1、CRRT 的處方的設(shè)定和抗凝策略,中南大學(xué)腎臟病與血液凈化研究所 肖湘成,持續(xù)性腎臟替代治療 (CRRT) 的作用己遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出人們所熟悉的超濾、脫水、清除及置換體液等范疇；不僅可以有效清除體內(nèi)存在的一些致病性介質(zhì)，而且通過調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞，內(nèi)皮細(xì)胞和上皮細(xì)胞功能，重建水電解質(zhì)、酸堿和代謝平衡，有效的維護(hù)機(jī)體“內(nèi)環(huán)境平衡”，己經(jīng)在重危病癥救治中顯示出它獨特的療效，近年得以快速發(fā)展。,CRRT的內(nèi)穩(wěn)調(diào)節(jié)作用,調(diào)節(jié)容量平衡 調(diào)節(jié)離子平衡 調(diào)節(jié)酸堿平衡 調(diào)節(jié)溫度平衡 調(diào)節(jié)循環(huán)功能 調(diào)節(jié)免疫平衡,CRRT指征,嚴(yán)重感染 急性溶血 嚴(yán)重創(chuàng)傷 藥物中毒 SIRS 嚴(yán)重乳酸性酸中毒 多器官功能衰竭 敗血癥休克 嚴(yán)重

2、燒傷 高熱，中暑 復(fù)雜的ARF 擠壓綜合征 急性肺水腫 預(yù)防ARDS 充血性心衰伴嚴(yán)重水腫 脂質(zhì)代謝異常 肝功能衰竭伴嚴(yán)重水腫 自身免疫性疾病 腎病綜合征無法控制的水腫 急性重癥胰腺炎 心臟體外循環(huán)手術(shù)防止水負(fù)荷 腎移植術(shù)后排異,CRRT技術(shù)覆蓋科室,腹部外科 心血管內(nèi)科 心胸外科 老年病科 神經(jīng)外科 呼吸內(nèi)科 燒 傷 科 神經(jīng)內(nèi)科 骨 科 血液病科 婦 產(chǎn) 科 腫瘤內(nèi)科 小 兒 科 內(nèi)分泌科 急 診 科 消化內(nèi)科,CRRT的處方設(shè)定和抗凝策略是 CRRT 的重要組成部分,也是影響 CRRT 療效的重要因素； 合理的設(shè)定 CRRT 處方和選擇抗凝治療策略,才能保障 CRRT 的順利實施,提高

3、CRRT 治療效果。,CRRT處方設(shè)定,CRRT 治療模式主要包括: 緩慢連續(xù)性超濾(SCUF) 連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH) 連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析(CVVHD) 連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過(CVVHDF) 連續(xù)性動脈-靜脈血液濾過(CAVH) 連續(xù)性動脈-靜脈血液透析(CAVHD) 連續(xù)性動脈-靜脈血液透析濾過(CAVHDF) 連續(xù)性血漿濾過吸附(CPFA)等。 目前臨床上常用的技術(shù)有SCUF、CVVH、CVVHDF和CPFA。,CRRT 治療模式的選擇,CRRT治療模式的選擇,主要取決于治療目的: 治療容量負(fù)荷過重, 單純清除體內(nèi)多余的水分, 推薦選擇SCUF； 維持體內(nèi)酸堿

4、代謝和電解質(zhì)平衡狀態(tài),清除中小分子毒素,治療合并高分解狀態(tài)的急性腎衰竭、嚴(yán)重代謝性酸中毒、高鉀血癥以及其他電解質(zhì)紊亂,推薦選擇CVVHDF或CVVH； 以清除炎癥介質(zhì)等大分子致病介質(zhì)和其他大分子毒素為目的,推薦選擇CVVH或CPFA。特別是CVVH與CPFA聯(lián)用, 既可有效維持體內(nèi)酸堿代謝和電解質(zhì)平衡,又可有效清除各種炎癥介質(zhì),在重癥病人治療上具有獨特作用。,血流量的設(shè)定,CRRT血流量的設(shè)定主要取決于: 治療模式: CRRT的血流量一般從 50ml/min開始, SCUF和CPFA逐漸增加到100150ml/min；而CVVH 和CVVHDF的血流量可增加到200ml/min以上。 患者的心

