1、心血管疾病一級預(yù)防中國專家共識解讀,1,心血管疾病一級預(yù)防的概念,心血管疾病一級預(yù)防，指疾病尚未發(fā)生或疾病處于亞臨床階段時采取預(yù)防措施，控制減少心血管疾病危險因素，預(yù)防心血管事件，減少群體發(fā)病率 在致殘致死的心血管疾病中，75%以上是動脈粥樣硬化性疾病（以冠心病和卒中為主）,2,一級預(yù)防的重要性,美國一級預(yù)防獲益從上世紀(jì)70年代到2000年冠心病死亡率下降了50%，其中危險因素控制的貢獻(xiàn)率最大 VS二級預(yù)防和康復(fù)的貢獻(xiàn)率11%；三級預(yù)防9%；血運(yùn)重建5%,3,危險因素控制對冠心病死亡減少貢獻(xiàn)最大,N Engl J Med 2007;356:2388-98,治療,危險因素,其它,冠心病死亡減少（

2、%）,美國，1968-76,新西蘭，1974-81,新西蘭，1978-85,美國，1980-90,IMPACT 蘇格蘭，1975-94,IMPACT 新西蘭，1982-93,IMPACT 英格蘭和威爾士，1981-2000,IMPACT 美國，1980-2000,IMPACT 芬蘭，1972-92,IMPACT 芬蘭，1982-97,4,ACCP 8,WHO2006和ESC2007,ACC/ASA2006,ACC/AHA 1997,1997年ACC/AHA第一個心血管病及中風(fēng)一級預(yù)防指南,2006年ACC/ASA腦卒中一級預(yù)防指南,2006年WHO和2007年ESC心血管疾病預(yù)防指南 均強(qiáng)調(diào)了

3、心血管一級預(yù)防的重要性,2008年ACCP第8版抗栓和溶栓治療指南 專門設(shè)置了冠心病一級預(yù)防和二級預(yù)防部分,國際眾多指南推薦一級預(yù)防,5,1、我國心血管疾病和心血管危險因素流行病學(xué)現(xiàn)狀 2、心血管病危險評估方法 3、心血管疾病一級預(yù)防主要措施 4、心血管疾病一級預(yù)防的特殊人群,6,2009年中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要,心腦血管疾病仍是我國首位死亡原因,08年我國疾病死亡病因,心臟病 腦血管病,7,我國心血管疾病和心血管危險因素流行病學(xué)現(xiàn)狀,目前我國新發(fā)卒中200萬人/年，死亡100多萬人/年；現(xiàn)患卒中700萬人 新發(fā)心肌梗死50萬人/年，現(xiàn)患心肌梗死200萬人 2007中國心血管病年報,8,我國缺血性心

4、血管病發(fā)病風(fēng)險,9,我國心血管疾病和心血管危險因素流行病學(xué)現(xiàn)狀,8種已知的可控的心血管危險因素預(yù)測個體未來發(fā)生心肌梗死危險的把握度為90%，包括：高膽固醇血癥、吸煙、糖尿病、高血壓、肥胖體型、缺乏運(yùn)動、飲食缺少蔬菜水果和精神緊張 2004年全球52個國家參與的interheart研究 2002中國城鄉(xiāng)居民健康營養(yǎng)調(diào)查,10,1、我國心血管疾病和心血管危險因素流行病學(xué)現(xiàn)狀 2、心血管病危險評估方法 3、心血管疾病一級預(yù)防主要措施 4、心血管疾病一級預(yù)防的特殊人群,11,心血管疾病危險初篩工具,Framingham危險評估模型 歐洲SCORE危險評估模型 WHO/ISH風(fēng)險預(yù)測圖 中國缺血性心血管

5、疾病危險評估模型,12,心血管病危險評估方法,一個工具：心血管發(fā)病風(fēng)險評估模型 三個指標(biāo)：ABI、C-IMT、PWV,13,缺血性心血管疾病（ICVD）10年發(fā)病危險度評估表（男性）,14,缺血性心血管疾?。↖CVD）10年發(fā)病危險度評估表（女性）,15,重視心血管疾病危險評估,40歲以上個體應(yīng)至少每5年進(jìn)行一次危險評估,有2個以上危險因素的個體，應(yīng)每年進(jìn)行一次危險評估。,對絕對風(fēng)險低的個體推薦使用“心血管疾病相對危險評估量表”,心血管疾病相對危險評估量表,16,重視心血管疾病危險評估,17,心血管病危險評估方法-ABI,ABI：脛后動脈或足背動脈的收縮壓與肱動脈收縮壓的比值，小于0.90為異

