1、ACS 抗凝、抗栓治療,解放軍305醫(yī)院 心臟病中心 李運(yùn)田,ACS,概述 ACS病理機(jī)制 ACS危險分層 ACS患者治療的現(xiàn)狀 用于ACS抗凝和抗栓藥物 ACS抗栓、抗凝治療最新指南,在我國心臟疾病已超越惡性腫瘤成為首要死亡原因,我國冠心病年死亡率接近100/100,000人,急性冠狀動脈綜合征的流行病學(xué),據(jù)流調(diào)資料顯示我國急性冠脈綜合征的年發(fā)病率為50/100,000人，而且這一數(shù)字正在逐年增加,急性冠脈綜合癥（ACS）是指冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂，繼發(fā)血栓部分或全部阻塞血管，導(dǎo)致一組急性臨床綜合征。包括不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死 和心源性猝死。臨床上具有如下特點(diǎn)：突發(fā)性、不易預(yù)測、嚴(yán)重

2、性和機(jī)制上的一致性。,急性冠脈綜合癥根據(jù)心電圖ST段分為: ST段抬高急性冠脈綜合癥(STEACS) 非ST段抬高急性冠脈綜合癥(NSTEACS),Acute Coronary Syndromes,Van de Werf F. Throm Haemost. 1997; 78(1):210-213.,SUDDEN DEATH,SUDDEN DEATH,Unstable Angina 不穩(wěn)定型心絞痛,Non-ST-Elevation Myocardial Infarction 非ST段抬高心肌梗死,ST-Elevation Myocardial Infarction ST段抬高心肌梗死,猝死,猝死

3、,ACS,概述 ACS病理機(jī)制 ACS危險分層 ACS患者治療的現(xiàn)狀 用于ACS抗凝和抗栓藥物 ACS抗栓、抗凝治療最新指南,Troponins 78(1):210-213 Moser M, et al. J Cardiovasc Pharmacol. 2003;41(4):586-592; Davies MJ. Heart. 2000;83(3):361-366.,血小板在非ST段抬高急性冠脈綜合征中的作用,ST段抬高型心肌梗死的血栓,纖維蛋白網(wǎng)絡(luò)穩(wěn)定血小板在斑塊破裂部位的聚集,Platelet 血小板,RBC* 紅細(xì)胞,fibrin mesh 纖維蛋白網(wǎng)絡(luò),STEMI通常是由在冠狀動脈中完

4、全閉塞的纖維蛋白富集的血栓引起的,*RBC = red blood cell. RBC=紅細(xì)胞 GP IIb-IIIa inhibitors are not indicated for STEMI. GP IIb-IIIa抑制劑并不適用于STEMI Van de Werf F. Thromb Haemost. 1997;78(1):210-213; White HD. Am J Cardiol. 1997;80(4A):2B-10B; Davies MJ. Heart. 2000;83(3):361-366.,急性冠脈綜合征的發(fā)病機(jī)理,主流機(jī)制: 斑塊破裂誘發(fā)急性血栓形成(閉塞性和非閉塞性)

5、次要機(jī)制: 斑塊破裂或內(nèi)膜損傷誘發(fā)血管收縮或痙攣, 可與 血栓形成并存, 亦可單獨(dú)存在 粥樣斑塊因脂質(zhì)浸潤而急劇增大 粥樣斑塊內(nèi)滋養(yǎng)血管出血而斑塊增大壓迫管腔,決定斑塊破裂的因素,脂核的大小 斑塊內(nèi)炎癥活化的程度 (巨噬C和T細(xì)胞的侵潤) 斑塊纖維帽的厚度 (纖維帽內(nèi)膠原的數(shù)量) 肩部地區(qū),周圍動脈壓 冠狀動脈內(nèi)皮細(xì)胞功能 心率 動脈僵硬度 其他,斑塊本身的因素,斑塊以外的因素,mod. nach Ross R, N Engl J Med 340 (1999) 25:20:2013-18,70% 的死亡屬于心血管疾病,16,15,19,50,ACS,概述 ACS病理機(jī)制 ACS危險分層 ACS

