1、職業(yè)安全與防護(hù),北京普祥中醫(yī)腫瘤醫(yī)院 院感辦：鄭冰,1,主要內(nèi)容,什么是醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全？ 為什么要做醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)？ 如何做好醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)？ 預(yù)防？ 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：手衛(wèi)生、口罩 安全注射：真空采血、銳器盒 消毒隔離：消毒劑、眼罩、隔離衣 廢棄物處理：醫(yī)療廢物 控制？ 補(bǔ)救措施,2,醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全,感染性,放射性,物理性,化學(xué)性,3,中華人民共和國職業(yè)病防治法 （52號(hào)主席令）,第二條本法適用于中華人民共和國領(lǐng)域內(nèi)的職業(yè)病防治活動(dòng)。本法所稱職業(yè)病，是指用人單位的勞動(dòng)者在職業(yè)活動(dòng)中，因接觸粉塵、放射性物質(zhì)和其他有毒、有害因素而引起的疾病。 第四條勞動(dòng)者依法享有職業(yè)衛(wèi)生保護(hù)的權(quán)利。用人單位應(yīng)

2、當(dāng)為勞動(dòng)者創(chuàng)造工作環(huán)境和條件，并采取措施保障勞動(dòng)者獲得職業(yè)衛(wèi)生保護(hù)。 第五條用人單位對本單位產(chǎn)生的職業(yè)病危害承擔(dān)責(zé)任。 第六條用人單位的主要負(fù)責(zé)人全面負(fù)責(zé)。,4,5,醫(yī)院感染,住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染 包括： 在住院期間發(fā)生的感染 在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染 不包括： 入院前已開始 入院時(shí)已處于潛伏期的感染 醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染,醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）2001,6,醫(yī)院感染管理辦法（2006年9月1日起施行）,第十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定具體措施，保證醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生、診療環(huán)境條件、無菌操作技術(shù)和職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)工作符合規(guī)定要求，對醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行控制。 【釋義】本

3、條是關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)在嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)醫(yī)院感染管理法規(guī)、技術(shù)規(guī)范和規(guī)章制度時(shí)，在手衛(wèi)生、診療環(huán)境條件、無菌操作技術(shù)的和職業(yè)衛(wèi)生及防護(hù)等應(yīng)采取的具體措施的規(guī)定，包括對醫(yī)院感染危險(xiǎn)的因素進(jìn)行控制的要求。,7,醫(yī)院感染管理辦法（2006年9月1日起施行）,1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)國家的相關(guān)法規(guī)，制定醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)制度，并認(rèn)真落實(shí)；定期進(jìn)行培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員充分掌握其相關(guān)知識(shí)與防范措施，有效預(yù)防自身感染。 2、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握醫(yī)院感染“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”的基本原則和具體措施，并能根據(jù)情況，在必要時(shí)采取適當(dāng)?shù)念~外預(yù)防措施。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為醫(yī)務(wù)人員提供合格和充足防護(hù)用品，以備需要時(shí)使用。 3、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露時(shí)，

4、應(yīng)有登記、報(bào)告、追蹤制度及處理流程與措施等。,第十三條 【釋義】 之 四、醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)衛(wèi)生防護(hù),8,2009年9月1日,血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)導(dǎo)則,9,血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)導(dǎo)則,4.1.1 用人單位應(yīng)開展血源性病原體職業(yè)接觸的預(yù)防控制活動(dòng) 4.1.4 對因職業(yè)接觸血源性病原體而感染的勞動(dòng)者，應(yīng)依法享受工傷待遇 4.2.2.4 職業(yè)接觸風(fēng)險(xiǎn)控制計(jì)劃應(yīng)落實(shí)經(jīng)費(fèi) 4.2.3 用人單位應(yīng)對工作場所的職業(yè)危害進(jìn)行識(shí)別、評價(jià)和控制。采取措施保障注射安全（見附錄D）及降低手術(shù)職業(yè)接觸的風(fēng)險(xiǎn)（見附錄E）。制定職業(yè)衛(wèi)生安全操作規(guī)程，為勞動(dòng)者提供符合職業(yè)安全衛(wèi)生要求的工作場所。 4.2.4 用人單位應(yīng)對勞

