1、臨床思維,復旦大學附屬中山醫(yī)院 王葆青 （wang.baoqingzs-）,授課目的,學會靈活掌握推理、縝密思維、橫向思維與縱向思維方法。 掌握臨床思維中應注意的問題和診斷思維的基本原則。 學會將所獲得的各種臨床資料經(jīng)過分析、評價、整理后，對病人所患疾病提出符合臨床思維邏輯的判斷和治療決策，以及醫(yī)療診斷書寫格式。,學會應用科學的思維方法對疾病現(xiàn)象進行調查、分析、綜合、判斷、推理等，由此認識疾病,并作出判斷、決策的一種思想活動和工作方法。,outline,思維的定義 臨床思維的概念 臨床思維的要素 臨床思維方法 臨床思維中應注意的問題 診斷思維的基本原則 診斷疾病的綱要 臨床診斷的內容和格式,思

2、維的定義和臨床思維的特點,思維 人腦對客觀現(xiàn)實的間接、概括的反映，是認識的高級形式。 臨床思維（Clinic thingking） 對疾病現(xiàn)象進行調查研究、分析綜合、判斷推理等過程中的一系列思維活動，由此認識疾病、判斷鑒別，做出決策。 是將疾病的一般規(guī)律應用到判斷特定個體所患疾病的思維過程。,臨床思維方法,臨床思維的要素,臨床實踐：即床旁接觸病人，通過問診、體檢和診療操作，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的方法。 科學思維：對實踐獲得的資料整理加工、分析綜合的過程。,臨床思維方法,臨床實踐,從臨床中學習，多參加臨床實踐 離不開仔細的臨床觀察，經(jīng)驗的積累和理論的補充 Medicine is learned b

3、y the bedside, but not in the classroom. William Osler,臨床思維方法,病史采集 體格檢查 輔助檢查 臨床觀察,臨床思維方法,科學思維,含義：指符合認識規(guī)律的思維、遵循邏輯規(guī)則的思維、能夠達到正確認識結果的思維。 對臨床具體問題進行比較、推理、判斷，在此基礎上建立疾病的診斷、治療決策,臨床思維方法,臨床醫(yī)生通過實踐獲得的資料越翔實、知識越廣博、經(jīng)驗越豐富，這一思維過程就越快捷、越切中要害、越接近實際，也就越能作出正確的診斷。,臨床思維方法,臨床思維的方法,推理 演繹推理 歸納推理 類比推理 縝密思維 橫向思維與縱向思維,幾種常用推理方法,演繹

4、法：提出假說，進行演繹推理，再通過實驗驗證演繹推理的結論。比較病人臨床表現(xiàn)是否符合診斷標準。,漸進性活動后胸悶氣促伴少尿、雙下肢水腫1周， 右心功能不全 心率、頸靜脈、肝大，UCG、NT-proBNP,臨床思維方法,歸納法：從個別和特殊的臨床表現(xiàn)推導出一般性或普遍性結論。 類比法：根據(jù)兩個對象某些屬性相同， 推出其它屬性也相同,喘息：支氣管哮喘、心源性哮喘、過敏性支氣管肺曲菌病。,肺炎的診斷過程、肺癌影像學特點,臨床思維方法,縝密思維,縝密思維是臨床思維的重要品質。它是指在分析和解決問題的過程中，周到而細密地考慮問題各種可能性的一種思維品質。 為了使思維結果在付諸實踐的過程得以順利施行，必須多

5、視角、多側面、多因素、多向度地進行思考和論證。,臨床思維方法,橫向思維與縱向思維,縱向思維對現(xiàn)象采取最理智的態(tài)度從假設開始，依靠邏輯認真解決，直至獲得問題的答案。 橫向思維則是橫向地向空間發(fā)展、向四面八方擴散的思維。舉一反三，對問題本身不斷地提出問題，重構問題，不斷探究、觀察事物的不同方面。,咯血：男，35歲。反復的咳嗽伴大量黃膿痰史20年支擴?？v向 咯血常見原因：支擴、結核、腫瘤、肺膿腫、肺炎、肺栓塞 橫向,臨床思維方法,在臨床實踐中，一般先采用橫向思維方式找到診斷的線索、發(fā)現(xiàn)診斷的特征，然后再采用縱向思維方式對疾病作出正確的診斷。,臨床思維方法,臨床思維中應注意的問題,現(xiàn)象與本質的關系 主