6、患者治療的現(xiàn)狀 ACS抗凝和抗栓治療,ACS患者治療的現(xiàn)狀,大部分ACS患者都做了血運(yùn)重建嗎? 非血運(yùn)重建患者都是低危的嗎? 非血運(yùn)重建治療患者接受指南推薦藥物治療的情況如何？ 非血運(yùn)重建患者預(yù)后如何?,不是,臨床有40%以上的ACS患者是單純藥物治療.,不是的,由ACS患者特征和臨床治療現(xiàn)狀可見,非血運(yùn)重建的ACS患者并不都是低危患者.,非血運(yùn)重建ACS患者并未得到如PCI患者一樣的充分治療.,采用保守治療的患者預(yù)后往往比血運(yùn)重建患者更差.,藥物治療的ACS患者接受指南推薦的藥物治療情況不理想,REACH基線資料分析表明（n=40411） ： 非血運(yùn)重建史患者接受指南推薦的藥物治療使用率較低

7、 既往PCI 患者接受指南推薦的抗血小板治療比例較其他患者高,1種抗血小板治療 抗栓治療,Benjamin A. et al. Am J Cardiol 2007;99:12121215),藥物治療ACS患者抗血小板治療有待提高,GRACE登記研究分析了12,665名ACS患者的數(shù)據(jù),只有38%的STEMI患者得到了氯吡格雷與阿司匹林的聯(lián)合治療,在藥物治療的ACS患者中，只有8.8的患者得到了氯吡格雷的治療,GRACE研究：ACS患者住院期間 MACEs發(fā)生未行 PCI 者風(fēng)險更高,P=0.306,P=0.001,P=0.001,STEMI 患者,NSTEMI 患者,P=0.049,UA患者,

8、TREAD研究：藥物治療NSTE-ACS患者入院24h內(nèi)高達(dá)89%患者未用氯吡格雷300mg負(fù)荷量,TREAD:未接受PCI NSTE-ACS患者治療情況及治療指南遵從情況調(diào)查,TREAD study interim report.,總患者人數(shù)2623,TREAD 研究：非介入治療的 ACS 患者出院后長期給予雙聯(lián)抗血小板治療的不到 20%,91% 2.0% 1.1% 5.9%,*,17.4% 35.1% 13.5% 33.6%,*,美國CRUSADE研究顯示： 對治療指南遵循直接改善院內(nèi)的臨床結(jié)果,對指南的遵循每增加10% 死亡率下降11%,Peterson et al, JAMA 2006

9、;295:1912-1920,新的 ACS 抗血小板治療的指南,總的原則： 不論采取何種治療方案，都應(yīng)給以雙重抗血小板治療 盡早使用 給以負(fù)荷劑量 長期使用，最好一年，尤其是植入支架患者,ACS,概述 ACS病理機(jī)制 ACS危險分層 ACS患者治療的現(xiàn)狀 用于ACS抗凝和抗栓藥物 ACS抗栓、抗凝治療最新指南,常用的抗栓,阿司匹林 氯吡格雷 普拉格雷 西洛他唑 GP IIb/IIIa Inhibitors,Plaque rupture,Platelet adhesion,Platelet activation,Partially occlusive arterial thrombosis 82

10、 (supl II): 30-46.,Sites of Anti-Thrombotic Drugs,Tissue factor,Plasma clotting cascade,Prothrombin,Thrombin,Fibrinogen,Fibrin,Thrombus,Platelet aggregation,Conformational activation of GPIIb/IIIa,Collagen,Thromboxane A2,ADP,AT,AT,Aspirin,Ticlopidine Clopidogrel,GPIIb/IIIa inhibitors,Bivalirudin Hir