6、常。 對下肢動脈疾病具有很高的敏感性，其陽性預(yù)測值為90%，陰性預(yù)測值為99%，總準(zhǔn)確率為98%。 與心血管疾病死亡率以及全因死亡率密切相關(guān)，應(yīng)成為動脈粥樣硬化高危人群的常規(guī)篩查項目之一,18,心血管病危險評估方法：C-IMT,是采用高頻B型超聲探頭測定的頸動脈腔-內(nèi)膜界面與中膜-外膜界面之間的距離 一般取頸總動脈分叉處近端遠(yuǎn)側(cè)壁1.01.5 cm無斑塊處測量 根據(jù)2003年歐洲高血壓治療指南，C-IMT 0.9 mm確定為內(nèi)中膜增厚。 是心腦血管事件危險性的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)，C-IMT每增加0.1 mm，患者發(fā)生心肌梗死的危險性增加11。,19,心血管病危險評估方法-PWV,PWV：是反映動脈僵

7、硬度的早期敏感指標(biāo)，是動脈硬化性心血管事件的獨(dú)立危險因素。 多采用測定頸動脈-股動脈PWV（cfPWV）和肱踝動脈PWV（baPWV）,20,1、我國心血管疾病和心血管危險因素流行病學(xué)現(xiàn)狀 2、心血管病危險評估方法 3、心血管疾病一級預(yù)防主要措施 4、心血管疾病一級預(yù)防的特殊人群,21,一級預(yù)防,改善生活方式,降壓,調(diào)脂,阿司匹林,降糖,心血管疾病一級預(yù)防主要措施,22,規(guī)律運(yùn)動,改善生活方式,保持心理平衡,女性卒中風(fēng)險下降 55,男性冠心病風(fēng)險下降 27,生活方式干預(yù),1.Arch Intern Med. 2006;166:1403-1409,2. Circulation 2006;114;

8、160-167,23,合理膳食,每天攝入蔬菜300500克，水果200400克，谷類250400克，膽固醇少于300mg/日，食用油少于2530克，每日飲水至少1200ml 限制飲酒：每日啤酒355ml，紅酒2兩，白酒1兩 減少鈉鹽攝入，每天食鹽控制在5克以內(nèi)；增加鉀鹽攝入，每日鉀鹽大于4.7克,24,規(guī)律運(yùn)動 每周至少5天、每天至少30分鐘的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動或每周3天、每天20分鐘高強(qiáng)度的有氧運(yùn)動，避免連續(xù)2天不運(yùn)動。推薦每天快步走大于6000步，速度是每分鐘100步。 每周進(jìn)行至少2次抗阻訓(xùn)練（如負(fù)重訓(xùn)練、爬樓梯），每次每種運(yùn)動重復(fù)1015次。 老年人每周至少2天，每天至少10分鐘的柔韌性

9、運(yùn)動 控制體重： BMI維持在18.523.9kg/m2，腹圍：男90mm，女性85mm。,25,戒煙 每次診視詢問吸煙情況，勸導(dǎo)每個吸煙者戒煙，評估戒煙意愿的程度，擬定戒煙計劃，給與戒煙方法指導(dǎo)、心理支持和或戒煙藥物治療，定期隨訪 避免環(huán)境中被動吸煙的危害 保持心理平衡,26,調(diào)脂治療,低危：TC6.22mmol/L，LDL4.14mmol/L 中危：TC5.18mmol/L，LDL3.37mmol/L 高危：TC4.14mmol/L，LDL2.60mmol/L,冠心病發(fā)生風(fēng)險下降 20,LDL-C 每降低1mmol/L,卒中發(fā)生風(fēng)險下降 20,Lancet. 2005 ;366(9493)

10、:1267-78.,治療目標(biāo)值,27,血糖控制,空腹血糖檢查,OGTT篩查,積極干預(yù)IGT,HbA1c每降低1,心梗發(fā)生率下降14,卒中發(fā)生率下降12,BMJ 2000;321:405-412,28,血糖控制,健康人40歲開始每年檢查一次空腹血糖。 年齡小于45歲者，如有其他危險因素：肥胖(BMI28)；2型糖尿病者的一級親屬；有巨大兒(出生體重4Kg)生產(chǎn)史或妊娠糖尿病史；有高血壓(血壓140/90mmHg)HDL-C35mg/dl(0.91mmol/L)及TG250mg/dl(2.75mmol/L)；有糖耐量受損及(或)空腹血糖受損史應(yīng)進(jìn)行OGTT篩查；如果篩查結(jié)果正常，3年后重復(fù)檢查 年