5、血管狀態(tài): 合并心輸出量低下和血壓低的 患者,血流量設(shè)定不易過高。 患者的血管通路情況也影響血流量的設(shè)定。,置換液輸入方式,置換液補充有兩種途徑,從濾器前補充叫前稀 釋,從濾器后補充叫后稀釋。對于相同血流量和 置換液流速來說，后稀釋法清除溶質(zhì)的效率較高 。前稀釋法使血液進(jìn)入濾器前得到稀釋，降低了 血液粘稠度，可以減少肝素用量，出血發(fā)生率低 ，血液濾過器使用時間較長，但溶質(zhì)清除效率也 降低，尿素清除率可比后稀釋法降低34%左右， 須增加劑量來彌補。,置換液輸入方式,華西醫(yī)院研究發(fā)現(xiàn)不同稀釋方式對CVVH治療中濾器和管路的壽 命存在顯著影響：前稀釋時，濾器內(nèi)血液稀釋，血流阻力小，不 易發(fā)生凝血，但

6、靜脈管路中血流相對濃縮(特別是靜脈壺)容易發(fā) 生凝血。后稀釋時，濾器內(nèi)血流濃縮，血流阻力大，極易發(fā)生濾 器凝血，但靜脈管路中血液相對稀釋因此不易發(fā)生凝血。同時進(jìn) 行前后稀釋，能兼顧這兩種不同治療方式的優(yōu)點，延長CVVH治 療的濾器和管路壽命，有利于無抗凝CVVH治療的開展。,前后聯(lián)合稀釋與單純前稀釋方式相比，一方面可以延 長濾器和管路的壽命，治療中斷時間短，另一方面適當(dāng) 增加了濾器內(nèi)溶質(zhì)的濃度，增加了溶質(zhì)的清除率，所以 療效可能更好。,一般而言, CRRT置換液處方有林格乳酸鹽溶液、 Kaplan配方、Port配方及on-line生產(chǎn)置換液等可供 選擇。 原則上置換液成分應(yīng)盡可能接近正常人體細(xì)

7、 胞外液, 并依據(jù)臨床需求加以調(diào)整；并且置換液處 方應(yīng)個體化設(shè)定,并隨著患者病情變化進(jìn)行動態(tài)調(diào) 整。,置換液處方,幾種常用的置換液配方如下 1.林格乳酸鹽溶液 該溶液含鈉135 mmol/L,乳酸鹽25 mmol/L, 鈣1.53 mmol/L,，并可根據(jù)需要，另外補充鈣、鎂和鉀離子。 2.Kaplan配方 第一組為等滲鹽水1000ml+10%氯化鈣20ml; 第二組為 0.45%鹽水1000ml+碳酸氫鈉50mmol/L,交替輸入。 3.Port配方 第一組為等滲鹽水1000ml+10%氯化鈣10ml; 第二組為等滲 鹽水1000ml+50%硫酸鎂1.6ml;第三組為等滲鹽水1000ml；第

8、四組為5% 葡萄糖1000ml+5%碳酸氫鈉250ml。 4.國內(nèi)南京軍區(qū)總院配方 等滲鹽水3000ml+5%葡萄糖1000ml+10%氯 化鈣10ml+50%硫酸鎂1.6ml裝入輸液袋中（A液部分）與5%碳酸氫鈉 250ml（B液部分）用同一通道同步輸入。,置換液處方,我們的配方: 等滲鹽水2500ml+注射用水500ml+5%氯化鈣 1015ml（或10%葡萄糖酸鈣1520ml）+25% 硫酸鎂2.5ml+50%葡萄糖10ml, 依患者血鉀水 平加入適量10%氯化鉀。 5%NaHCO3125ml從另外的靜脈通路輸入，須 依據(jù)酸堿失衡程度和等滲鹽水用量調(diào)整入量。,置換液處方,設(shè)定置換液處方時