11、udin Argatroban,Factor Xa,LMWH Heparin,Thrombo- lytics,52,（普通肝素、低分子肝素、比伐盧定、依諾肝素）凝血酶受體,膠原,剪切力,血清素,加壓素,腎上腺素,（氯吡格雷）,纖維蛋白原,GP Iib/IIIa 受體,GP Iib/IIIa 抑制劑,不同種類抗血小板聚集藥的作用機(jī)理,PGI2 PGE1,促進(jìn),腺苷酸環(huán)化酶,ATP,cAMP,5AMP,PDE,西洛他唑,Ca2+,Ca,Ca2+,Ca,貯藏顆粒,釋放ADP，5羥色胺等,膜磷脂,花生四烯酸,PGG2(H2),TXA2,二次聚集,誘導(dǎo)血小板聚集 引起血管收縮,血栓素 合成酶,氯吡格雷,

12、阿司匹林,環(huán)氧化酶,纖維蛋白原,GPIIb/IIIa受體拮抗劑,氯吡格雷 藥效學(xué)和藥代學(xué),氯吡格雷的藥效學(xué)(75mg),參 數(shù) 起效時間2小時 ADP誘導(dǎo)的血小板聚集的 最大抑制率 4060 出血時間 基線的12倍 恢復(fù)正常時間（作用結(jié)束） 7天,普拉格雷,普拉格雷是新一代強(qiáng)效噻蒽并吡啶類抗血小板藥。 作用比氯吡格雷有更快更強(qiáng)更持久的抗血小板作用,能顯著減少缺血事件的發(fā)生率,但出血的危險性有所增加。 一個無活性的前體藥物，需經(jīng)細(xì)胞色素P450酶系代謝轉(zhuǎn)化至活性代謝物后才能不可逆地抑制血小板上的P2Y12二磷酸腺苷受體。 尚未發(fā)現(xiàn)抵抗現(xiàn)象,普拉格雷,負(fù)荷劑量：60mg;維持劑量：10mg/日 適

13、應(yīng)癥：中風(fēng)、不穩(wěn)定心絞痛等心腦血管疾病。有急性冠狀動脈綜合癥需要進(jìn)行經(jīng)皮冠脈介入術(shù)的患者。,西洛他唑片（Cilostazol tablets）,作用機(jī)理 本品通過抑制血小板及血管平滑肌內(nèi)的環(huán)腺苷酸磷酸二酯酶活性，從而發(fā)揮血小板作用及血管擴(kuò)張作用。 抑制由ADP、膠原、花生四烯酸、腎上腺素等導(dǎo)致的血小板聚集。停用本品即可使抑制的血小板聚集能隨本品血藥濃度的衰減恢復(fù)到給藥前值，未發(fā)現(xiàn)有反跳現(xiàn)象（聚集亢進(jìn)）,西洛他唑片,抗血小板作用 抗血栓作用 血管擴(kuò)張作用 抑制血管內(nèi)膜增生，減低再狹窄率 用法：100mg/次，Bid,西洛他唑片,副作用有：過敏皮疹、蕁麻疹、瘙癢感；心動過速,血壓異常，發(fā)熱；頭痛、

14、頭重感、眩暈、失眠、發(fā)麻、偶感困倦；胃部不適、胸骨后燒灼感、惡心、嘔吐、食欲不振、軟便、腹瀉、腹痛、腹部脹満感；間質(zhì)性肺炎；有可能出現(xiàn)全血細(xì)胞減少癥、粒細(xì)胞缺乏癥（頻度不明）、血小板減少（罕有）、貧血、白細(xì)胞減少，應(yīng)注意觀察，發(fā)現(xiàn)異常時，減量或停藥有GOT、GPT、A1-P、LDH值升高等異常及黃疸；有BUN、肌酸、尿酸值升高；出血傾向：偶有消化道出血、鼻出血、皮下出血、眼底出血、血尿、肺出血、腦出血等出血傾向。應(yīng)充分注意觀察，有上述癥狀時，應(yīng)停藥。,糖蛋白b / a是血小板聚集的最后的共同途徑，因此糖蛋白b / a拮抗劑是最強(qiáng)的抗血小板藥。,血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑,在導(dǎo)致血小

