1、抗菌藥物合理應用指導原則,合理用藥,根據(jù)不同的疾病和患者的具體情況選用 適當?shù)乃幬?給予適當?shù)膭┝?在適當?shù)臅r間 通過適當?shù)耐緩?適當?shù)寞煶踢_到治療的目的。（三素一湯現(xiàn)象）,適當?shù)乃幬?、劑?適當?shù)乃幬铮阂蛑委熌康亩?，主要有對癥治療藥物和對因治療藥物（普通感冒）。 適當?shù)膭┝浚焊鶕?jù)藥物本身性質和病情狀況，注意特殊病人用藥，如老人、兒童、肝腎功能不全病人。（個體化給藥，哺乳期給藥，戒酒硫反應）,適當?shù)臅r間,藥物是飯前服用還是飯后服用，需根據(jù)藥物性質和疾病情況而定（普通藥物，胃刺激性藥物和易受胃酸影響的藥物） 每日一次需根據(jù)情況按時給藥，每日多次給藥：均分，作息時間協(xié)調。（Bid，tid，病人依

2、從性）,適當?shù)耐緩?根據(jù)病人病情需要和藥物性質選擇合適的給藥途徑， 輕中度感染病人 嚴重感染病人。 （靜脈給藥危害，內酰胺類藥物和喹諾酮類藥物吸收特點）,適當?shù)寞煶獭⒅委熌繕?適當?shù)寞煶蹋簩τ诓煌募膊≈贫ú煌闹委煰煶?，減少藥品不良反應的發(fā)生，達到較好的治療效果。 治療目標：治愈（普通疾病，如一般的感染性疾病、外傷），減輕癥狀（各種對癥治療，如癌性疼痛的止疼、中毒病人的對癥治療），延緩病情發(fā)展（癌癥化療、艾滋病治療）,學習內容,一、抗菌藥物應用概況 二、抗菌藥物臨床應用指導原則 三、抗菌藥物分級應用管理 四、喹諾酮類抗菌藥物應用,一、抗菌藥物應用概況,抗菌藥物概念 抗菌藥物應用現(xiàn)狀 抗菌藥物

3、濫用后果,抗菌藥物概念,抗生素 抗菌素 抗菌藥物 抗微生物藥 抗感染藥物,抗菌藥物概念,抗生素：由細菌、放線菌、真菌等微生物在生活過程中產(chǎn)生或用化學合成或半合成方法制得，在一定濃度下能夠殺滅其他微生物或抑制其繁殖，對其他微生物具有抗生效應的物質 抗菌素：抗生素以前被廣泛稱為抗菌素，因其藥用范圍廣，事實上，其不僅對細菌、霉菌等“菌”類致病微生物具有抑殺作用，而且對衣原體、支原體、螺旋體等其他致病微生物及惡性腫瘤細胞也有良好的抑殺作用，故而近年提倡將抗菌素改稱為抗生素。,抗菌藥物概念,抗菌藥物：指具有殺菌或抑菌活性的藥物，包括抗生素、磺胺類、硝基咪唑類、喹諾酮類等。 抗微生物藥：廣義的抗微生物藥指

4、能抑制或殺滅病原微生物，從而使其生長、繁殖受到阻礙的藥物，包括醇類、醛類、酸類等消毒防腐劑和臨床治療用抗微生物藥物（包括抗菌藥物、抗病毒藥物、抗結核藥物等）。 抗感染藥物：指具有殺滅或抑制各種病原微生物的作用， 包括抗微生物藥物和抗寄生蟲藥物。,抗菌藥物應用現(xiàn)狀（國內）,現(xiàn)階段，我國的抗菌藥物應用：嚴重的階段，生產(chǎn)和使用：無序狀態(tài)，醫(yī)療機構或社會藥房：隨處可購買各種抗菌藥物， 在政策上，國家抗菌藥物臨床應用指導原則04年10月9日頒布，對抗菌藥物臨床使用的基本原則、臨床應用管理都提出了具體要求，同時對抗菌藥物的作用特點、感染性疾病的臨床治療也提出參考意見。 國家食品藥品監(jiān)督管理局在處方藥與非處