9、需要注意的問題:,多器官功能不全及膿毒血癥合并乳酸酸中毒和肝功 能障礙的患者不宜選擇含乳酸鹽的置換液。 雖然有報道CRRT時經(jīng)常發(fā)生代謝性堿中毒,但不影 響患者的90天的死亡率；而酸中毒患者預(yù)后較差。但 是如果患者存在代謝性或呼吸性堿中毒,則標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫 鹽濃度的置換液有可能加重堿血癥,使患者出現(xiàn)呼吸抑 制、低 氧血癥、心律不齊等并發(fā)癥；而如果患者出現(xiàn) 嚴(yán)重的酸中毒,過快糾正則有引起腦脊液酸化 和組織乳 酸產(chǎn)生過多的危險。因此,對于合并嚴(yán)重酸堿失衡的患 者,應(yīng)依據(jù)患者實際情況, 平穩(wěn)地糾正酸堿失衡, 逐步達(dá) 到并維持患者酸堿平衡在正常水平。,對于長時間低鈉血癥的患者,如果患者血鈉濃度 125 m

10、mol/L,則可選用標(biāo)準(zhǔn)鈉濃度的置換液；但如果 患者血鈉濃度125 mmol/L,則不宜選擇標(biāo)準(zhǔn)鈉濃度 的置換液,而應(yīng)設(shè)定高于患者實際血鈉濃度 1015 mmol/L 的置換液,經(jīng)過若干次治療平穩(wěn)糾正,每日患 者血鈉濃度上升速度不宜超過 1015mmol/L。 對于高鈉血癥的患者,如果選擇的置換液鈉濃度低于 患者血鈉濃度的34 mmol/L,則有可能增加CRRT 過程中低血壓、腦水腫的危險；應(yīng)設(shè)定低于患者血鈉 濃度的2 mmol/L 左右的置換液、并給與充分補充等 滲液體, 緩慢糾正高鈉血癥。,設(shè)定置換液處方時需要注意的問題:,設(shè)定置換液處方時需要注意的問題:,對于高鉀血癥或 低鉀血癥的患者,

11、應(yīng)依據(jù)患者血鉀水 平設(shè)定置換液配方,或選用CVVHDF的模式快速糾正, 維持血鉀濃度在正常水平；對于嚴(yán)重或難以糾正的低 鉀血癥患者,也可設(shè)定正常鉀濃度的置換液、并同時經(jīng) 靜脈通路補充氯化鉀溶液。 對于低鈣血癥的患者可選擇1.75 mmol/L的置 換液 加以糾正,必要時也可靜脈補充鈣制劑；而對于高鈣血 癥的患者可選擇1.25 mmol/L的 置換液。,設(shè)定置換液處方時需要注意的問題:,應(yīng)重視患者血鎂水平的控制,低鎂血癥可誘發(fā)致命性心律失常、 影響甲狀旁腺激素的釋放和作用及使得低鉀血癥難以糾正；高鎂血 癥則可抑制心肌收縮、誘發(fā)低血壓、心律失常。因此,置換液中鎂濃 度一般設(shè)定在0.250.75mm

12、ol/L,依據(jù)患者實際臨床狀況加以調(diào)整, 控制患者血鎂濃度在正常水平。 對于敗血癥、糖尿病等患者無糖置換液有誘發(fā)低血糖的危險；雖 然高水平的血糖濃度可增加危重患者的死亡率,但過于嚴(yán)格的血糖控 制(4.56.5mmol/L)發(fā)生低血糖危險增加,患者的死亡率也增加。因 此,CRRT治療時患者的血糖水平控制于高于正常、但低于10mmol /L為佳。 對于采用局部枸櫞酸抗凝的患者,則需要選擇無鈣、低堿、低鈉 的置換液。,置換液劑量的設(shè)定,CRRT置換液劑量的設(shè)定應(yīng)依據(jù)治療目的、患者的代謝狀態(tài)、營養(yǎng)支持的需求、患者心血管狀態(tài)以及血管通路和血流量狀況、有效治療時間等綜合考慮。,置換液劑量的設(shè)定,對于一般的

13、急性腎衰竭患者,有報道顯示高容量血液濾 過(HVHF)并不改善急性腎衰竭患者 的預(yù)后；并且 CRRT與間斷性血液濾過（IRRT)、間斷性血液透析 (IHD)治療的急性腎衰竭患者死亡率也沒有差別。因此, 對于普通的急性腎衰竭患者,CRRT的置換液劑量設(shè)定為 2035ml/h/kg體重, 就基本上能滿足治療需求。 對于合并炎癥反應(yīng)綜合征的患者, 以清除炎癥介質(zhì)為 治療目的的CRRT,則應(yīng)增加置換液劑量；有報道顯示置 換液劑量50 ml/h/kg 體重的HVHF,有助于改善危重患 者的預(yù)后。但是,CRRT的合理置換液劑量還需要循證醫(yī) 學(xué)的進(jìn)一步研究。,CRRT抗疑策略,CRRT抗凝治療的目的: 維持

