1、1,疾病發(fā)生原因和條件（病因?qū)W） 疾病發(fā)生發(fā)展的一般規(guī)律和機制；患病機體的功能、代謝的變化及原理（發(fā)病學(xué)）；,一、病理生理學(xué)的研究任務(wù),以患病機體為對象 以功能與代謝變化為重點,2,病理生理學(xué),是一門研究疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律 和機制的學(xué)科。 是一門醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科。,3,病理生理學(xué),bridge,4,二、內(nèi)容(Contents),系統(tǒng)病理生理學(xué),基本病理過程,疾病概論,（自學(xué)內(nèi)容）,5,1. 基本病理過程,多種疾病過程中出現(xiàn)的共同的功能、代謝 和形態(tài)的病理變化。,水、電解質(zhì)代謝紊亂,酸堿平衡紊亂,缺氧,發(fā)熱,應(yīng)激,休克,彌散性血管內(nèi)凝血,缺血再灌注損傷,6,2. 系統(tǒng)病理生理學(xué)(各論),重要系統(tǒng)的不同

2、疾病在發(fā)生發(fā)展過程出現(xiàn)的共同的病理生理變化及機制。,例如心衰、呼衰、肝衰和腎衰等,7,三、如何學(xué)好？,點：知識點、重點、線索點,面：拓展知識面，聯(lián)系其他學(xué)科,用：綜合分析、辯證思維，用好 案例版教材,8,(Disturbance of water and electrolyte balance),第三章水、電解質(zhì)代謝紊亂,9,本章講授內(nèi)容,第一節(jié) 水、鈉正常代謝 第二節(jié) 水、鈉代謝障礙 第三節(jié) 鉀代謝障礙,10,(physiologic basis of water and sodium balance),第一節(jié) 水、鈉代謝的生理學(xué)基礎(chǔ),11,水、電解質(zhì)紊亂,12,一、 體液的容量和分布(Vo

3、lume and distribution of body fluid),體內(nèi)的水和溶解在其中的物質(zhì)。,電解質(zhì)、低分子有機化合物及蛋白質(zhì)。,13,Total body water (TBW) 60%,Transcellular fluid (third space) 2,（腦脊液、關(guān)節(jié)囊液、腹腔滲出或漏出液等）,14,一、體液容量與分布,三、電解質(zhì)的分布、功能及鈉的平衡,二、水的功能與平衡,水、電解質(zhì)紊亂,四、水鈉平衡調(diào)節(jié),15,二、水的功能與平衡,1、水的生理功能,促進物質(zhì)代謝 調(diào)節(jié)體溫 潤滑 結(jié)合水形式存在,16,各體液間的水交換,17,一、體液容量與分布,二、水的功能與平衡,水、電解質(zhì)紊

4、亂,四、水鈉平衡調(diào)節(jié),18,三、電解質(zhì)的分布、功能 及鈉的平衡,電解質(zhì)(Electrolyte )：以離子狀態(tài)溶于 體液中的各種無機鹽或有機物。,19,電解質(zhì)成分和分布：,ECF: Na+、Cl-、 HCO3-,ICF: K +、 Mg2 +、 HPO42- Pr-,20,2. 電解質(zhì)的功能,維持體液的滲透壓和酸堿平衡 維持細(xì)胞的靜息電位、參與動作電位形成 參與新陳代謝和生理功能活動,21,滲透壓(osmotic pressure)的概念：它是由溶液中溶質(zhì)的微粒所產(chǎn)生的滲透效應(yīng)形成的，取決于溶質(zhì)的微粒數(shù)，與微粒的大小無關(guān)。,體液的滲透壓 (Osmotic pressure of body fl

5、uid),22,血漿總滲透壓：指血漿中的陰離子、陽離子以及非電解質(zhì)分子所產(chǎn)生的滲透壓的總和。 正常范圍是： 280310 mOsm/L。,血漿晶體滲透壓：指血漿中的晶體物質(zhì)微粒所產(chǎn)生的滲透壓。 特點：1. 占血漿滲透壓的絕大部分。 2. 在細(xì)胞內(nèi)外體液交換中起重要作用。,23,血漿膠體滲透壓：指血漿蛋白質(zhì)分子所產(chǎn)生的滲透壓。0.5% 特點：在維持血管內(nèi)外體液交換和血容量方面起重要作用。,滲透壓平衡的自身調(diào)節(jié)： 正常時：血管內(nèi)外、細(xì)胞內(nèi)外的滲透壓是相等的。 失衡時再平衡：低滲溶液中的水向高滲溶液流動。,24,攝入: 100200mmol/d 約食鹽5 10g WHO：56克/天. 攝入量與高血壓