15、板聚集的眾多傳導(dǎo)通路中，阿司匹林和 ADP受體拮抗劑等僅能不可逆地抑制其中的一條或 幾條通路，從而部分抑制血小板聚集。 GPIIb/IIIa受體拮抗劑作用于最終的唯一通路，競爭 性占據(jù)GPIIb/IIIa受體，阻止纖維蛋白原與該受體的 結(jié)合，從而最快速，最完全地抑制血小板聚集。,GPIIb/IIIa受體拮抗劑 最快速 最直接 最完全 抑制血小板聚集,目前的GPIIb/IIIa受體拮抗劑依據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)的不同可分為三類,單克隆抗體：Abciximab（阿昔單抗） 最早應(yīng)用于臨床的GPIIb/IIIa受體拮抗劑，是GPIIb/IIIa受體的單克隆抗體，通過占據(jù)受體的位置而阻斷血小板聚集反應(yīng)。 肽類抑制

16、劑：Eptifibatide（埃替非巴肽） 是一類含有GPIIb/IIIa受體識別序列的低分子多肽。 非肽類抑制劑：Tirofiban（替羅非班） 合成非肽類，其藥理性質(zhì)與埃替非巴肽相似。 口服非肽類抑制劑，Xemilofiban、Orbofiban、Rocifiban、Sibrafiban、Lefradafiban但試驗(yàn)結(jié)果均以失敗告終。,安慰劑較好,IIb/IIIa 較好,試驗(yàn),安慰劑,IIb/IIIa,N,0.1,1,10,RESTORE,1.1%,0.9%,12,940,EPILOG,1.2%,0.9%,4891,RAPPORT,1.3%,1.0%,5374,CAPTURE,1.3%,

17、1.0%,6639,EPIC,1.7%,1.5%,2099,1.3%,IMPACT I,1.0%,6789,1.2%,IMPACT II,0.9%,10,799,ESPRIT,1.0%,0.8%,17,403,ISAR-2,1.1%,0.8%,17,804,ADMIRAL,1.2%,0.8%,18,104,EPISTENT,1.1%,0.8%,15,339,1.3%,CADILLAC,0.9%,20,186,OR (h), High-dose. Boersma E, et al. Lancet. 2002;359:189-198.,9% (P=0.015),30 天死亡/心梗,9%,替洛非班的

18、用法,起始30分鐘內(nèi)，靜脈輸注0.4g/kg/min，隨后0.1g/kg/min維持至少48小時；應(yīng)與肝素聯(lián)用，維持APTT在正常的1.5-2.0倍或ACT在200-250秒；或與低分子肝素聯(lián)用 嚴(yán)重腎功能不全（血清肌酐清除率30ml）的患者應(yīng)用時劑量減少50%,替洛非班的不良反應(yīng)和禁忌癥,不良反應(yīng) 出血和血小板減少 禁忌癥 對替洛非班過敏者 活動性內(nèi)出血患者 顱內(nèi)出血史、顱內(nèi)腫瘤、動靜脈畸形及動脈瘤患者 曾應(yīng)用替洛非班造成血小板減少的患者,常用的抗凝藥物,普通肝素 低分子肝素 比伐盧定 磺達(dá)肝癸鈉,Thrombosis: Platelets and the Coagulation Syste

19、m,X,Intrinsic System,Extrinsic System,Surface contact,Platelet membrane,XII,XIIa,XI,XIa,IX,IXa + VIII + Ca,Injury,Tissue Thromboplastin + VII,Xa + V + Ca,Prothrombinase complex,Platelet membrane,Prothrombin,Thrombin,Fibrinogen,Stabili- zation,XIIIa,Fibrin,1. Collagen,vWF,2. Thrombin,3. ADP-Serotonin