11、齡45歲者，特別是45歲伴超重(BMI24)者定期進(jìn)行糖耐量試驗（OGTT）檢測。若篩查結(jié)果正常，3年后重復(fù)檢查。 積極干預(yù)IGT，首先進(jìn)行強(qiáng)化生活方式干預(yù)，包括平衡膳食，加強(qiáng)體育鍛煉。3-6個月無效可口服二甲雙胍或阿卡波糖。每半年進(jìn)行一次OGTT評估。,29,降壓治療,收縮壓每下降10mmHg,治療目標(biāo)值,冠心病風(fēng)險下降 201,卒中死亡風(fēng)險下降 302,1.European Heart Journal (2002) 23, 286293,2.Lancet ; 360 : 1903-12.,普通高血壓：140/90mmHg 老年人的收縮壓降至150mmHg以下， 有糖尿病或腎病的高血壓： 1

12、30/80mmHg 24h尿蛋白超過1g時為 125/75 mmHg.,30,阿司匹林,阿司匹林在心血管疾病一級預(yù)防中的地位目前存在爭議 阿司匹林的效益存在性別差異：男性主要是降低心肌梗死危險，女性主要是降低缺血性卒中危險 未來10年心血管事件風(fēng)險8，服用阿司匹林獲益風(fēng)險；未來10年嚴(yán)重心血管事件風(fēng)險6，應(yīng)用阿司匹林風(fēng)險大于獲益。,31,阿司匹林一級預(yù)防試驗,美國內(nèi)科醫(yī)師健康研究PHS 首次心梗下降44%，致死性心梗下降66% DM者首次心梗下降61%,1989,1992,1998,1998,2001,2005,2008,糖尿病視網(wǎng)膜病變早期治療研究ETDRS 心梗發(fā)生率降低28%,高血壓最佳

13、治療研究HOT 心血管事件下降15%，心梗下降36%,血栓預(yù)防試驗TPT IHD發(fā)病率降低20%,一級預(yù)防方案PPP 心血管死亡下降44%，心血管事件降低23%,女性健康研究WHS 首次腦梗死下降24%,J-PAD 致死性心腦血管事件顯著降低,32,Lancet 2009; 373: 184960,ATT:抗栓協(xié)作組 6個一級預(yù)防試驗; N=95000例受試者; 阿司匹林 vs.安慰劑,阿司匹林顯著減少心血管風(fēng)險人群心腦血管事件,嚴(yán)重血管性事件風(fēng)險下降12%,缺血性卒中風(fēng)險下降14%,非致死性心梗風(fēng)險下降23%,2009ATT薈萃分析,33,阿司匹林使用建議,所有患者使用阿司匹林前均應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡

14、獲益-出血風(fēng)險比。 30歲以下人群缺乏用阿司匹林進(jìn)行一級預(yù)防的證據(jù)，故不推薦使用。 80歲以上老人獲益增加，但胃腸道出血風(fēng)險也明顯增高，應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡獲益-風(fēng)險比并與患者充分溝通后決定是否使用阿司匹林。 胃腸道出血高危患者服用阿司匹林，建議聯(lián)合應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。潰瘍病活動期或幽門螺桿菌陽性者，治愈潰瘍病且根除幽門螺桿菌后應(yīng)用阿司匹林。 對阿司匹林過敏且不能耐受或有禁忌證者(除外胃腸道疾病)，如有應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行心血管病一級預(yù)防的指征，建議氯吡格雷75 msd口服替代。,34,建議使用阿司匹林進(jìn)行一級預(yù)防的人群,糖尿病患者40歲以上，或30歲以上伴有1項其他心血管病危險因素，如早發(fā)心

15、血管病家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虬椎鞍啄?。 高血壓且血壓控制到15090 mmHg以下，同時有下列情況之一者：年齡50歲；有靶器官損害；糖尿病。 未來10年心腦血管事件危險10的患者。 合并下述3項及以上危險因素的患者：血脂異常；吸煙；肥胖；50歲；早發(fā)心血管病家族史。,35,抗血小板治療,BMJ 2002;324:71-86,心肌梗死 每3例減少1例,腦梗死 每4例減少1例,每天一片阿司匹林 ,36,1、我國心血管疾病和心血管危險因素流行病學(xué)現(xiàn)狀 2、心血管病危險評估方法 3、心血管疾病一級預(yù)防主要措施 4、心血管疾病一級預(yù)防的特殊人群,37,特殊人群：一級預(yù)防不容忽視的角落,糖尿病,

