后出血,按摩子宮：順產(chǎn)后發(fā)生時可以一只手在陰道內(nèi)向?qū)m頸施壓，一只手在宮底向下壓迫子宮；也可在按摩宮底的同時用卵圓鉗在宮頸兩側(cè)向上鉗夾，阻斷血流，促進子宮收縮。,按摩子宮,宮縮劑的使用： 一般臨床

6、經(jīng)驗為短時間內(nèi)使用40U縮宮素無效時應(yīng)及時改用前列腺素子宮肌層注射（如欣母沛），欣母沛預(yù)防及促進子宮收縮療效肯定。,宮腔填塞紗條,子宮動脈結(jié)扎,子宮底壓迫縫合（B-lynch縫合）,子宮動脈栓塞： 手術(shù)時間長，技術(shù)受限。,次全子宮切除術(shù),在選擇手術(shù)治療方法時要盡量減少創(chuàng)傷，保留生育能力。子宮對于正常女性來講，其生理意義和心理意義都非常重要。,在選擇止血方法時要盡量先選擇無創(chuàng)的方法，如果不得已也要盡量選擇效果好、創(chuàng)傷小的方法。 在以上幾種手術(shù)方法中，B-lynch縫合止血法相對講創(chuàng)傷小，容易掌握，術(shù)后不良反應(yīng)少，值得推廣。,一旦保守治療方法失敗，要果斷手術(shù)，及時切除子宮。,上海第一婦嬰醫(yī)院段濤教

7、授有句名言： 產(chǎn)后出血搶救成功的金科玉律：診斷一定要有預(yù)判；處理永遠要提早一步！,在處理產(chǎn)后出血時，子宮切除往往是最后萬不得已而為之的一件事，不到山窮水盡，醫(yī)師是不能輕易切除子宮的。 但是，主動的子宮切除和被動的子宮切除有著很大的區(qū)別，對預(yù)后和并發(fā)癥發(fā)生有著很大差異。,對于基層單位，血源、搶救綜合能力考驗非常大，具體出血量的估計、子宮切除的時機等等，其度的掌控較難，無法規(guī)定。但如果預(yù)計早晚都要切除，一定要早切除，避免并發(fā)癥發(fā)生。,一位25歲的雙胎孕婦，因社會因素選擇剖宮產(chǎn)，術(shù)中子宮收縮乏力，醫(yī)師按照前面所說的，按摩子宮、予縮宮素80U無效，欣母沛4支無效，使用B-lynch縫合后子宮出血明顯減

8、少，子宮開始收縮，在子宮出血得到控制后關(guān)腹。,案例分析,術(shù)后觀察，又出現(xiàn)陰道出血，于是在放射介導(dǎo)下行子宮動脈栓塞，仍不能控制出血。 患者因出血多，已出現(xiàn)DIC，只好大量輸注血制品。在患者病情穩(wěn)定后行次全子宮切除術(shù)，至術(shù)畢出血量累計超過10000ml。,術(shù)后觀察腹腔引流管一直有不凝血流出，24小時累計2000ml，只好再次手術(shù)，發(fā)現(xiàn)宮頸殘端小的出血點，予以縫扎。術(shù)后引流管仍有不凝血流出，24小時接近1000ml ,此時患者已出現(xiàn)多臟器功能衰竭、呼衰、腦衰、心衰、腎衰，后搶救無效死亡。,雖然按照程序每一步都做到了，還是未能搶救患者生命，究其原因，就是每一步都做遲了，是被動的，如果早下決心切除子宮就不會有如此多并發(fā)癥導(dǎo)致