6、要與次要的矛盾 局部與整體的結合 典型與不典型的區(qū)別,現(xiàn)象與本質的關系 從人的認識方面看，事物的現(xiàn)象可以為人的感官直接感知；隱藏在事物內部的本質，由于它的間接性和抽象性，只有借助于理性思維才能把握。 在診斷過程中，應該透過現(xiàn)象（臨床表現(xiàn)），分析疾病的演變過程，以揭示疾病的本質（疾病的病理改變）。 要求現(xiàn)象能反映本質，現(xiàn)象要與本質統(tǒng)一。,臨床思維中應注意的問題,主要與次要的矛盾 分析資料時，要能抓住主要矛盾及關鍵層次，分清哪些資料能反映疾病的緩急，有目的、有重點、有計劃地進行診斷和治療 。 主要矛盾與次要矛盾不是固定不變的，它們可以互相轉化。主要矛盾予以及早解決，次要矛盾應注意觀察、隨訪。,81

7、歲女性，下肢水腫1月，輕咳1周，無痰，無發(fā)熱。檢查發(fā)現(xiàn)白蛋白18.7g/l，尿蛋白4，胸片雙側胸水。,臨床思維中應注意的問題,局部與整體的結合 一切事物是由各個局部構成的有機聯(lián)系的整體，局部離不開整體，其二者既相互區(qū)別又相互聯(lián)系、相互依賴及相互影響。,臨床思維中應注意的問題,典型與不典型的區(qū)別,1.典型的心絞痛患者 (勞累性心絞痛)，因勞累、受寒、飽餐或情緒激動等因素，導致突發(fā)性胸骨后或心前區(qū)的壓榨性、悶脹性或窒息性的疼痛，放射至左肩、左上肢。 2.不典型肺結核，肺炎,臨床思維中應注意的問題,診斷思維的基本原則,常見病與多發(fā)病原則 一元論與多元論原則 器質性與功能性疾病原則 可治性疾病診斷原則

8、 實事求是原則 簡化思維程序原則,常見病與多發(fā)病原則 疾病的發(fā)病率可受多種因素的影響，疾病譜隨不同年代、不同地區(qū)而變化。 對主要癥狀或體征進行分析做出診斷時，首先應考慮產(chǎn)生該癥狀或體征的常見病或多發(fā)病，同時必須結合病人的性別、年齡、職業(yè)、發(fā)病季節(jié)與地域等具體分析。,診斷思維的基本原則,一元論與多元論原則 一元論觀點是盡量用一種疾病去解釋多種臨床表現(xiàn)，如有兩種或幾種疾病同時存在，則不應受此限制，須將所患疾病分清主次，先后排列，此為多元論。,鼻出血、咯血、肺內空洞病變、腎功能損害：wegener肉芽腫病。,診斷思維的基本原則,器質性與功能性疾病原則 在器質性疾病與功能性疾病鑒別有困難時，首先考慮器

9、質性疾病的診斷，以免延誤治療，甚至給病人帶來不可彌補的損失。,診斷思維的基本原則,可治性疾病診斷原則 當疾病診斷有兩種可能時，一種是可治且療效好，而另一種是目前尚無有效治療方法且預后甚差，這時在診斷上應首先考慮可治且療效好的疾病，有利于及時處理。,診斷思維的基本原則,實事求是原則 醫(yī)師應客觀對待臨床現(xiàn)象，不能僅僅根據(jù)自己的知識范圍和局限的臨床經(jīng)驗任意取舍。 不應將這些現(xiàn)象牽強附會地納入自己理解的框架之中，以滿足不切實際的所謂診斷的要求。,診斷思維的基本原則,簡化思維程序原則 簡捷地把多種診斷傾向迅速歸納到一個最小范圍中去選擇最大可能的診斷，這就是簡化思維程序。 簡化思維方式，有利于更快地抓住臨