5、動(dòng)者進(jìn)行職業(yè)意外接觸后的評估、預(yù)防和隨訪 4.2.5 做好職業(yè)接觸的記錄和報(bào)告及檔案的保存和轉(zhuǎn)移,10,術(shù)語和定義,血源性病原體： 存在于血液和某些體液中 能引起人體疾病的病原微生物 HBV、HCV、HIV等 職業(yè)接觸： 眼、口、鼻及其他粘膜（粘膜暴露） 破損皮膚或非胃腸道接觸（醫(yī)療銳器傷） 非胃腸道接觸： 針刺、咬傷、擦傷和割傷等途徑 穿透皮膚或粘膜屏障接觸血源性病原體,血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)導(dǎo)則2009,11,如何做好？,12,風(fēng)險(xiǎn)控制的優(yōu)先等級原則,消除風(fēng)險(xiǎn) 工程控制 管理措施 行為控制 個(gè)人防護(hù) 接觸后預(yù)防措施,13,消除風(fēng)險(xiǎn),盡量少用銳器或針具 取消不必要的注射 采用無針系統(tǒng) 無法

6、消除風(fēng)險(xiǎn)，考慮優(yōu)化操作規(guī)程,14,工程控制,目的：將工作場所的血源性病原體隔離或移開 措施： 配備并使用銳器容器：銳器盒 配備必要的消毒滅菌設(shè)施：消毒劑、滅菌器 改善人機(jī)工效條件：改善照明，保持工作場所整潔和工作臺(tái)布置良好 提供便利的手衛(wèi)生設(shè)施及眼睛沖洗設(shè)施 采用新技術(shù)：安全保護(hù)裝置的銳器的使用,15,管理措施與行為控制,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防 職業(yè)安全衛(wèi)生一般操作規(guī)程 清理清潔 安全注射 采取措施降低手術(shù)職業(yè)接觸的風(fēng)險(xiǎn) 廢物管理 衣物清洗,16,個(gè)人防護(hù),用人單位應(yīng)免費(fèi)為勞動(dòng)者提供適宜的個(gè)人防護(hù)用品，如手套、口罩、面罩、護(hù)目鏡等 用人單位應(yīng)保證在工作場所向勞動(dòng)者提供的個(gè)人防護(hù)用品種類和尺寸適宜：N95 用

7、人單位應(yīng)確保勞動(dòng)者正確使用個(gè)人防護(hù)用品。 用人單位應(yīng)根據(jù)要求為勞動(dòng)者免費(fèi)維修和更換個(gè)人防護(hù)用品，以確保其防護(hù)效果,17,接觸后預(yù)防措施,上崗前接種乙肝疫苗（預(yù)防） 接觸后評估、預(yù)防和隨訪 專業(yè)機(jī)構(gòu)/人員進(jìn)行 有資質(zhì)的實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行病毒檢測 應(yīng)急處理 評價(jià)源患者：知情同意病毒檢測 評價(jià)接觸者：HBV、HCV、HIV 采取接觸后預(yù)防措施：免疫球蛋白、疫苗、藥物,18,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防（standard precaution）,針對所有病人的預(yù)防性措施，視所有病人的血液、體液、分泌物、損傷的皮膚、黏膜和被這些物質(zhì)污染的物品具有潛在感染而采取的標(biāo)準(zhǔn)水平的消毒、隔離等預(yù)防措施。 適用于所有病人和醫(yī)務(wù)人員，以防止病人