6、 發(fā)生率成平行關(guān)系 小腸吸收 排出: 腎、皮膚,3. 鈉平衡,4050mmol/Kg體重 60 40 可交換 不可交換,鈉平衡調(diào)節(jié)：多吃多排，少吃少排，不吃不排,ICF 10% 10mmol/L,ECF 50% 130150 mmol/L,骨質(zhì) 40%,25,一、體液容量與分布,二、水的功能與平衡,水、電解質(zhì)紊亂,四、水鈉平衡調(diào)節(jié),26,27,1.神經(jīng)調(diào)節(jié):,血管緊張素II ,渴則思飲尋水 飲水降滲壓止渴感,渴感(thirst),28,2 內(nèi)分泌調(diào)節(jié):激素,1.抗利尿激素 (antidiuretic hormone ，ADH),3.心房鈉尿肽 ( atrial natriuretic pept

7、ide ，ANP),2.醛固酮 (aldosterone，ADS),29,（1）抗利尿激素 (antidiuretic hormone , ADH),ECF滲透壓,有效循環(huán)血量,30,（2）醛固酮(aldosterone,ADS),有效循環(huán)血量,31,一、體液容量與分布,二、水的功能與平衡,水、電解質(zhì)紊亂,四、水鈉平衡調(diào)節(jié),32,(Disturbances of water and sodium balance),第二節(jié) 水、鈉代謝紊亂,33,脫水(dehydration) 高滲性 低滲性 等滲性 水過多(water excess) 水中毒 鹽中毒 水 腫,一、分類（Classificatio

8、n）,1.根據(jù)細(xì)胞外液容量和滲透壓,34,低鈉血癥（hyponatremia) 血清Na+150 mmol/L 正常血鈉性水紊亂 等滲性脫水 水腫,2.根據(jù)血鈉濃度和體液容量,35,脫水(Dehydration),高滲性 低滲性 等滲性,體液容量減少(體重的2%)。,36,1概念(concept),（一）高滲性脫水 (hypertonic dehydration),water loss sodium loss serumNa+ 150 mmol/L plasma osmotic pressure 310 mmol/L， 細(xì)胞內(nèi)、外液量均減少。,低容量性高鈉血癥 ( hypovolemic hy

9、pernatremia ),水、電解質(zhì)紊亂,37,高滲性脫水,38,水?dāng)z入,水丟失,高滲性脫水,2、原因(causes),水源斷絕 飲水困難 喪失口渴感,經(jīng)呼吸道蒸發(fā):過度通氣 經(jīng)皮膚失水：(發(fā)熱、甲亢) 經(jīng)腎：尿崩癥和滲透性利尿 腸道失液:（嬰幼兒腹瀉）,39,失水失Na+,3. 影響,醛固酮分泌: 早期不增多,晚期（血容量）,腦內(nèi)出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血,40,脫水熱 (dehydration fever),因皮膚蒸發(fā)水減少引起的體溫上升。,皮膚血管收縮 汗腺細(xì)胞脫水 體溫調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)細(xì)胞脫水，功能障礙（嬰幼兒發(fā)育不完善）,41,ICF,高滲性脫水的主要脫水部位:,病人早期不易發(fā)生循環(huán)衰竭(休

10、克),高滲性脫水的主要發(fā)病環(huán)節(jié)：,ECF高滲,4防治的病理生理基礎(chǔ)(pathophysiological basis of prevention and treatment),防治原發(fā)病,去除病因,及時補水，5%GS或淡水 適當(dāng)補鈉,43,1概念(concept),（二）低滲性脫水(hypotonic dehydration),sodium loss water loss serumNa+ 130 mmol/L plasma osmotic pressure 280 mmol/L， 伴有細(xì)胞外液明顯減少。,低容量性低鈉血癥 ( hypovolemic hyponatremia ),44,低滲性