10、床表現(xiàn)的因果關系。,突發(fā)呼吸困難、胸痛、不易糾正的低氧血癥病人，考慮肺栓塞,診斷思維的基本原則,診斷疾病的綱要,診斷是對疾病的探索。 臨床醫(yī)生將所獲得的各種臨床資料經(jīng)過分析、評價、整理后，對病人所患疾病提出一種符合臨床思維邏輯的判斷。 邏輯判斷符合疾病客觀事實診斷正確不符合客觀存在 診斷錯誤,診斷必需從實踐出發(fā)，通過感性認識達到理性認識，其正確與否還需實踐來檢驗。,診斷疾病的綱要,感性認識,感性認識是認識主體通過感覺器官在與對象發(fā)生實際的接觸后產(chǎn)生的。反映事物的具體特性、表面性。 感性認識是通過采集病史、體格檢查、必要的輔助檢查等對病情進行調查和搜集資料。,診斷疾病的綱要,病史 一個詳細可靠、

11、條理清楚的病史，在一般情況下已經(jīng)能解決診斷的基本問題或足以提供確診的重要依據(jù)。 病史采集要全面系統(tǒng)、真實可靠，詳盡而完整的病史要反映出疾病的動態(tài)變化及個體特征。 問診所得資料某些時候能更早作為診斷的依據(jù)。 一個好的病史尚可提示在體檢中所應特別注意的重點和結合實際的化驗或有針對性的特殊檢查，避免盲目性。,診斷疾病的綱要,體檢 在病史采集的基礎上，應對病人進行全面、有序、重點、規(guī)范和正確的體格檢查，所發(fā)現(xiàn)的陽性體征和陰性表現(xiàn)，都可以成為診斷疾病的重要依據(jù)。 在體格檢查過程中要注意核實和補充病史資料，可以應邊查邊問，邊查邊思考。,診斷疾病的綱要,輔助檢查 輔助檢查是對每個病例體檢的補充，是診斷疾病的

12、重要手段，在某些情況下可具有決定性作用。 要善于在獲得病史及體檢結果基礎上選擇合適的、必要的檢查，,診斷疾病的綱要,理性認識,理性認識是在思考過程中把所見現(xiàn)象等感性資料予以羅列整理，并通過分析、綜合，正確判斷疾病本質所在。,診斷疾病的綱要,整理、分析 對病史資料整理、分析，經(jīng)過“棄粗取精、去偽存真”使之條理分明，以便分析。 輔助檢查結果必須與病史、體格檢查結果結合起來進行分析，切不可單靠某項檢查結果診斷疾病。 以主要的癥狀或體征為出發(fā)點，將構成這種癥狀、體征或其它診斷條件的所有可能信息，系統(tǒng)地歸納,診斷疾病的綱要,綜合、判斷 通過對各種正、反臨床資料（包括癥狀、體征、各種輔助檢查等），疾病的演

13、變情況、治療效果等的整理、分析、綜合，提出可能構成的各種比較近似的假定，然后進行分析、比較、摒除一些證據(jù)不足的疾病，找出一個或幾個可能性最大的疾病，為提出初步診斷打下基礎,診斷疾病的綱要,實踐驗證 認識常常不是一次就能完成的，初步診斷是否正確，還需要在臨床實踐中驗證。 初步分析不能確定診斷的病例，通過觀察病情的發(fā)展、重新體格檢查或進行某些輔助檢查項目的復查和進一步特殊檢查來搜尋各種有關的新資料。 嚴密觀察病情變化，隨時發(fā)現(xiàn)問題，提出問題，查閱文獻資料，或是開展討論等，在疑難病例的診斷和修正診斷過程中有重要作用。,診斷疾病的綱要,預后判斷 在疾病診斷確定之后，醫(yī)生對于病情的輕重及其發(fā)展應有所估計