8、之間的傳播和病人與醫(yī)務(wù)人員的傳播。（雙向防護(hù)?。?19,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的措施,手衛(wèi)生 PPE：口罩、手套、面罩、護(hù)目鏡、隔離衣、防水圍裙、防水鞋、帽子等 安全注射/小心處置銳器 污染物品的及時(shí)、正確地處理 可復(fù)用物品處理：CSSD 醫(yī)療廢物 環(huán)境控制,20,手衛(wèi)生真的有那么重要嗎？,21,洗 手,22,基本概念,手衛(wèi)生(hand hygiene): 洗手：用肥皂(皂液)和流動(dòng)水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程 衛(wèi)生手消毒：用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程 外科手消毒：外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用肥皂(皂液)和流動(dòng)水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的

9、手消毒劑可具有持續(xù)抗菌活性,23,手衛(wèi)生管理的基本要求,手消毒效果應(yīng)達(dá)到如下相應(yīng)要求。 衛(wèi)生手消毒，監(jiān)測的細(xì)菌數(shù)應(yīng)10cfu/cm2 外科手消毒，監(jiān)測的細(xì)菌數(shù)應(yīng)5cfu/cm2 使用肥皂洗手應(yīng)保持肥皂清潔干燥 日常醫(yī)療活動(dòng)不宜佩戴手部飾物，進(jìn)行外科手消毒前應(yīng)摘除手部飾物 注意清洗、修剪指甲，長度應(yīng)不超過指尖 應(yīng)配備干手物品或者設(shè)施，避免二次污染,24,洗手與衛(wèi)生手消毒原則,當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時(shí)，應(yīng)用肥皂(皂液)和流動(dòng)水洗手 手部沒有肉眼可見污染時(shí)，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手,25,洗手指征,直接接觸每個(gè)患者前后，從同一患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí) 接觸患者黏膜

10、、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后 穿脫隔離衣前后，摘手套后 進(jìn)行無菌操作、處理清潔、無菌物品之前 接觸患者周圍環(huán)境及物品后 處理藥物或配餐前,26,洗手衛(wèi)生手消毒指征,接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后 直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染患者污物之后,27,“五個(gè)時(shí)刻”,28,洗手方法,濕手 取液 揉搓及其方法： 沖洗 干燥 護(hù)膚,六步洗手法,29,正確的洗手方法,普通肥皂和流水洗手（有可見污染） 濕潤雙手 涂滿皂液 六步揉搓至少1015s 流動(dòng)水沖洗，干燥，護(hù)手 快速消毒劑（沒有可見污染） 手部干燥時(shí) 取消毒液

11、適量 按六步揉搓至干 有效、 方便、節(jié)時(shí),30,手衛(wèi)生效果監(jiān)測,應(yīng)每季度對重點(diǎn)科室的醫(yī)務(wù)人員手進(jìn)行監(jiān)測 當(dāng)懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生有關(guān)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測，并進(jìn)行相應(yīng)致病性微生物的檢測 監(jiān)測方法：接觸患者、進(jìn)行診療活動(dòng)前采樣,31,凈手消毒液洗手,32,六步洗手法,肥皂、流動(dòng)水洗手,33,“七字要訣”,34,改進(jìn)方法,制定相應(yīng)的管理制度或指南 開發(fā)領(lǐng)導(dǎo) 使用速干手消毒劑 開展培訓(xùn) 患者的教育與參與 營造醫(yī)院安全文化 財(cái)力與物力的支持 監(jiān)督、指導(dǎo)與反饋,35,個(gè)人防護(hù)用品,36,個(gè)人防護(hù)用具使用,操作中會(huì)出現(xiàn)： 血液、體液、分泌物、排泄物等污染物的噴濺和飛濺 戴口鼻罩、護(hù)面鏡（罩）、護(hù)目鏡