20、 4. TxA2,Platelet,-chain,Fibronectin,vWF,-chain,Fibrinogen,IIIa,IIb,Ib,Ia,IIIa,IIb,IIIa,IIb,Ca+,Ca+,IIIa,IIb,Ca+,IIIa,IIb,Ca+,Stein et al. J Am Coll Cardiol. 1989;14:813-836.,正常凝血示意圖：,XIIa,XIa,IXa,內(nèi)源性凝血 (surface contact),Xa,外源性凝血 (tissue factor),VIIa,凝血酶 (IIa),凝血酶纖維蛋白 凝塊,APTT,PT,普通肝素 / LMWH(結(jié)合AT-III

21、),普通肝素Unfractionated Heparin (UFH),對于NSTE-ACS患者，推薦短期（48小時）普通肝素與抗血小板治療聯(lián)合應(yīng)用；普通肝素的初始劑量最好應(yīng)根據(jù)公斤體重調(diào)整,抗血小板與短期普通肝素聯(lián)合治療降低周內(nèi)NSTE-ACS患者的死亡和心梗率,Circulation 1994;89:81-88,普通肝素的用法,固定劑量：負(fù)荷量5000U靜注，隨后1000U/小時持續(xù)靜注，將aPTT維持于50到75秒或正常值的1.5-2.5倍（ACT 200-300秒） 按體重調(diào)節(jié)：負(fù)荷量60-70U/kg（最大5000U ），隨后12-15U/kg/小時（最大1000U/小時），將aPTT

22、維持于50到75秒或正常值的1.5-2.5倍 （ACT 200-300秒）,低分子肝素Low-Molecular-Weight Heparin (LMWH),對于NSTE-ACS患者，推薦應(yīng)用低分子肝素替代普通肝素 對于已經(jīng)接受了低分子肝素抗凝的NSTE-ACS的患者，建議在PCI術(shù)中繼續(xù)應(yīng)用低分子肝素抗凝,低分子肝素與普通肝素,低分子肝素 2:1 - 4:1 長 固定 高 無需 低 小,抗 Xa:IIa 活性比值 血漿半衰期 清除率 生物利用度 需 APTT 監(jiān)測 對 PF4 的敏感性 對血小板抑制作用,普通肝素 1:1 短 不固定 低 需要 高 大,低分子肝素的優(yōu)勢,療效方面： 比小劑量肝

23、素抗凝效果更好 可以預(yù)計(jì)的臨床效果 固定劑量 良好的藥代動力學(xué)（半衰期長，可每日一至兩次給藥） 抗因子 Xa作用較抗凝血酶 （IIa) 作用強(qiáng)安全性方面： 出血的風(fēng)險減少 血小板減少癥發(fā)生減少 由于對血小板聚集的影響減少，對最初的止血影響減少。,LMWH與UFH相比減少NSTE-ACS患者30日死亡及心梗率,JAMA 2004;292:89-96,LMWH的用法,ih Q12h 推薦療程7-14日 必要時可監(jiān)測血漿抗Xa因子活性 嚴(yán)重腎功能不全（血清肌酐清除率30ml/h）者需使用時可每日1次,UFH 和LMWH的不良反應(yīng)和禁忌癥,不良反應(yīng) 出血和血小板減少 禁忌癥 對UFH 和LMWH過敏

24、嚴(yán)重凝血功能障礙 有肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥史 活動性消化道潰瘍或有出血傾向的器官損傷 急性感染性心內(nèi)膜炎,人工合成、活化因子X選擇性抑制劑 選擇性結(jié)合于ATIII，增強(qiáng)（大約300倍）ATIII對因子Xa的中和活性，打斷凝血級聯(lián)反應(yīng)，并抑制凝血酶的形成和血栓的增大 不能滅活凝血酶（活化因子II），并對血小板沒有作用。,安卓 的藥理作用,IIa,II,纖維 蛋白原,纖維蛋白 凝塊,外源性途徑,內(nèi)源性途徑,AT,Xa,AT,AT,抗凝血酶 (AT),Adapted from Turpie AGG et al. N Engl J Med. 2001;344:619. Prescribing Info