14、。 預后是一種可能性，主要指病人群體，必須建立在正確診斷基礎上，掌握疾病的性質和病情的輕重，治療方法、時機和條件都是不可忽視的因素。,診斷疾病的綱要,表4 M1期患者的生存率,表5 A期亞型,表3 不同pN分期（病理N分期）患者的生存率,表2 不同cN分期（臨床N分期）患者的生存率,表1 不同T分期患者的生存率,診 斷 步 驟,1.調查研究，收集資料 手段：問診 體格檢查 特殊化驗與檢查 要求：真實性 系統(tǒng)性 完整性,診 斷 步 驟,2. 歸納分析，形成印象 根據(jù)：病史詢問 體格檢查 化驗、器械檢查結果 治療經(jīng)過 結合：已學的理論知識 已往的臨床經(jīng)驗 初步診斷,歸納臨床特點,診 斷 步 驟,3

15、.驗證或修正診斷 進一步檢查 最后確診（注意檢查的針對性） 診斷性治療,臨床誤診原因,病史資料不完整、準確 觀察不細致 檢驗結果有誤差 先入為主，主觀臆斷 醫(yī)學知識不足，缺乏臨床經(jīng)驗 癥狀、體征不明顯 偽病,臨床診斷內容和格式,臨床診斷的種類、內容,（一）病因診斷 病因診斷是對致病因素及其所引起的疾病名稱的診斷。 （二）病理形態(tài)診斷 病理形態(tài)診斷是指診斷時指出病變的部位、范圍、性質及組織結構的改變。 （三）病理生理診斷 病理生理診斷又稱功能診斷，指明疾病所引起臟器的功能改變。,（四）疾病的分型與分期 不少疾病有不同的型別與病期，其治療及預后意義各不相同，診斷中亦應予以明確。 （五）并發(fā)癥的診斷

16、 并發(fā)癥是指原發(fā)疾病的發(fā)展，導致機體、臟器的進一步損害，雖然與主要疾病性質不同，但在發(fā)病機制上有密切關系。 （六）伴發(fā)疾病診斷 伴發(fā)疾病是指同時存在的、與主要疾病不相關的疾病，其對機體及主要疾病可能產(chǎn)生影響。,病因診斷 （分型與分期）： 風濕性心臟病 病理形態(tài)診斷（病理解剖）：二尖瓣狹窄與關閉不全 病理生理診斷（功能診斷）：心功能級 （心衰級） 并發(fā)癥： 房顫 伴發(fā)疾?。?2型糖尿病,醫(yī)療診斷書寫時，一般將病因診斷寫在最前面，其次是病理形態(tài)診斷，然后為病理生理診斷，并發(fā)癥列于主要疾病之后，伴發(fā)病，排列在最后。,有些疾病一時難以明確診斷，臨床上常以其突出癥狀或體征為主題的“待診”方式來處理。如：

17、發(fā)熱待查（診），黃疸待查（診）等，盡量根據(jù)收集的資料分析綜合，提一些診斷的可能性，按可能性的大小排列，反映診斷的傾向性。 如：發(fā)熱待查： 傷寒； 惡性組織細胞增多癥待排除。,疾病治療的思維,臨床思維包括診斷思維，其實也包括治療的思維。,臨床思維步驟,從解剖的觀點，有何結構異常？ 從生理的觀點，有何功能改變？ 從病理生理的觀點，提出病理變化和發(fā)病機制的可能性。 考慮幾個可能致病的原因。 考慮病情的輕重，勿放過嚴重情況。 提出12個特殊的假說。 檢驗該假說的真?zhèn)危瑱嗪庵С峙c不支持的癥狀體征。 尋找特殊癥狀體征組合，進行鑒別診斷。 縮小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性。 提出進一步檢查及處理措施。,總結,思維的定義 臨床思維的概念 臨床思維的