14、體外循環(huán),延長濾器壽命和保證CRRT順利實施； 預(yù)防因體外循環(huán)引起血液凝血活化所誘發(fā)的DIC和 炎癥反應(yīng)。,研究顯示,即時存在出血傾向和表現(xiàn)的患者,如果采用無抗凝劑、間 斷性生理鹽水沖洗的方式進(jìn)行長時間CRRT,患者CRRT后血漿D-雙 聚體水平升高、血小板數(shù)量減少, 提示該模式有誘發(fā)和加重患者發(fā) 生DIC 的風(fēng)險。因此,長時間的CRRT需要抗凝治療。,患者的凝血狀態(tài)評估 ： 意義 正確評估患者的凝血狀態(tài),對于選擇CRRT的抗凝方案非常重 要。需要進(jìn)行CRRT的患者,一方面因炎癥反應(yīng)、感染、應(yīng)激等因 素普遍存在血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、凝血活性亢進(jìn)及血小板活化, 處于 高凝血狀態(tài)；另一方面患者又常常接

15、受各種手術(shù)和 合并消化道出 血等存在出血或出血風(fēng)險。 內(nèi)容 對于需要實施CRRT的患者應(yīng)常規(guī)檢查血小板數(shù)量、血漿抗凝 血酶III活性、血漿部分活化凝血酶原時間、凝血酶原時間、國際 標(biāo)準(zhǔn)化比值、 D-雙聚體、纖維蛋白原定量等凝血指標(biāo)； 有條件的單位推薦實施血小板功能、血漿前凝血酶片段1+2、 凝血酶-抗凝血酶III復(fù)合物和纖維蛋白肽A的檢測； 此外,還需評估患者臨床 上有無出血和血栓栓塞性疾病的發(fā)生 和風(fēng)險。,抗凝藥物和劑量的選擇,CRRT時抗凝藥物和劑量選擇的原則是個體化、動態(tài) 調(diào)整。采用前稀釋、置換液劑量和血流量較大的患者 可以適當(dāng)減少抗凝劑用量,而采用后稀釋、置換液劑量 和血流量較小的患者

16、應(yīng)增加抗凝劑用量。,對于臨床上沒有出血性疾病的發(fā)生和風(fēng)險；血漿抗疑血 酶III活性在50%以上；血小板數(shù)量、血漿部分活化凝血酶 原時間、凝血酶原時間、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、D-雙聚體、纖 維蛋白原定量正?；蛏叩幕颊? 可選擇普通肝素作為抗凝 藥物。一般首劑量2040u/kg體重, 追加劑量515u/h/kg 體重；并依據(jù)患者臨床表現(xiàn)和凝血指標(biāo)的監(jiān)測加以調(diào)整。,抗凝藥物和劑量的選擇,對于臨床上沒有出血性疾病的發(fā)生,血漿抗凝血酶III 活性在50%以上,血小板數(shù)量基本正常；但血漿部分活 化凝血酶原時間、凝血酶原時間和國際標(biāo)準(zhǔn)化值輕度 延長具有潛在出血風(fēng)險的患者,推薦選擇低分子肝素作 為抗凝藥物。一 般

17、給與6080IU/kg體重靜脈注射,每4 6小時追加首劑量的1/31/2靜脈注射,并隨CRRT 時間的延長而減少追加劑量。,抗凝藥物和劑量的選擇,對于臨床上存在明顯出血性疾病或出血傾向,或血漿 部分活化凝血酶原時間、凝血酶原時間和國際標(biāo)準(zhǔn)化比 值明顯延長的患者,推薦采用前稀釋、并選 擇阿加曲班或 枸櫞酸鈉作為抗凝藥物。,抗凝藥物和劑量的選擇,阿加曲班是一種凝血酶抑制劑，對凝血酶具有高度選擇性，能可 逆地與凝血酶活性位點結(jié)合，發(fā)揮其抗凝血作用 。阿加曲班的抗 血栓作用不需要輔助因子抗凝血酶。其半衰期短，在肝臟代謝， 不受殘余腎功能影響。 枸櫞酸又名檸檬酸，能夠螯合血中鈣離子生成難以解離的可溶性