11、脫水,45,長期利尿:速尿 Addison?。喝┕掏?腎疾患：如間質(zhì)腎炎 腎小管性酸中毒： 泌H+障礙,消化道：如嘔吐，腹瀉 皮膚：如燒傷，出汗 液體積聚在第三間隙 ：如胸水，腹水,2、原因,腎外丟失,腎性失鈉,體液丟失而只補水,失Na+失水,水移入 細(xì)胞,ADH, 腎血流量, 醛固酮,3. 影響,無渴感,47,脫水征： 組織間液量減少， 患者出現(xiàn)皮膚彈性減退、 眼窩及嬰幼兒囟門凹陷。,48,ECF,循環(huán)衰竭,低滲性脫水的主要脫水部位:,對病人的主要威脅:,低滲性脫水的主要發(fā)病環(huán)節(jié)：,失鈉失水，細(xì)胞外液低滲,4防治的病理生理基礎(chǔ)(pathophysiological basis of prev

12、ention and treatment),防治原發(fā)病，去除病因,適當(dāng)補液： 輕、中度補生理鹽水 重度補少量高滲鹽水 (減輕細(xì)胞水腫),補等滲液，搶救休克,50,低容量性正鈉血癥,sodium loss water loss serumNa+ 130150 mmol/L plasma osmotic pressure 280310 mmol/L 細(xì)胞外液減少,1概念(concept),51,等滲性脫水,52,丟失等滲液(lost isotonic fluid),2、原因,胃腸道丟失(gastrointestinal losses) : 大量嘔吐、腹瀉；新生兒消化道先天畸形所引起的消化液喪失。

13、皮膚丟失(skin losses)：大面積燒傷 液體積聚在第三間隙：大量放胸、腹水,53,3、對機體影響,ECF滲透壓正常，血Na+正常,醛固酮、ADH分泌 尿量,ECF減少 血容量,組織液量 脫水征ICF變化不明顯,(1)血漿滲透壓和血鈉的變化？,(2)容量的變化？脫水的主要部位？,(3)激素水平的變化？,55,4防治的病理生理基礎(chǔ)(pathophysiological basis of prevention and treatment),去掉病因 補水量多于補Na+量,補滲透壓偏低的NaCl液（1/22/3張）,56,表2-3 三型脫水的比較,57,化驗： 血pH 7.29、血清Na+12

14、3mmol/L、血清Cl98mmol/L、血清K+ 3.4 mmol/L、血漿滲透壓265mmol/L； SB 16mmol/L；尿檢正常。,查體：口唇發(fā)紫，皮膚彈性降低，眼窩下陷，脈搏無力，血壓 85/60mmHg，尿量400ml/日。,問：1.患者發(fā)生了何種水、電解質(zhì)代謝紊亂？ 2.其發(fā)生原因是什么？ 3.為什么會出現(xiàn)上述癥狀與體癥？,58,三、體液容量過多,水中毒(water intoxication) 鹽中毒（hypervolemic hypernatremia) 水腫(edema),1.概念(concept),(一）水中毒（water intoxication),serumNa+ 1

15、30 mmol/L plasma osmotic pressure 280 mmol/L 體鈉總量正?；蛟龆?體液(細(xì)胞內(nèi)、外液)明顯,高容量性低鈉血癥 (hypervolemic hyponatremia),2.原因 (causes and mechanisms ),(2) 水排出減少：,急、慢性腎功能障礙 ADH分泌過多：ADH分泌異常綜合征（下丘腦源）；病理性ADH分泌過多（肺癌），藥物作用。,(1) 入水過多,無鹽水灌腸、 持續(xù)大量飲水、低滲性脫水輸入大量G.S等.,細(xì)胞內(nèi)外液量均，滲透壓均,水潴留的主要部位是細(xì)胞內(nèi),對機體危害最大的是腦水腫,62,4防治的病理生理基礎(chǔ)(pathoph

16、ysiological basis of prevention and treatment),防治原發(fā)病,輕癥限水,重癥或急性利尿:甘露醇；腎衰可透析,轉(zhuǎn)移：小劑量高滲鹽水 (減輕腦細(xì)胞水腫),63,(二）鹽中毒,血容量和血鈉均增高 高容量性高鈉血癥,醫(yī)源性鹽攝入過多： 高滲液輸入，碳酸氫鈉 原發(fā)性鈉潴留：原發(fā)性醛固酮增多癥,原因和機制,64,影響：細(xì)胞脫水，嚴(yán)重者CNS障礙,治療原發(fā)病 腎功正常：利尿 腎功損傷：透析,防治,65,1、概念(concept) 過多的液體在組織間隙或體腔內(nèi)積聚。 水腫發(fā)生在體腔內(nèi)，稱為積水(Hydrops)。,66,水腫的分類,67,兩個平衡失平衡,血管內(nèi)外液體

