1、DM診斷與治療,成都中醫(yī)藥大學護理學院 寇吉維,糖尿病病因?qū)W分類,1型糖尿病 免疫介導糖尿病 特發(fā)性糖尿病 2型糖尿病 其他特殊類型糖尿病 妊娠期糖尿病,各種狀態(tài)下胰島素的分泌情況,正常,T1DM,T2DM,胰島素分泌量,時間,實驗室檢查,尿糖測定 血糖測定 是診斷DM重要依據(jù)，氧化酶法 靜脈血漿測定：3.96.0mmol/L 便攜式血糖儀,中國2型糖尿病防治指南2010 討論稿,葡萄糖耐量試驗 OGTT IVGTT 糖化血紅蛋白A1和糖化血漿白蛋白 HbA1C，可反映取血前812周血糖的總水平，約36% FA（果糖胺） 正常1.72.8mmol/L，近23周血糖水平,實驗室檢查,血漿胰島素、

2、C-肽測定（判斷胰島細胞功能） 血漿胰島素 正?？崭够A(chǔ)520mU/L C肽 正常為400pmol/L,實驗室檢查,實驗室檢查,其他 血脂、血壓、腎功能、電解質(zhì)等,治療,原則：早期治療、長期治療、綜合治療、治療措施個體化。 治療目標：使血糖達到或接近正常水平，糾正代謝紊亂，消除糖尿病癥狀，防止或延緩并發(fā)癥。 方案：“五套馬車” 飲食、運動、藥物、糖尿病教育、自我血糖監(jiān)測,糖尿病教育,了解糖尿病基本知識和治療控制要求 良好生活方式 配合飲食、運動和藥物治療 學會測定尿糖、血糖 學會胰島素注射方法,飲食控制,第一步確立每日飲食總熱量 計算標準體重 理想體重（kg）=身高（cm）105 計算每日所需

3、食物總熱量 食物總熱量（kcal）=理想體重每公斤體重所需熱量 休息狀態(tài)2530 kcal 中度體力勞動 3540kcal 輕體力勞動 3035kcal 重體力勞動者40kcal以上,第二步：,每日所需的各營養(yǎng)要素的比例,A：盡量少吃的食物-糖、脂肪、酒類 B：蛋白質(zhì)類，是每天重要的副食 C：主食（淀粉類）蔬菜和適當水果,第三步：合理分配餐次 三餐熱量分配一般為1/5，2/5，2/5或1/3，1/3，1/3 隨訪調(diào)整,運動治療,目的 減輕體重 改善胰島素抵抗 制定運動計劃、循序漸進、長期堅持 年齡、性別、體力、病情及有無并發(fā)癥等不同條件 注意安全,控制血糖,藥物治療,口服藥物治療 促分泌劑 磺

4、脲類口服降糖藥 苯甲酸衍生物 雙胍類 葡萄糖苷酶抑制劑 噻唑烷二酮（TZD） 胰島素治療,口服降糖藥物的作用機理模擬圖,高血糖,磺脲類藥物 和苯甲酸衍 生物刺激胰 島素分泌,-糖苷酶抑制劑 延遲碳水化合物的 分解吸收,雙胍抑制糖異生 及糖原分解,雙胍類促進外周組織無氧糖酵解,TZD增加外周組織對胰島素的敏感性,口服藥物治療 磺脲類口服降糖藥,適應癥 無急性并發(fā)癥 T2 DM用飲食、體育鍛煉，不能良好控制 胰島素每日用量20-30/U 對胰島素抗藥性或不敏感 作用機制：胰島B細胞表面受體促進胰島素釋放,與藥物相互作用 增強：水楊酸類、磺胺藥、保泰松、氯霉素、利血平 B受體阻滯劑 降低：噻嗪類利尿