18、復(fù)合物枸櫞酸鈣，致使血中鈣離子減少，阻止凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血 酶，從而達(dá)到抗凝作用。在血液回到體內(nèi)以前，鈣離子從透析液或 含鈣溶液中補給，故體內(nèi)鈣離子濃度維持不變，無體內(nèi)抗凝作用。 枸櫞酸進(jìn)入體內(nèi)后，主要在肝臟、肌肉組織及腎皮質(zhì)參加三羧酸循 環(huán)，很快被代謝為碳酸氫根，無任何殘留。,抗凝藥物和劑量的選擇,301醫(yī)院經(jīng)驗,選擇阿加曲班首劑量0.050.lmg/kg,追加劑 量0.030.05mg/h/kg,是安全和有效的。 而采用局部枸櫞酸鈉抗凝時,首先應(yīng)選擇無鈣、低堿、低 鈉的置換液,并依據(jù)血流量調(diào)整枸櫞酸鈉輸入劑量；其次應(yīng) 監(jiān)測濾器后和患者體內(nèi)的游離鈣離子濃度和APTT,并以此調(diào) 整枸櫞酸鈉和氯

19、化鈣的輸入劑量。新的研究結(jié)果顯示,局部 枸櫞酸抗凝不僅能達(dá)到有效抗凝,而且能減少外科手術(shù)、膿 毒血癥和多器官功能不全患者的死亡率。因此,局部枸櫞酸 鈉抗凝值得推廣。,對于長時間臥床、或患有缺血性心臟病等血栓栓塞性 疾病,國際標(biāo)準(zhǔn)化比值較低、血漿D-雙聚體水平升高,血 漿抗凝血酶III活性在50%以上的患者,可以選擇低分子肝 素5000IU,每日2次皮下注射作為基礎(chǔ)抗凝；CRRT時不 再應(yīng)用抗凝劑。,抗凝藥物和劑量的選擇,CRRT進(jìn)行抗凝治療注意事項,無論肝素還是低分子肝素都需要體內(nèi)抗凝血酶III的存在才能發(fā) 揮抗凝作用,對于各種原因、特別是存在大量蛋白尿的患者, 常常因 抗凝血酶III從尿中丟

20、失而導(dǎo)致抗凝血酶III缺乏、抗凝血酶III活性 低于 50%,此時,肝素和低分子肝素的抗凝作用將明顯降低。因此臨 床上對于合并大量蛋白尿的患者,如果應(yīng)用常規(guī)劑量的普通肝素或低 分子肝素不能獲得滿意的抗凝效果,且適當(dāng)增加劑量后仍不能得到滿 意抗凝效果時,不要一味地增加劑量,而應(yīng)急檢血漿抗凝酶III活性以 明確原因。 其次,無論肝素還是低分子肝素都可發(fā)生肝素誘發(fā)的血小板減少癥, 對于臨床診斷或可疑的肝素誘發(fā)的血小板減少癥患者,都禁止再次應(yīng) 用肝素和低分子肝素。 上述 2 種情況推薦選擇阿加曲班作為抗凝藥物。,CRRT進(jìn)行抗凝治療注意事項,魚精蛋白僅能與具有1618個糖鏈以上的肝素結(jié)合,不能中和 小分子量低分子肝素的抗凝血因子Xa的作用,僅能中和低分子肝 素制劑成分中普通肝素的抗凝血酶作用和部分較大分子量低分子 肝素的抗凝血因子Xa的作用。因此, 對于使用低分子肝素作為抗 凝劑的患者,如采用魚精蛋白拮抗也不能簡單選擇1:1的劑量比（ 1mg魚精蛋白可抑制達(dá)肝素鈉100IU抗Xa活性），應(yīng)結(jié)合具體所 用的低分子肝素的要求，還應(yīng)考慮長時間CRRT后低分子肝素在 體內(nèi)的代謝情況等,選擇魚精蛋白拮抗劑量。,CRRT進(jìn)