1、小兒心律失常的診斷和治療,金華市中心醫(yī)院 浙江大學(xué)金華醫(yī)院 徐建新,正常心臟節(jié)律解剖通路,竇房結(jié)一心房前、中、后結(jié)間束一房室結(jié)一房室束(房室結(jié)十房室束稱之為房室交界處)一左右束支一浦肯野氏纖維網(wǎng)一心室肌。,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng),心律失常的原因,認(rèn)識 心 律失常 是 兒 童 心跳驟停 的 一個不 常 見 原 因。 定 義 三 類 心 律 失 常 評 價 和 治 療 與 休 克 有 關(guān) 的 心 律 失 常,心律失常的分類,一、兒童生理性心律失常類型,1、早搏 偶發(fā)早搏、頻發(fā)早搏 2、夜間 出現(xiàn)度- 度型房室傳導(dǎo)阻滯 3、竇性 竇性心律不齊 竇房結(jié)游走節(jié)律 竇緩 竇速（家族史） 4、永久性不完全右束支傳導(dǎo)阻

2、滯 5、不完全干擾性房室分離,二、穩(wěn)定性心律失常與非穩(wěn)定性心律失常,（一）穩(wěn)定性心律失常：不引起血液動力學(xué)的改變 （二）非 穩(wěn) 定 性 心 律 失 常 需 要 緊 急 救 治 1、能 直 接 引 起不 穩(wěn) 定血 液 動 力 學(xué) 改 變 的 節(jié) 律 2、 能惡化并導(dǎo)致不穩(wěn) 定血 液 動 力 學(xué) 改 變 的 節(jié) 律,（1）、代 償 性休 克：血壓正常 （2）、失 代 償 性 休 克 （3）、心 跳 呼 吸 驟 停,3、不穩(wěn)定學(xué)流動力學(xué)的改變,4、心 血 管 功 能 評 價,（1）、評 價 通 氣、 心 率、 終 末 器 官 灌 注， 末 梢 動 脈 脈 搏 和 血 壓 （2）、是 否 需 要 心

3、肺 復(fù) 蘇？ （3）、 是 否 存 在 不 穩(wěn) 定 的 心 血 管 功 能 狀態(tài)？,三、根 據(jù) 脈 率 確 定 心 律 失 常 類 型,1、脈 率 慢 慢速型心律紊亂 2、脈 率 快 快速型心律紊亂 3、無 脈 失 律 心 率 （bpm）嬰 兒 兒 童 快 220 180 慢 80 60,脈 率 失 常 引 發(fā) 的 休 克,脈 率 CO HR SV 快 低 高 低 慢 低 低 正常、 無 0 0 0,如何評價心律失常類型,1、脈率慢、快還是缺如？ 2、外周灌注是否良好？ 3、心室波是寬還是窄？ 4、是否具有診斷特征性的心電圖波型？,快速型心律失常,一、快速型心律失常的判定,1、與臨床狀況相符的

4、心動過速 竇性心動過速（ST），不屬于真正的心律失常，非特異臨床體征 2、比臨床狀況更重的心動過速 快速型心律失常(室上性心動過速SVT),快脈率伴窄心室波 SVT 和 ST病史,竇速,快脈率伴窄心室波 SVT 和 ST心率,1、可能為竇性心動過速： 存在正常P波 PR間期不變，RR間期可不同 嬰兒：心率多220次/分 兒童：心率多180次/分,快脈率伴寬心室波與室上速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)（少見）,當(dāng)心電圖表現(xiàn)為寬復(fù)合波快速心率，則應(yīng)考慮為有可能心室起源的心律失常,室上性心動過速的治療,(一)、臨床表現(xiàn) 1、臨床表現(xiàn)非特異性，小年齡兒常表現(xiàn)為哭吵、煩躁、呼吸急促、喂奶困難，常容易誤診或漏診。 2、