5、方藥分類管理中規(guī)定，從2004年7月1日起，零售藥店必須憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師處方，才能銷售，未列入OTC( Over The Counter )藥品目錄的各種抗菌藥物，對抗菌藥物的市場銷售也作了一定限制，情況具有一定好轉，但仍需進一步完善。,抗菌藥物使用率,西方發(fā)達國家醫(yī)院抗菌藥物使用率平均為30%，美國為20%，英國22% 我國1997年的調查三級醫(yī)院為70%，二級醫(yī)院為80%，一級醫(yī)院為90%,抗菌藥物使用率,2008年上半年國家抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，在全國參加抗菌藥物臨床應用監(jiān)測164家大型醫(yī)療機構中（三級），住院病人抗菌藥物使用率為71.3%，住院病人聯(lián)合用藥比例為34.3%，手術預防

6、性應用抗菌藥物比例為：類切口為98%，類切口為98.9%，類切口為100%，和國家相關要求差距較大，特別是類切口預防性應用抗菌藥物的使用率。,抗菌藥物應用現(xiàn)狀（國內）,近幾年全國各地也大多采取了相應措施，對抗菌藥物的臨床應用均有不同程度的限制，規(guī)定了相應的應用原則，抗菌藥物的濫用現(xiàn)象也有一定好轉，但總體上仍很嚴重，特別是低一級的醫(yī)療機構更有愈演愈烈之勢。,抗菌藥物應用現(xiàn)狀（國內）,世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計表明，在中國至少有二分之一的兒童一旦出現(xiàn)咳嗽、流鼻涕癥狀，就使用抗生素進行治療。 在全國所有病人中，約有50%應用了抗菌藥物，而事實上，只有25%的病人確實需要應用抗菌藥物。,抗菌藥物應用現(xiàn)狀（國內）

7、,據(jù)全國兒科哮喘協(xié)作組于1998-1999年對全國83萬名0-13歲兒童支氣管哮喘患病情況的調查顯示，有94%以上的哮喘兒童應用了抗菌藥物治療，其中除部分哮喘患者合并感染為必須應用外，多數(shù)為盲目濫用。,抗菌藥物應用現(xiàn)狀（國外）,與我國抗菌藥物的濫用現(xiàn)狀相比，西方發(fā)達國家由于較早意識到抗菌藥物濫用的危害性，管理嚴格，抗菌藥物的生產(chǎn)和使用：國家控制，嚴格的配套監(jiān)管措施和手段。 發(fā)達國家在抗菌藥物應用方面主要由國家控制抗生素的生產(chǎn)和使用；成立抗生素委員會，控制抗生素的購買；醫(yī)院下發(fā)抗生素耐藥卡，每天由臨床藥師審查抗生素處方，限制抗生素的使用；保護王牌抗生素。,抗菌藥物應用現(xiàn)狀（國外）,丹麥是世界上抗

8、菌藥物管理最為嚴格的國家，對于抗生素由那家企業(yè)生產(chǎn)、生產(chǎn)什么樣的抗生素以及如何管理使用，都有嚴格的規(guī)定和要求，比如說利福平不能作為外用點眼藥，一旦哪個醫(yī)生應用，就會被取消醫(yī)生資格。 澳大利亞早在20年前就由國家編寫出版抗生素治療指南，1999年已出版了第十版，該書也是世界衛(wèi)生組織向各國推薦的抗生素治療指南之一。,抗菌藥物應用現(xiàn)狀（國外）,美國的抗菌藥物臨床應用由國家疾病控制中心每年根據(jù)標準治療指南等指標，對所有醫(yī)院進行考評，并將結果向全社會公布。 醫(yī)院內有抗生素委員會對臨床抗生素的使用進行指導和監(jiān)控，在美國買一支槍要比買一支抗生素容易得多，一方面說明美國槍支管理的混亂，另一方面也說明了美國抗生

9、素管理的嚴格。,抗菌藥物濫用后果,浪費了有限的社會衛(wèi)生資源 增加了病人的經(jīng)濟負擔 引起耐藥菌株的大量產(chǎn)生 大大增加了抗菌藥物不良反應的發(fā)生率。,細菌耐藥的后果,耐藥菌株的產(chǎn)生（抗菌藥物對耐藥菌的選擇作用），導致抗菌藥物的研制速度遠遠趕不上耐藥菌株的產(chǎn)生速度。 大量耐藥菌的產(chǎn)生，使過去很容易控制和治療的感染性疾病，現(xiàn)在變的越來越難以對付。比如肺炎鏈球菌，過去對青霉素、紅霉素、磺胺類藥物都很敏感，現(xiàn)在卻產(chǎn)生了多種耐藥菌株，綠膿桿菌對哌拉西林等原來敏感的8種抗菌藥物耐藥性達52-100%。,細菌耐藥的后果,耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）除萬古霉素等極少數(shù)藥物外已經(jīng)無藥可治，20世紀50年代，