12、 穿防水罩衣 穿防水膠鞋（在污染器具清潔時(shí)）,37,戴法： 口鼻罩小鐵條的部分朝外放置于鼻梁的位置 將口鼻罩上端的系帶系在頭后或耳后 拉下口鼻罩的下部遮蓋住口和下巴 系下端系帶系于頸后 注意事項(xiàng)： 口鼻罩變得潮濕、難呼吸和有破損時(shí)要更換 接觸或摘下口鼻罩前要先洗手 用過的口鼻罩丟棄在醫(yī)療廢物容器內(nèi) 先脫隔離衣洗手摘口鼻罩丟棄 摘手套后洗手,口（鼻）罩,38,手 套,使用指征：暴露于血液、體液、分泌物、排泄物、黏膜、有破損的皮膚，及污染的物品時(shí) 嚴(yán)重污染時(shí)需要更換手套 脫去手套后要馬上洗手或手消毒 一次性手套不可重復(fù)使用,39,充足的隔離衣供給 穿完后放置在指定的容器內(nèi) 大多數(shù)的情況下可以使用清

13、潔的隔離衣 特殊的情況下需無菌隔離衣（骨髓移植等） 隔離衣的大小選擇應(yīng)保證能遮蓋住全部的衣服和外露的皮膚,隔離衣,40,雙手向前和稍向上伸出，滑進(jìn)隔離衣的兩袖內(nèi) 系好隔離衣頸后的系帶 兩手在身體后部腰部的高度抓住隔離衣的邊緣，最大程度折疊 一只手固定重疊部分，另一只手抓住腰帶的末端移至到背后，系緊腰帶,穿隔離衣,41,解開隔離衣腰帶，脫去手套 洗手 解開頸后的系帶，將一只手縮進(jìn)袖口內(nèi) 用縮回袖口內(nèi)袖子包住的手脫去第二只袖子 將隔離衣的污染外層面對面對折起來 需再次使用的按馬蹄形懸掛 不繼續(xù)使用的卷成一團(tuán)，放于指定的容器內(nèi) 再次洗手,脫隔離衣,42,空氣隔離（1%）,目的：預(yù)防經(jīng)空氣傳播的疾病，

14、直徑小于5m 常見疾?。郝檎?、SARS、水痘與肺結(jié)核等 措施： 通風(fēng)的單間，盡可能使用負(fù)壓，房間每小時(shí)換氣至少6次 醫(yī)務(wù)人員使用專門的口罩（N95口罩）等高效型口罩 病人呆在隔離室，必須外出戴口罩 室內(nèi)空氣排除前，應(yīng)經(jīng)高效過濾處理,43,飛沫隔離（9%）,目的：預(yù)防經(jīng)飛沫傳播的疾病，直徑多大于5m 常見疾?。毫鞲小ARS、百日咳、猩紅熱等 措施： 患者入住隔離室，限制活動(dòng) 同一病種可同居一室，床間距離不應(yīng)少于1米 工作人員帶外科口罩 房間空氣不必專門處理,44,接觸隔離（90%）,目的：減少通過直接或間接接觸傳播的微生物 措施： 病人住單間或同病種住一間 工作人員戴手套，穿隔離衣、洗手 適當(dāng)

15、的環(huán)境和器械清潔、消毒和滅菌 適用疾病： 胃腸、皮膚等感染 多重耐藥感染,45,標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防是成功的、有效的、經(jīng)濟(jì)的醫(yī)院感染控制的主要策略 預(yù)防是最節(jié)省成本的健康投資,46,銳器損傷,血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)導(dǎo)則（GBZ/T213-2008）,47,HBV， HCV， HIV,血液負(fù)載的病毒 可引起慢性感染 血液是主要的傳播途徑 可通過診療器械或操作而傳播,48,預(yù)防血源病原體在醫(yī)院的傳播,乙肝疫苗的注射 采取合適的防護(hù)措施避免血液和體液的接觸 預(yù)防經(jīng)皮膚的損傷 使用安全的器具、設(shè)備，避免不必要利器使用 安全處理利器以及所有被血液污染的物品,49,銳器傷常見原因與預(yù)防措施,50,分離輸液器時(shí),經(jīng)常