5、劑、呋塞米、利尿酸、糖皮質(zhì)激素,藥 名 商 品 名 瑞格列奈 諾和龍、孚來迪 （苯甲酸衍生物） 那格列奈 唐力 （ D 苯丙氨酸衍生物） ,口服藥物治療 非磺脲類促分泌劑,口服藥物治療 雙胍類,機制 提高外周組織對糖的攝取和利用 抑制糖異生和糖原分解，降低HGO 降低脂肪酸氧化率；提高葡萄糖的轉(zhuǎn)運能力 改善胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗 適應癥 是肥胖或超重的2型糖尿病人第一線藥物 1型糖尿病，應用胰島素，血糖波動大者,常用藥 二甲雙胍 副作用 胃腸道反應，乳酸酸中毒 禁忌癥,口服藥物治療 葡萄糖苷酶抑制劑,適應癥：可作2型糖尿病的第一線藥物 副作用：胃腸反應，單獨不引起低血糖，一旦發(fā)生應直接用

6、葡萄糖處理 常用：阿卡波糖（拜糖平）；伏格列波糖,口服藥物治療 噻唑烷二酮（TZD）,適應癥：2型糖尿病有胰島素抵抗者 代表藥 羅格列酮 文迪雅 帕格列酮 曲格列酮,口服降糖藥應用,任何一類口服降糖藥中的一種均可與另一類口服降糖藥中的一種合用 同類口服降糖藥不宜合用 任何一類口服降糖藥均可與胰島素合用 嚴格掌握適應癥和禁忌癥,胰島素治療,適應癥 制劑類型和作用時間 使用原則和劑量調(diào)節(jié) 胰島素的抗藥性和副作用,1型糖尿病，必須持續(xù)接受外源性胰島素 2型糖尿病，口服藥無效或過敏者。 急性并發(fā)癥如酮癥酸中毒，高滲性昏迷等 合并嚴重感染：外傷、手術(shù)、心肌梗死、腦血管意外、糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變等

7、。 肝腎功能不全。 明顯消瘦伴營養(yǎng)不良 妊娠或哺乳期,胰島素種類,動物胰島素 豬胰島素 牛胰島素 人胰島素 半生物合成人胰島素 人胰島素 胰島素類似物,胰島素根據(jù)其作用時間特點可分為,超短效胰島素 短效胰島素 中效胰島素 長效胰島素(包括長效胰島素類似物) 超長效胰島素制劑類似物 預混胰島素,一、超短效胰島素（胰島素類似物） 門冬胰島素-諾和銳（把胰島素B鏈上第28位的脯氨酸替換成門冬氨酸，結(jié)果其生物活性沒有改變，但吸收更快、達峰效應早，可于餐前或餐后立即注射，應用更方便） 重組賴脯胰島素-優(yōu)泌樂：美國禮來公司產(chǎn)品是將胰島素B鏈28位上的脯氨酸與29位上的賴氨酸對換，重組成一種新的人胰島素類似

8、物。,二、短效胰島素（正規(guī)胰島素RugularInsulin） 常用的制劑有普通豬胰島素（簡稱RI）； 基因重組人胰島素有國產(chǎn)的人胰島素有甘舒霖R,三、中效胰島素：低精魚精蛋白鋅胰島素（NPH，N代表中性，P代表魚精蛋白，H代表發(fā)明人HansChristanHagedorn博士）：內(nèi)含魚精蛋白、短效胰島素與鋅離子，其中魚精蛋白與胰島素比例為1：1. 目前有：精蛋白生物合成人胰島素注射液（諾和靈N）,四、長效胰島素 又稱魚精蛋白鋅胰島素注射液（PZI），吸收速度更慢，降糖作用長而持久，由于常常吸收不規(guī)則，劑量很難調(diào)整，因此很少單獨用。 其中魚精蛋白與短效胰島素混合比例為2：1.,五、預混胰島素（

9、mix）是依據(jù)不同比例把短效和中效胰島素預先混合好而制成制劑。混合后的兩種胰島素按其比例各自發(fā)揮作用。 諾和靈30R（普通胰島素的30%中效胰島素的70%） 精蛋白生物合成人胰島素注射液 諾和靈50R（普通胰島素的50%中效胰島素的50%） 精蛋白生物合成人胰島素注射液 優(yōu)泌樂25 為賴脯胰島素（超短效胰島素類似物）25%+精蛋白鋅賴脯胰島素75%（NPL中效胰島素類似物）的混懸預混劑。精蛋白鋅重組賴脯胰島素混合注射液 諾和銳30 為30門冬胰島素（速效人胰島素類似物）+70精蛋白門冬胰島素（中效人胰島素類似物）組成的雙時相混懸液。門冬胰島素30注射液 .,六、超長效胰島素（甘精胰島素） 通過