17、交換失衡 （生成回流） 體內(nèi)外液體失平衡 (鈉水潴留),（Mechanisms of edema）,68,影響組織液生成回流的基本因素,毛細(xì)血管內(nèi)壓 血漿膠滲壓 組織膠滲壓 組織靜水壓 淋巴回流,69,毛細(xì)血管流體靜壓 V壓：心衰、靜脈栓塞、腫瘤外壓、A充血：炎性水腫,血漿膠滲壓降低（白蛋白） 合成： 肝硬化、營養(yǎng)不良 ； 丟失：腎病綜合癥、燒傷； 分解：慢性感染、惡性腫瘤 稀釋：水鈉潴留，大量輸入非膠體溶液,70,微血管壁通透性,血漿白蛋白濾出血漿膠體滲透壓，組織膠體滲透壓濾出、回吸收水腫。,感染、凍傷、化學(xué)傷、昆蟲叮咬,71,淋巴回流障礙：,如絲蟲病、乳腺癌根治術(shù),72,腎小球濾出鈉、水：

18、 9999.5 腎小管重吸收 6070 近曲小管吸收 0.51 濾出液排出,73,（disturbances of Water and sodium balance）,第二節(jié) 鉀代謝障礙,水、電解質(zhì)紊亂,正常鉀代謝 低鉀血癥 高鉀血癥,本節(jié)講授內(nèi)容,74,掌握低、高鉀血癥原因機制及機體影響。 熟悉正常鉀代謝。 了解治療原則。,【大綱要點】,一、鉀的生理功能、鉀平衡及其調(diào)節(jié),(一) 鉀的生理功能,維持細(xì)胞新陳代謝，參與糖原、 蛋白質(zhì)合成 保持細(xì)胞靜息膜電位 調(diào)節(jié)滲透壓、酸堿平衡,76,攝入：食物 吸收:腸道 排泄：腎臟、結(jié)腸 分布：,5055mmol/Kg體重 細(xì)胞內(nèi)98,150mmol/L,細(xì)

19、胞外 2% *血清鉀3.55.5 mmol/L,（二）鉀的平衡,體內(nèi)鉀 (50mmol/Kg體重),多吃多排 少吃少排 不吃也排,77,（三） 鉀平衡的調(diào)節(jié)(Regulation of potassium balance),跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移,腎調(diào)節(jié),結(jié)腸排鉀,泵漏（pump-leak)機制,主細(xì)胞 閏細(xì)胞,攝入：50-120mmol,細(xì)胞外液鉀量50mmol,78,1 .鉀的跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移,通過鉀的跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移可以快速、準(zhǔn)確地維持細(xì) 胞外液的鉀濃度。 調(diào)節(jié)鉀跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移的機制被稱為泵-漏機制(pump-leak mechanism )。即：K+跨膜交換機制,泵：指鈉-鉀泵，即Na+-K+-ATP酶,將K+

20、泵入細(xì)胞內(nèi),漏：指鉀離子順濃度差通過各種K+通道進入細(xì)胞外液,K+i：150 mM,K+e： 3.5-5.5 mmol/L,79,細(xì)胞外液的K+濃度:時可激活Na+-K+泵 酸堿平衡:酸中毒K+移出細(xì)胞;堿中毒相反(圖) 激素：胰島素、腎上腺素促鉀入細(xì)胞內(nèi) 去甲腎上腺素促鉀移出。 滲透壓、運動：鉀移出,影響鉀在細(xì)胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移的因素,堿中毒 血液H+,血K+,酸中毒 血液H+,血K+,80,腎排鉀的過程,腎小球濾過(100%),近曲小管和髓袢重吸收(90-95%),遠(yuǎn)曲小管和集合管對鉀的排泄調(diào)節(jié),2 .腎對鉀排泄的調(diào)節(jié):,81,Na +,K +,K +,H+,主細(xì)胞,閏細(xì)胞,K +,小管腔,遠(yuǎn)曲小