5、兒童常表現(xiàn)為突發(fā)心悸、胸悶、面色蒼白、出汗。 3、心電圖表現(xiàn)：P波消失，R-R間期絕對規(guī)則，QRS波形態(tài)和間期多數(shù)正常。心率異常增快，常嬰兒220次/分，兒童180次/分以上，,2020/7/29,PALS心律失常,23,1 秒,0.2秒,300,150,100,60次/分,室上速,(二)、治療： 1、物理治療：迷走神經(jīng)刺激法-冰水敷面的潛水反射，每次不 超過15秒。頸動脈按摩或壓迫眼球法在新生兒禁用。 2、藥物治療： 一線藥物：心律平、洋地黃類、受體阻滯劑等 洋地黃：新生兒首選，一般采用快速飽和法，選用西地蘭，0.03-0.04mg/kg，先用一半，余量分2次，每4小時1次，靜脈注射。低鉀、

6、心肌炎、室上速伴房室傳導(dǎo)阻滯或腎功能減退者慎用。地高辛常用維持治療，每次5ug/kg，每日2次。洋地黃類起效慢，約2小時，且有效約60-85%。, 心律平 為C類抗心律失常藥，高度抑制動作電位的上升速度和幅度，對心肌細(xì)胞的自律性和傳導(dǎo)性有明顯的抑制作用。屬光譜抗心律失常藥。合并心功能不全和房室傳導(dǎo)阻滯者禁用。 每次1mg/kg，加入5%GS 10ml中，10min內(nèi)靜注，10-20分鐘后可重復(fù)2次。 受體阻滯劑 如心得安1-2mg/kg.d，分3-4次口服。倍他洛克 每次0.2mg/kg，每日2次。, 三磷酸腺苷： 可抑制自主心率，PR間期延長，縮短4相復(fù)極。但腺苷的半衰期只有9秒，必須靜脈快

7、速加壓（彈丸式給藥），初始劑量0.05-0.1mg/kg，無效，3min后可用第二劑，每次按0.05-0.1mg/kg遞增，最大劑量0.25-0.3mg/kg或PVST終止（最大劑量12mg），復(fù)律成功率96-100%。副作用：面部潮紅、胸悶、呼吸暫停、竇性停搏、AVB、支氣管收縮、哮喘、低血壓等，但維持短（大多1min），嚴(yán)重者可用氨茶堿拮抗。心功能不全、心肌炎者慎用。 鈣通道阻滯劑：維拉帕米在新生兒中禁用。,二線：胺碘酮、索他洛爾, 胺碘酮 為類抗心律失常藥 機(jī)理：抑制竇房結(jié)和房室交界區(qū)的自律性，減慢心房、房室結(jié)、房室旁路傳導(dǎo)，延長心房、心室肌動作電位時程和有效不應(yīng)期延長。延長旁路前向和逆

8、向有效不應(yīng)期，具有廣泛的抗心律失常作用。負(fù)性肌力作用弱。胺碘酮還具有非競爭性、擬腎上腺素受體阻滯作用，使血管平滑肌擴(kuò)張，出現(xiàn)低血壓。 適應(yīng)癥：用于常規(guī)抗心律失常藥物無效、難治性的、有生命危險的室上速。,用法：可先用3-5mg/kg，靜脈負(fù)荷快速推注，之后10ug/kg.min24小時維持，根據(jù)病情逐漸減量，減量后可根據(jù)病情改為口服維持治療3月。也可直接用維持量。 胺碘酮吸收慢、排泄慢，靜脈滴注起效時間約2h左右，對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，可先靜脈負(fù)荷量推注再改為維持治療。,不良反應(yīng)有：光過敏、肝毒性、肺浸潤、甲狀腺功能異常、角膜沉積物等，有研究顯示在兒童中相對較少，但用藥過程中注意監(jiān)測。,（2）