10、重組DNA技術(shù)形成的一種超長效人胰島素類似物。具有長效、平穩(wěn)、無峰值的特點,是胰島素制劑中替代基礎(chǔ)胰島素最好的一種。常用的甘精胰島素“長秀霖 ” “來得時”。,各種胰島素制劑的藥物動力學特點,中國2型糖尿病的控制目標,中國2型糖尿病防治指南2010 討論稿,*毛細血管血糖,各種胰島素的作用特點及注意,短效胰島素主要用于控制進餐后的高血糖；中效胰島素主要用于補充基礎(chǔ)胰島素，控制空腹狀態(tài)下的基礎(chǔ)血糖；長效胰島素也是主要用來補充基礎(chǔ)胰島素；超短效人胰島素類似物可以在餐前即刻甚至在餐后立即注射既能有效控制餐后血糖，又很少發(fā)生低血糖。,各種胰島素的作用特點及注意,筆試胰島素注射器拔下針頭才能放入冰箱.

11、特充注射液的針頭需另行配置。 中效胰島素或預混胰島素要輕柔地搖勻后再注射，因其中吸附胰島素的“魚精蛋白鋅”比重大，長時間放置會沉淀，使用前要輕柔地混勻，切勿快速搖動，否則會將魚精蛋白鋅吸附的胰島素分離開，使中效胰島素的劑量不準確。,各種胰島素制劑的外觀特點,每次注射前應檢查胰島素液的外觀，正常情況下速效和短效胰島素外觀清亮（除了甘精胰島素），一旦混濁或顏色變黃就不得使用了。其他規(guī)格的胰島素呈均勻的霧狀，出現(xiàn)團塊狀沉淀物則不能使用。,貯藏條件,未開瓶使用的胰島素應在210下冷藏保存。 已開瓶使用的胰島素注射液可在室溫(最高25)保存最長46周，使用中的胰島素筆芯不要放在冰箱里，室溫最長保存4周。

12、冷凍后的胰島素不可使用。,注射胰島素注意要點,胰島素應用,胰島素分泌類型 糖尿病類型 T1DM 一般初始劑量 0.5-1.0U/公斤/天 T2DM FBG7.8mmol/L FBG 7.8-11.1mmol/L FBG11.1mmol/L FBG 13.9-16.7mmol/L 0.3U/公斤/天（20U）可改口服,胰島素使用原則,飲食治療及運動療法為基礎(chǔ) 從小劑量開始 劑量個體化 監(jiān)測血糖，防治低血糖反應 短效制劑可皮下或靜脈注射,其余均只能皮下注射,胰島素初始劑量的確定,量宜小，以后根據(jù)臨床調(diào)整，直至滿意 一般從每日18-24 單位開始 尿糖 血糖 通常每 2g升高的血糖用 1U 用量 =

13、 0.003（血糖值-100） 體重 原用口服降糖藥劑量 5U/片，總量不超過30U（6片量）,初劑量的選擇,每日 3-4次短效為宜，可迅速見效，便于調(diào)整，不易發(fā)生低血糖癥，血糖穩(wěn)定后再減少注射次數(shù)或加用中、長效 三餐前劑量分配 早餐前晚餐前午餐前 N或預混 早2/3 晚1/3 經(jīng)驗法：將日總劑量除以3，午餐前減2U加到早餐前，例如18U（8、4、6）或24U（10、6、8） 睡前NPH起始劑量4-8單位，一般不超過16U,胰島素強化治療 多次胰島素注射 三次/日 早40% 中30% 晚30% （R） 四次/日 早、中、晚餐前+4AM （R） 四次/日 早、中、晚餐前R+睡前N或超長效 二次/日 預混（30R；50R） 胰島素泵持續(xù)胰島素輸注,胰島素治療,胰島素治療,注意 清晨高血糖原因 夜間胰島素作用不足 黎明現(xiàn)象 Somogyi現(xiàn)象,2型糖尿病降糖治療的新觀念 “ 2 快 1 慢 ”,2 快