21、管和集合管對鉀的調(diào)節(jié),基膜Na-K泵活性,膜對鉀的通透性,鉀的電化學(xué)梯度,影響鉀的分泌因素,分泌鉀,重 吸 收,-鉀的分泌和重吸收:,K +,血管,質(zhì)子泵,K+,Na +,K+,82,ECF鉀排鉀: 增強泵漏機制；減少潤細(xì)胞重吸收 醛固酮排鉀 ：增強泵漏機制 尿流速快排鉀：促遠(yuǎn)曲小管官腔面K濃度差增大 酸堿平衡狀態(tài)：H抑制泵漏機制 酸中毒排鉀 堿中毒排鉀,影響腎排鉀的因素,83,結(jié)腸排鉀類似主細(xì)胞泌K+，約占10%。 （腎衰時起作用，可達(dá)34 ） 汗液排鉀量少，平均 9mmol/L (高熱大汗時) ., . 結(jié)腸的排鉀功能,二、低鉀血癥(Hypokalemia),概念 (concept) Se

22、rum K+ 3.5mmol/L,缺鉀(potassium deficit) 細(xì)胞內(nèi)鉀和機體總鉀量的缺失,85,食物,體 鉀,多攝多排 少攝少排 不攝也排,原因和機制(Causes and mechanisms),(二)對機體的影響 (Effects),膜電位異常 細(xì)胞代謝障礙 酸堿異常,1.低鉀血癥對心臟的影響 (effects on the heart),（1）對心肌電生理特性的影響,88,（1）對心肌生理特性的影響,膜內(nèi)外離子濃度差增大,*,89,T波低平； K+外流,3期延長; U波增高:3期延長,超常期延長; ST段壓低:Ca+內(nèi)流,2期縮短; 心律紊亂:自律性； P-R間期延長、Q

23、RS波增寬，幅小:傳導(dǎo)性(0期除極速度幅度),(2)心電圖的變化:,90,低血鉀與病理性U波的關(guān)系,91,（3）低鉀血癥對心臟的危害,心律失常 對洋地黃毒性的敏感性增加,92,2.對神經(jīng)肌肉組織的影響 (effects on neuromuscular excitability),神經(jīng)肌肉興奮性（急性）,神經(jīng)肌肉興奮性無明顯變化（慢性）,93,興奮性:由靜息電位與閾電位間的距離決定,Em Ek+= 59.5 lg K+e/ K+i,94,因靜息電位與閾電位距離增大而使神經(jīng) 肌肉興奮性降低的現(xiàn)象。,超極化阻滯 (hyperpolarized blocking),95,表現(xiàn) CNS：萎靡、倦怠、嗜

24、睡 骨骼肌：四肢無力軟癱，呼吸肌麻痹; 橫紋肌溶解 胃腸道平滑?。菏秤徽?、腹脹、 麻痹性腸梗阻,96,3.對腎功能的影響(effect on renal function),髓質(zhì)集合管：小管上皮細(xì)胞腫脹、增生、 胞質(zhì)內(nèi)顆粒形成，嚴(yán)重時間質(zhì)樣腎炎表現(xiàn),功能變化：,97,4.對酸堿平衡的影響(effect on acid-base balance),細(xì)胞內(nèi)鉀與胞外H交換：堿中毒 腎小管排H增加：反常性酸性尿,98,（三）低鉀血癥的防治原則,1.治療原發(fā)病 2.補鉀原則：(見尿補鉀, 禁止靜推） 最好口服 不宜過早（尿量500ml/d以上） 不宜過濃（20-40mmol/L） 不宜過快（ 10mmol/h） 不宜過多 （ 120mmol/D) 3.糾正水和其他電解質(zhì)代謝紊亂：補鎂,三、高鉀血癥(Hyperkalemia),概念(Concept) Serum K+ 5.5mmol/L,100,(一)原因和機制(Causes and mechanisms),1. 排鉀減少（腎）：,GFR減少（腎衰）少尿,長期使用潴鉀利尿劑,醛固酮： Addison 病 對醛固酮反應(yīng)性,2. 入鉀過多（靜脈輸鉀）,101,酸中毒(圖）,胰島素；藥物 （-R阻斷劑等 ）,缺氧ATP生成 Na-K泵活性,組織分解：溶血、擠壓綜合征,. 鉀從細(xì)胞內(nèi)逸出 (K+ shifts