10、歐美地區(qū)發(fā)生的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染流行使5000多萬人發(fā)病，50多萬人喪生，而且，這樣的悲劇仍然在不斷發(fā)生，并且越來越難以控制。,細菌耐藥的后果,世界衛(wèi)生組織說，假如人們繼續(xù)濫用抗菌藥物，新出現(xiàn)的對一切藥物產(chǎn)生抵抗力的“超級細菌”將會把人類帶回到舊時代，即一些小小的感染也能致人死命。 英國阿爾斯特特大學的麥加沃克教授曾發(fā)出警告：在過去的50年，由于醫(yī)學界和農業(yè)（飼料添加劑）方面抗生素的濫用，導致許多抗生素失去了原有的療效，（中國抗生素的人畜共用現(xiàn)象）,細菌耐藥的后果,麥加沃克教授宣稱，抗生素的危機與艾滋病一樣嚴重，在2015年以前，所有的抗生素可能都會成為無用的藥物。 由于抗菌藥物的廣

11、泛應用，抗菌藥物的耐藥性已變得非常嚴重：各種動物飼料添加劑、水源污染、水果蔬菜以及醫(yī)療垃圾的隨意排放，各種含抗菌劑的肥皂、牙膏、服裝的應用都會破壞人體中有益菌與耐藥性致病菌之間的生態(tài)平衡，促進耐藥性細菌的生長。,MRSA,現(xiàn)階段，醫(yī)院感染的監(jiān)測重點為MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）、MRSE（耐甲氧西林表皮葡萄球菌）和腸球菌。 MRSA一旦耐藥，傳播快，定植力強且不易清除，容易造成多臟器衰竭，損傷性的手術容易導致耐藥，主要通過手來傳播。自從1961年英國首先報道MRSA以來，世界各地相繼發(fā)現(xiàn)，特別是進入20世紀80年代以后，MRSA感染來勢兇猛，呈不斷上升趨勢，甚至引起醫(yī)院內的爆發(fā)流行，已

12、成為一種世界性的感染性疾病。,MRSA,現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)，社區(qū)感染中MRSA的比率不斷上升并與醫(yī)院感染呈正相關，這與攜帶者的增加、門診治療中二、三代頭孢菌素類抗菌藥物的廣泛應用有重要關系，因此，MRSA的產(chǎn)生與抗菌藥物的應用有密切關系，是細菌與藥物抗爭的結果，只有合理應用抗菌藥物，才能保護我們自己。,MRSA,萬古霉素和去甲萬古霉素對各種革蘭氏陽性菌特別是MRSA、MRSE和腸球菌具有強大的抗菌活性，作用優(yōu)于所有其他品種，臨床用于治療嚴重的葡萄球菌和腸球菌感染。 世界合理使用抗生素小組提出萬古霉素是21世紀人類的救命稻草，全人類都要保護萬古霉素，如果人類不重視保護萬古霉素，人類將可能回到?jīng)]有抗生素的時

13、代，因此，世界各國必須重視MRSA和耐萬古霉素腸球菌的監(jiān)測。,抗菌藥物不良反應,抗菌藥物引起的不良反應日益突出，據(jù)統(tǒng)計，在我國的180萬聾啞兒童中約有100萬是由不合理應用抗菌藥物引起，并且還在以每年2-4萬的速度遞增（氨基糖苷類、萬古霉素的應用及與其他耳毒性藥物間的聯(lián)合應用）。 抗菌藥物的濫用，不僅浪費了國家有限的衛(wèi)生資源，更嚴重的是，它把人們的健康置于了一個非常危險的境地！,二、抗菌藥物臨床應用指導原則,抗菌藥物治療性應用原則 抗菌藥物的預防應用原則,抗菌藥物治療性應用原則,應用指征：抗菌藥物用于細菌、真菌、放線菌、螺旋體、支原體、衣原體等感染性疾病，非上述感染原則上不用抗菌藥物，這就要求