16、發(fā)生在患者或其 他人員突然移動(dòng)時(shí),收拾手術(shù)污物,銳器傷的常見原因,51,將輸液導(dǎo)管與無針系統(tǒng)連接,整個(gè)過程中應(yīng)從容不迫,使用真空采血系統(tǒng),如患者抵抗或慌張，可尋求幫助,洗手、帶手套,在手術(shù)室中，使用消毒盤傳遞器械 - 不要直接傳遞,銳器傷的預(yù)防（1）,52,禁止將針頭放置在 床邊、小車頂部,銳器傷的預(yù)防（2）,使用后，應(yīng)立即丟 入尖銳物收集箱,應(yīng)用重新蓋帽裝置,尖銳物收集箱 應(yīng)放在使用處,禁止雙手重新蓋帽,禁止用手移 去注射器針頭,53,安全注射,目的：不傷及接受者和提供者；不危害社會(huì) 條件：提供條件，堅(jiān)守安全操作規(guī)程 實(shí)現(xiàn)安全注射的措施 改善病人和醫(yī)護(hù)人員的行為，鼓勵(lì)口服，減少注射 使用一次

17、性注射器或經(jīng)充分消毒的設(shè)備 進(jìn)行醫(yī)護(hù)人員安全注射培訓(xùn)，并建立監(jiān)督機(jī)制 提供安全注射裝置和容器：持續(xù)、充分地提供 銳器廢物管理：有效、安全和環(huán)境友好 立即處理使用過的針具，禁止重復(fù)使用 使用防穿刺和防液體滲漏容器：銳器盒 在容器裝滿之前將其關(guān)閉（3/4)、密封和處理,血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)導(dǎo)則（GBZ/T213-2008）,54,降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的措施,辨識(shí)外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) 降低銳器職業(yè)傷害風(fēng)險(xiǎn) 使用鈍化針具 皮膚完整、雙層手套 “免用手”技術(shù)、“過渡區(qū)域”安全傳遞 降低血液與皮膚直接接觸風(fēng)險(xiǎn) 懷疑或確認(rèn)手套被刺破/外科手術(shù)延長：更換手套 防水/內(nèi)襯塑料圍裙、護(hù)袖的手術(shù)衣 面罩 減少眼睛和其他面部接觸

18、 護(hù)目鏡、面罩 洗眼站,血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)導(dǎo)則（GBZ/T213-2008）,55,醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露后處理,56,暴露后處理的要點(diǎn),傷口的應(yīng)急處理 報(bào)告制度 感染風(fēng)險(xiǎn)的評估 暴露的類型和嚴(yán)重程度 所接觸病人的病毒感染狀態(tài) 適當(dāng)?shù)闹委?、隨訪和咨詢服務(wù),57,銳器傷的應(yīng)急處理,1、保持鎮(zhèn)靜 2、迅速、敏捷地按常規(guī)脫去手套 3、健側(cè)手立即從近心端向遠(yuǎn)心端擠壓受 傷部位，使部分血液排出，相對減少 受污染的程度 4、同時(shí)，流動(dòng)的凈水沖洗 5、碘酒、酒精消毒受傷部位，按需包扎,58,評估、治療、隨訪,血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)導(dǎo)則（GBZ/T213-2008）,59,HBV,免疫水平未知者進(jìn)行抗原抗體檢測 抗原陽性：無需處理 抗原陰性： 未接種疫苗：注射乙肝免疫球蛋白和接種乙肝疫苗 接種過疫苗 抗體陽性：無需處理 抗體陰性：注射乙肝免疫球蛋白和接種乙肝疫苗 最后一劑疫苗接種12個(gè)月后檢測病毒抗體,60,HCV,沒有推薦采用接觸后預(yù)防措施 接觸46個(gè)月之后 抗HCV抗體和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶檢測 如想早期診斷，4周6周后檢測HCV RNA HCV RNA (+)專科抗病毒治療 干擾素+利巴韋林2448W,61,HIV,4小時(shí)內(nèi)實(shí)施，最遲不得超過24小時(shí) 即使超過24小時(shí)，也應(yīng)實(shí)施