25、rmation for 安卓.,*安卓 通過與ATIII 結(jié)合而間接抑制Xa因子,磺達(dá)肝癸鈉 作用機(jī)理安卓與AT III結(jié)合作用于Xa因子，可循環(huán)利用,Xa,循環(huán)利用,IIa,含有高親合力戊糖結(jié)構(gòu)的多糖(18糖),Xa,ATIII,含有高親和力戊糖結(jié)構(gòu)的多糖 (18糖),安卓具有純粹的高親和力的戊糖結(jié)構(gòu)，選擇性作用于Xa因子,不含高親和力戊糖結(jié)構(gòu)的多糖,作用于Xa，起抗凝作用1,4,作用于Xa和IIa，起抗凝作用; 與血小板、蛋白等結(jié)合，可能增加出血風(fēng)險2,治療劑量幾乎無抗凝作用; 與血小板、蛋白等結(jié)合，可能增加出血風(fēng)險3,1.Turpie AGG, et al. N Engl J Med 2

26、001; 344: 619-25. 2.Lane DA Biochem J 1984;218:72532 3.Greinacher A Thromb Haemost 1994;71:24751 4. Olson ST, et al. J. Biol. Chem. 1992; 267:1252812538 5.Hirsh J, et al. Chest 2004; 64: 1575-96.,選擇性抑制Xa因子，抗凝作用更容易掌控,LMWH和UFH無選擇性，作用于不同的活化凝血因子(II, IX, X, XI, XII)和血小板5,肝素 低分子肝素 磺達(dá)肝癸鈉,普通肝素 低分子肝素 磺達(dá)肝癸鈉 蛋

27、白、內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞 高 低 無 生物利用度(SC) 15-30% 90% 100% 激活血小板 強(qiáng) 弱 無 血小板4因子中和 強(qiáng) 弱 無 肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT) 1% 0.1% 0% 監(jiān)測抗凝活性 常規(guī) 非常規(guī) 不需要 骨質(zhì)疏松癥 高 低 無 清除方式 網(wǎng)狀內(nèi)皮/腎臟 網(wǎng)狀內(nèi)皮/腎臟 腎臟 半衰期（SC) 2h 3-5h 17-21h 根據(jù)體重調(diào)整 需要 需要 不需要 魚精蛋白中和 可以 部分 不可以,凝血酶直接抑制劑,對于NSTE-ACS患者， 不推薦DTIs 作為首選抗凝治療，除非患者出現(xiàn)肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（heparin-induced thrombocytopenia

28、, HIT）或既往有HIT病史,比伐盧定,是一種合成的抗凝藥，是天然產(chǎn)生的水蛭素的類似物，能高親和地與凝血酶結(jié)合而特異地抑制凝血酶活性，抑制凝血酶所催化和誘導(dǎo)的反應(yīng)。 比伐盧定不僅能與血漿游離的凝血酶結(jié)合，也能與血塊相連的凝血酶結(jié)合，此結(jié)合是可逆的，且不需要AT-的存在。,適應(yīng)癥:不穩(wěn)定型心絞痛患者接受PTCA術(shù) 經(jīng)皮干預(yù)冠脈的急性缺血性并發(fā)癥 出血為主要的不良反應(yīng)。背痛、惡心、低血壓和頭痛、過敏反應(yīng) 建議在進(jìn)行PTCA之前，立即靜脈注射本品1mg/kg，繼而以每小時2.5mg/kg的速度持續(xù)輸注本品4h。最長可用20h。,比伐盧定,ACS抗栓、抗凝治療最新指南,ACS,概述 ACS病理機(jī)制