14、我們在應用抗菌藥物時要嚴格掌握適應癥，對于發(fā)熱原因不明，且無可疑細菌感染的患者以及單純病毒感染性疾病，不能無原則地應用抗菌藥物。（普通感冒、水痘及其他非感染性疾?。?基本原則,有效控制感染，爭取最佳療效； 注意劑量和療程，避免產(chǎn)生耐藥菌株； 預防和減少抗菌藥物的毒副作用； 密切注意菌群失調和二重感染； 根據(jù)藥敏試驗，嚴格選藥和給藥途徑，防止浪費。,抗菌藥物的選用,在應用抗菌藥物前應及早確立感染性疾病的病原診斷 如果病情緊急，在選取標本的同時，進行經(jīng)驗性治療，一旦獲得培養(yǎng)結果，則應根據(jù)藥敏試驗結果和病人情況對療效不佳的患者進行用藥方案調整，一般應針對性選擇窄譜抗菌藥物。（經(jīng)驗性用藥對感染的可能致

15、病菌分析不夠，選藥盲目；對藥敏試驗重視不夠，留取標本不及時或根本不留取標本，單憑經(jīng)驗隨意更換藥物而不進行藥敏試驗。）,抗菌藥物的給藥方法,要根據(jù)各種抗菌藥物的藥效學（抗菌譜和抗菌活性）和動力學（吸收、分布、代謝、排泄）相結合的原則，正確掌握給藥方法和給藥劑量，力求在達到較好治療效果的同時，減少藥品不良反應的發(fā)生。,抗菌藥物的給藥方法,-內酰胺類抗菌藥物半衰期短，同時又屬于時間依賴性藥物，抗菌藥物療效主要取決于TMIC和AUCMIC(時間依賴性藥物TMIC大于給藥間隔時間的50%，臨床療效較好),當藥物濃度達到較高水平后，再增加濃度，并不能增加其殺菌作用，因此，靜脈滴注時要采用分次給藥方案，既要

16、防止消除過快達不到預定療效，又要避免因單次給藥劑量過高引起藥物不良反應（青霉素腦?。?。,抗菌藥物的給藥方法,氨基糖苷類和喹諾酮類藥物屬于濃度依賴性藥物，抗菌藥物療效主要取決于CMAX/MIC（該類藥物的CMAX/MIC在8-10之間，臨床才能達到較高有效率），因此，此類藥物應用時應盡可能每日1次給藥，特別是氨基糖苷類藥物，其耳腎毒性與其谷濃度密切相關，每日一次給藥，可降低其耳腎毒性。,抗菌藥物藥代動力學與藥效學相關性模式圖,給藥途徑,對于輕中度感染可接受口服給藥者，一般提倡口服給藥途徑，應選用口服吸收完全的抗菌藥物，重癥感染為確保療效，可在初始治療時給予靜脈給藥，病情好轉時應及早轉為口服給藥，

17、 要盡量控制靜脈給藥方法，以避免可能引發(fā)的血管性疾病和對心臟的沖擊。 盡量減少抗菌藥物的外用，特別是應避免外用青霉素類、頭孢菌素類及氨基糖苷類抗菌藥物，從而減少過敏反應的發(fā)生率和細菌耐藥性的產(chǎn)生。,給藥劑量,在一般情況下要按照抗菌藥物的治療劑量范圍給藥，治療重癥感染（敗血癥、感染性心內膜炎等）和抗菌藥物不易達到的部位感染（中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限），而治療單純性下尿路感染時，由于大多數(shù)藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度，則可用較小劑量（治療范圍低限），要盡量避免超劑量用藥。,更換藥物,抗菌藥物品種不宜頻繁更換，一般感染至少應觀察72小時，重癥感染一般觀察48小時后療效