16、無癥狀外周動脈狹窄,腎功能損害 腎臟疾病,高齡老年人,女性,兒童,38,特殊人群糖尿病患者,所有糖尿病患者在強(qiáng)化生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用降糖藥物和(或)胰島素?？刂瓶崭寡?.46.1 mmolL ，非空腹4.48.0mmol，HbA1 c65。 合并高血壓患者血壓控制到13080 mm Hg以下，首選ACEI或ARB。 應(yīng)用他汀類藥物強(qiáng)化降脂治療，使TC5.65 mmol，首選貝特類藥物，使TG1.70 mmolL。 治療初每3個月檢測1次HbA1c，達(dá)到治療目標(biāo)后每6個月檢測1次HbA1c。 鼓勵血糖自我監(jiān)測：每周24次。,39,特殊人群無癥狀外周動脈狹窄,應(yīng)用ABI篩查下肢動脈病變

17、，應(yīng)用頸動脈超聲檢查篩查頸動脈斑塊。 改變生活方式：平衡膳食、戒煙、控制體重、堅持運(yùn)動。 如無禁忌證，所有頸動脈狹窄患者推薦應(yīng)用小劑量阿司匹林。 如無禁忌證，所有頸動脈狹窄患者推薦應(yīng)用他汀類調(diào)脂藥物。目標(biāo)值：TC4.14 mmolL，LDL-C2.60 mmol。 控制血壓14090 mmHg。 控制血糖，使HbA1c65。 無癥狀頸動脈狹窄超過75且病變不斷進(jìn)展，如手術(shù)風(fēng)險3，可預(yù)防性頸動脈內(nèi)膜剝脫。不能耐受手術(shù)治療的無癥狀患者，頸動脈支架成形術(shù)可能優(yōu)于頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)。手術(shù)治療前仔細(xì)評估獲益和手術(shù)風(fēng)險。,40,特殊人群腎功能損害和腎臟疾病,2型糖尿病、高血壓患者一經(jīng)確診即應(yīng)檢測MA，如非同

18、日2次檢查結(jié)果陽性可確定診斷，每年復(fù)查1次MA和血肌酐。 有MA的糖尿病患者應(yīng)：(1)強(qiáng)化生活方式干預(yù)；(2)嚴(yán)格控制血糖、血脂、血壓：HbA1c6.5，血壓13080 mmHg，血TC4.14 mmolL。 除禁忌證，有MA或輕中度慢性腎功能不全患者首選ACEI或ARB治療。,41,特殊人群高齡老年人,改變生活方式，但須根據(jù)具體情況選擇個體化飲食方案。 控制血壓15090 lllnl Hg。 控制血脂：根據(jù)心血管病的危險分層和個體特點(diǎn)確定降脂治療的目標(biāo)值，強(qiáng)調(diào)膽固醇達(dá)標(biāo)，他汀類藥物劑量遵循個體化治療原則，注意監(jiān)測肝功能和肌酶。 血糖控制水平可適當(dāng)放寬：空腹血糖70 mmoLL。餐后2 h血糖

19、110 mmolL，HbAlc65。注意監(jiān)測低血糖現(xiàn)象。,42,特殊人群女性,保持健康的生活方式。 對低危女性，有不典型癥狀或心電圖輕度ST-T改變，要避免過度檢查和治療，注意識別有“心臟病”癥狀女性的抑郁或焦慮癥狀，若有指征，轉(zhuǎn)診或進(jìn)行治療。 主要危險因素的干預(yù)，同前述。 55歲女性血壓控制在15090 mmHg以下，如預(yù)防心肌梗死和卒中的獲益大于出血風(fēng)險，建議服用阿司匹林75-100 mgd。不建議55歲的健康女性常規(guī)服用阿司匹林。 不推薦使用激素替代治療或選擇性的雌激素受體調(diào)節(jié)劑用于心血管疾病的一級預(yù)防。 不推薦抗氧化維生素(如E、C和-胡蘿卜素)用于心血管疾病一級預(yù)防。 不推薦葉酸或維生素B6、B12用于心血管疾病的一級預(yù)防。,43,特殊人群兒童和青少年,動脈粥樣硬化是一個慢性、進(jìn)行性的發(fā)生、發(fā)展過程，動脈粥樣硬化早期病變在兒童時期就已經(jīng)存在；年齡小于30歲的心肌梗死患者已不罕見。 肥胖是兒童發(fā)生高血壓、高血脂、糖尿病以及代謝綜合征等疾病的重要病理基礎(chǔ)；兒童期肥胖是成年后肥胖、胰島素抵抗和血脂