29、ACS危險分層 ACS患者治療的現(xiàn)狀 用于ACS抗凝和抗栓藥物 ACS抗栓、抗凝治療最新指南,阿司匹林治療建議,NSTE-ACS所有患者，應(yīng)盡早給予阿司匹林，負(fù)荷劑量150300mg，維持劑量為75100mg, 長期治療 ACS患者擬行CABG術(shù)前不建議停藥 STEMI患者無論是否接受纖溶治療，初診時阿司匹林150300mg嚼服，隨后每天75150mg長期治療 有出血危險因素的患者，選擇較低劑量阿司匹林(75mg-100mg/天)。不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考慮長期使用氯吡格雷75mg/d替代。因胃腸道出血而使用氯吡格雷替代阿司匹林時，應(yīng)同時給質(zhì)子泵抑制劑,氯吡格雷治療建議(一),N

30、STE-ACS患者,不準(zhǔn)備進(jìn)行早期（5天內(nèi)）診斷性冠脈造影或CABG術(shù)者，所有患者立即給予氯吡格雷負(fù)荷劑量300mg，繼之75mg/天維持劑量。除非有出血的高風(fēng)險，應(yīng)持續(xù)應(yīng)用12個月 STEMI患者,無論是否采用纖溶治療，應(yīng)給予首劑負(fù)荷劑量300mg（75歲以上和出血高危的患者不用負(fù)荷劑量）,繼之75mg/天維持劑量，應(yīng)至少持續(xù)兩周14天，可考慮長期治療，如1年,氯吡格雷治療建議(二),服用氯吡格雷患者，擬行擇期CABG術(shù)患者，建議術(shù)前停用氯吡格雷至少5天，最好7天，除非血運(yùn)重建緊急程度大于出血危險 如果患者有長期抗凝治療的適應(yīng)證：如慢性房顫和房撲，左心室血栓，應(yīng)用華法林使INR控制在2-3，

31、但此時聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和/或氯吡格雷會增加出血風(fēng)險，應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測。將INR調(diào)整在2-2.5，阿司匹林劑量建議為75mg，氯吡格雷劑量為75mg,GPIIb/IIIa受體拮抗劑治療建議,中高危NSTE-ACS患者(尤其TnT、ST或糖尿病)，可在氯吡格雷75mg+ ASA基礎(chǔ)上，加用GPIIb/IIIa拮抗劑 不建議STEMI患者溶栓時聯(lián)合應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑，尤其是年齡大于75歲的患者 GPIIb/IIIa拮抗劑應(yīng)在抗凝治療基礎(chǔ)上應(yīng)用(UFH或LMWH) 出血危險較高患者慎用或禁忌；若應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑，應(yīng)監(jiān)測血紅蛋白和血小板計(jì)數(shù),關(guān)于抗血小板藥物“反應(yīng)的多樣性”

32、,“ASA抵抗”或“氯吡格雷抵抗”的說法是不準(zhǔn)確的,其實(shí)是血小板對于抗血小板藥物反應(yīng)多樣性的體現(xiàn) 服用ASA和/或氯吡格雷的患者，均不需常規(guī)檢測血小板聚集抑制情況 服用ASA和/或氯吡格雷時不建議聯(lián)合NSAIDs 包括選擇性COX-2抑制劑和非選擇性NSAIDs 氯吡格雷可與所有的他汀合用,特殊人群的抗血小板治療,治療決策需個體化 老年人同樣從ASA+氯吡格雷的治療方案中獲益 急性期抗血小板藥物負(fù)荷劑量應(yīng)酌情降低或不用, ASA+氯吡格雷長期治療劑量無需改變，阿司匹林的劑量建議不要超過100mg 是ACS預(yù)后不良的獨(dú)立危險因素 目前無證據(jù)顯示，對于腎功能不全患者需要調(diào)整阿司匹林及氯吡格雷的劑量