18、不明顯或病情加重，可進行必要的更換。對于身體虛弱、免疫力低下的病人，在抗菌藥物治療同時，不可忽視必要的綜合治療，如局部引流和全身支持療法等（同類藥物間更換）。,用藥療程,一般細菌感染性疾病，經(jīng)抗菌藥物治療后，體溫正常、主要癥狀消失后72-96小時可考慮停用，特殊情況可根據(jù)病情而定（如敗血癥、感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎等疾病常需較長療程才能徹底治愈并防止復發(fā)）。 氨基糖苷類抗菌藥物因其耳毒性和腎臟毒性用藥療程一般不超過14天。 對于用藥療程較長的病人，還要注意細菌動態(tài)變化和藥敏試驗結果，防止菌群失調和細菌耐藥性產(chǎn)生，特別要警惕真菌感染的發(fā)生。,聯(lián)合用藥原則,單一藥物

19、可有效治療的感染不需聯(lián)合用藥，聯(lián)合應用抗菌藥物必須有嚴格指征，以二聯(lián)為宜，一般采用廣譜+窄譜的聯(lián)用方式，3種以上藥物聯(lián)合應用僅適用于個別情況（如結核?。?， 原則是能得到協(xié)同作用或相加的療效，不增加毒副作用，減少和延緩耐藥菌株產(chǎn)生，嚴禁無原則的隨意聯(lián)合用藥，以防止造成機體自身菌群失調。,聯(lián)用指征,致病菌不明的嚴重感染； 單一抗菌藥物不能有效控制的嚴重感染（敗血癥、細菌性心內膜炎）； 單一抗菌藥物不能控制的混合感染（如需氧菌和厭氧菌混合感染，兩種以上病原菌引起的感染）； 需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染（結核、深部真菌病等）； 聯(lián)合用藥可減少一種藥物劑量從而減少藥品不良反應發(fā)生

20、,抗菌藥物的預防應用原則,一般情況下不主張以預防為目的而應用抗菌藥物，特別是廣譜抗菌藥物。必須應用時要充分考慮感染發(fā)生的可能性、預防用藥的效果、耐藥菌的產(chǎn)生、二重感染的發(fā)生和藥物不良反應等多種因素。,內科和兒科預防用藥原則,用藥目的： 一種或兩種特定病原菌 一段時間內 患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者 昏迷、休克、中毒、心衰、腫瘤和應用腎上腺皮質激素患者不宜常規(guī)預防性應用抗菌藥物。,外科圍手術期預防用藥,預防用藥目的：防止可能發(fā)生的一、二種細菌引起的感染 感染主要分為：手術后切口感染；清潔-污染手術或污染手術后手術部位感染（手術深部器官或腔隙感染）；術后可能發(fā)生的全身性感染。 必須根據(jù)手術部位、可

21、能致病菌、手術污染程度、手術創(chuàng)傷程度、手術持續(xù)時間以及抗菌藥物抗菌譜、半衰期等綜合因素，合理選用抗菌藥物。,手術分類,根據(jù)手術污染程度可分為 類手術（清潔手術：手術野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體和外界相通的器官） 類手術（清潔-污染手術：呼吸道、消化道、泌尿生殖道及經(jīng)這些器官的手術，如經(jīng)口咽部手術、經(jīng)陰道子宮切除術等） 類手術（污染手術），不同類型手術是決定是否預防用抗菌藥物的重要依據(jù)。,基本原則,類手術（甲狀腺、乳腺、體表手術）通常不需要預防用抗菌藥物，僅在少數(shù)情況下考慮預防用藥：手術范圍大、時間長、污染機會增加；手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將

22、造成嚴重后果，如頭顱、心臟手術；異物植入手術，如人工心臟瓣膜、人工關節(jié)等；高齡、免疫缺陷或營養(yǎng)不良等高危人群；糖尿病控制不佳者；惡性腫瘤放化療中。 類和類手術需預防用抗菌藥物。 需要注意，抗菌藥物的應用不能取代無菌手術操作的清潔性和規(guī)范化。,常見手術預防用抗菌藥物表,手術名稱 抗菌藥物選擇 顱腦手術 第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松 頸部外科（含甲狀腺）手術 第一代頭孢菌素 經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術 第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑 乳腺手術 第一代頭孢菌素 周圍血管外科手術 第一、二代頭孢菌素 腹外疝手術 第一代頭孢菌素 胃十二指腸手術 第一、二代頭孢菌素 闌尾手術 第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可 加