33、 要正確評價腎功能，并據(jù)此調(diào)節(jié)GPIIb/IIIa受體拮抗劑的劑量。嚴(yán)重腎功能不全的患者（肌酐清除率30%）應(yīng)減量 擇期手術(shù)：需平衡手術(shù)帶來出血和停藥后血栓事件風(fēng)險,決定是否停用抗血小板治療 緊急手術(shù)：服阿司匹林和/或氯吡格雷的患者,需緊急進(jìn)行外科手術(shù)或圍術(shù)期有威脅生命的出血風(fēng)險時，建議輸血小板或給予止血藥物，如氨甲環(huán)酸,手術(shù)或有創(chuàng)操作時的處理,腎功能不全患者,老年人,PCI患者抗栓和抗凝治療,至少在手術(shù)前服用3天波立維75mg +阿司匹林 術(shù)前低分子肝素或磺達(dá)肝癸鈉 術(shù)中普通肝素負(fù)荷（70-85U/kg），每一小時追加1000u 術(shù)后24小時后給予波立維150mg/d+阿司匹林服用6d,以后

34、75mg/d維持（2011年最新美國ACC/AHA指南推薦為可信度B級） 最好用至12個月,目前最長2年 （2011年美國ACC/AHA指南推薦為可信度B級）4，5,復(fù)雜高危冠脈介入術(shù)后抗栓和抗凝,1998年AHA/ACC對冠脈病變進(jìn)行分型，分為A型、B1和2型、C型，其中B2和C型病變屬于復(fù)雜病變 復(fù)雜病變包括：開口病變，長病變，鈣化病變，扭曲成角病變，分叉病變，慢性閉塞病變，血栓病變等 高危病變包括：左主干病變，孤支血管病變，左心功能不全（LVEF35%）等,強(qiáng)化抗凝和抗栓治療,目前對高危和復(fù)雜病變介入術(shù)后抗栓和抗凝治療尚無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和醫(yī)學(xué)指南 波立維起效時間長和存在抵抗等不足的原因 參

35、考多中心一些資料和經(jīng)驗(yàn)： 1、阿司匹林100mg/d+波立維150mg/d服用1月后改為波立維75mg/d維持12-24月。 2、阿司匹林100mg/d+波立維75mg/d+西洛他唑100mg Bid服用3月后改為波立維75mg/d維持維持12-24月。 3、阿司匹林100mg/d+波立維75mg/d+華法林服用1月后改為波立維75mg/d維持維持12-24月。,強(qiáng)化抗凝和抗栓治療存在問題,藥物的不良反應(yīng)和副作用 全身狀況和其他臟器功能 藥物之間相互作用和影響 出血潛在風(fēng)險應(yīng)重視,阿司匹林治療的存在問題,胃腸道反應(yīng)：與抑制PGI2生成，降低其對胃粘膜的保護(hù)作用有關(guān) 阿司匹林大于150mg不會增加獲益，而增加出血風(fēng)險。 阿司匹林抵抗: 臨床：阿司匹林不能防止部分患者發(fā)生血栓事件 實(shí)驗(yàn)室：阿司匹林對血小板一種或多種功能無明顯影響 阿司匹林哮喘或過敏：口服阿司匹林或其他非甾體抗炎藥所導(dǎo)致的哮喘或鼻炎發(fā)作,介入術(shù)后氯吡格雷特殊問題,氯吡格雷起效緩慢，存在抵抗問題（識別和處理） 分叉病變、多支架晚期血栓及抗栓劑量和時間問題 支架內(nèi)急性血栓形成后氯吡格雷劑量問題 支架材料過敏問題 岀血并發(fā)癥問題,2011年ESC非ST段抬高ACS診治指南,所有患者在接受抗血小板治療的同時應(yīng)接受抗凝治療,Anticoagulation is effective in addition to