23、用甲硝唑 結、直腸手術 第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加 用甲硝唑,肝膽系統(tǒng)手術 第二代頭孢菌素，有反復感染史者可選頭 孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦 胸外科手術(食管、肺) 第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松 心臟大血管手術 第一、二代頭孢菌素 泌尿外科手術 第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星 一般骨科手術 第一代頭孢菌素 應用人工植入物的骨科手 術(骨折內固定術、脊柱融 合術、關節(jié)置換術) 第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松 婦科手術 第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻 肟；涉及陰道時可加用甲硝唑 剖宮產(chǎn) 第一代頭孢菌素（結扎臍帶后給藥）,給藥,給藥時機：一般手術前0.5-2小時內或麻醉開始時

24、給藥，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。 給藥方法：手術時間較短（2小時）的清潔手術，術前用藥一次即可，如果手術超過3小時或失血量超過1500ml可在術中給予第2劑，使抗菌藥物有效濃度覆蓋整個手術過程和術后4小時 給藥療程：總的預防用藥時間不超過24小時，個別情況延長至48小時。,很多對照性研究表明，術前過早開始預防應用抗菌藥物對預防感染并無療效，反而容易引起耐藥細菌感染。 術后預防性應用抗菌藥物隨著用藥時間延長，感染的發(fā)生率也有增高趨勢。北京、南京、武漢、沈陽等13所醫(yī)院用抗生素（奈替米星）預防腹部手術后感染，用藥1天者，感染發(fā)生率為0.84%，用藥3

25、天者，感染發(fā)生率為2.68%。,手術時間長短與用藥對SSI的影響Scher 觀察801例清潔-污染手術，發(fā)現(xiàn)若手術時間長于3hr，追加1個劑量或用半衰期較長的抗生素可以明顯降低感染發(fā)生率（Am Surg,1997,63:59）,248例開放性骨折隨機雙盲研究（Dellinger. Arch Surg,1988,123:339）表明，用藥5天并不 比單次用藥好（P0.05 ）,抗菌藥物預防應用應注意問題,短時間預防性應用抗菌藥物優(yōu)點：減少毒副作用；不易誘導產(chǎn)生耐藥菌株；不易引起腸道菌群失調；減輕病人經(jīng)濟負擔；減少護理工作量。 抗菌藥物局部應用沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預防效果，不宜提倡，尤其是不應將日

26、常全身性應用的抗菌藥物用藥傷口局部（誘導高耐藥）。,引流問題,可放可不放的引流物盡量不放； 能用密閉式引流的不用開放式引流； 不起作用的引流應盡早拔除； 長時間放置引流物不是持續(xù)應用預防性抗菌藥物的指征。,2020/7/28,全國基層醫(yī)療機構抗菌藥物臨床合理用藥培訓,57,圍手術期預防使用抗菌藥物合理性評價標準,三、抗菌藥物分級應用管理,各醫(yī)療機構應結合本機構實際，根據(jù)抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應以及當?shù)厣鐣?jīng)濟狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進行分級管理。,分級原則,非限制使用：經(jīng)臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較

27、低的抗菌藥物。 限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。 特殊使用：不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴。,管理辦法,輕度與局部感染患者應首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療； 嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療； 特殊使用抗菌藥物的選用應從嚴控制。,管理辦法,臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具非限制使

28、用抗菌藥物處方； 患者需要應用限制使用抗菌藥物治療時，應經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師同意，并簽名； 患者病情需要應用特殊使用抗菌藥物，應具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染或有關專家會診同意，處方需經(jīng)具有高級專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師簽名。 緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權限的抗菌藥物，但僅限于1天用量。,四、喹諾酮類抗菌藥物應用,醫(yī)療機構要進一步加強氟喹諾酮類藥物臨床應用管理，嚴格掌握臨床應用指征，控制臨床應用品種數(shù)量。氟喹諾酮類藥物的經(jīng)驗性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗結果或本地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測結果選用該類藥物。應嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥。對已有嚴重不良反應報告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密切關注安全性問題。（衛(wèi)生部38號文件耐藥嚴重、濫用嚴重）,我國目前喹諾酮類藥物現(xiàn)狀,國產(chǎn)氟喹諾酮類藥物中，除個別品種外，均系仿制藥，目前藥品說明書中所列適應癥遠多于原研藥說明書中所載，如咽炎、扁桃體炎、急性支氣管炎、心內膜炎、化膿性腦膜炎等也列為適應癥，而此并未見于原研藥的適應癥中，將藥物用于缺乏充足臨床