9、索他洛爾 為類抗心律失常藥，3-5mg/kg.d，對于難治性的心動過速的長期服藥預(yù)防，有顯著的安全性和有效性，需要注意給藥早期的致心律失常的副作用。 3、電復(fù)律:同步電復(fù)律0.5-1W.s/kg。,4、食道調(diào)搏術(shù)： 是將電極導(dǎo)管放置于食管的心房水平，能記錄到心房電位，并能進(jìn)行心房快速起搏或程序刺激等的電生理檢查和心律失常的無創(chuàng)性技術(shù)。適應(yīng)常見類型的PVST的發(fā)作終止，安全、有效。尤其適用于藥物治療無效、或判斷困難、伴低血壓或心功能不全的患者。,室性心動過速（VT）,1、VT在兒科各年齡組不常見； 2、絕大多數(shù)伴有原發(fā)的心臟結(jié)構(gòu)異?；騋-T間期延長綜合征 3、低氧血癥、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、藥物及

10、中毒,室速,1、心室率120次/分，且規(guī)則 2、QRS增寬 3、P波常不能識別 4、T波通常與QRS波相反 5、很難與SVT伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)相鑒別,1、無脈室速：按室顫處理除顫 2、有脈室速伴休克：氣管插管、吸純氧、開放靜脈 （1）、同步電復(fù)律 0.5-1J/kg，如無效可增至2J/kg （2）、利多卡因（Lidocain） 負(fù)荷量1mg/kg iv 維持量 20-50ug/kg.min(120mg+5%GS100ml),1.0-2.5ml/kg.h,慢速型心律失常,心動過緩的病因,1、低氧血癥、低血壓、酸中毒 2、藥物影響 3、心臟疾病（少見）,常見的慢速型心律失常 1、竇性心動過緩 2、竇

11、性停搏伴慢性的交界性或室性逸搏心律 3、不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯,竇性心動過緩,心動過緩的治療,無論嬰兒或兒童，心動過緩（60次/分）伴有體循環(huán)灌注不良，即使血壓正常，治療是必須的 1、保證氧合與機(jī)械通氣 2、胸外按壓 3、腎上腺素 4、阿托品 5、考慮安裝起搏器,病例學(xué)習(xí)脈率緩慢,3個月嬰兒出現(xiàn)下列癥狀 呼吸頻率10次/分 大動脈搏動45次/分 外周動脈無搏動 皮膚發(fā)花 毛細(xì)血管再充盈時間5秒,腎上腺素治療癥狀性心動過緩,阿托品治療癥狀性心動過緩,靜脈/骨髓內(nèi)劑量：0.02mg/kg 最小單劑量0.1mg 最大單劑劑量（可以重復(fù)使用1次） 兒童：0.5mg 青少年：1mg,無脈失律,無脈見于：

12、 1、心臟停搏 2、室顫 3、無脈性室性心動過速 4、無脈性心電活動/心電機(jī)械分離,無脈(失律）心臟停搏,病例學(xué)習(xí)無脈,8歲溺水兒童 呼吸停止 無脈搏 可能出現(xiàn)哪種心律失常？,無脈(失律）心臟停搏的治療,1、心肺復(fù)蘇（CPR）（30:2 胸外按壓，CAB） 2、保持氣道通暢 3、100氧過度通氣：氣管插管，機(jī)械通氣 4、建立靜脈或骨髓通道 5、每35分可重復(fù)使用腎上腺素,室顫,1、是一種混亂的、無序的心室除極，引起心肌顫動，無規(guī)律的心肌收縮，脈搏不能觸及。 2、在兒科是一種少見的終末現(xiàn)象,室顫,室顫會產(chǎn)生什么樣的脈率？ 首選的干預(yù)方式？,室顫的治療除顫,連續(xù)心肺復(fù)蘇、保持呼吸道通暢、100%吸氧 IV或IO，不延誤除顫 除顫2J/kg，4J/kg,4J/kg（必要時可重復(fù)3次） 腎上腺素/除顫（給藥后3060s） 利多卡因/除顫 （首劑5mg/kg,10mg/kg）溴芐銨/除顫,除顫機(jī),無脈性心電活動/心電機(jī)械分離,1、ECG上可見心電活動，但心排量極低，脈搏消失 2、病因：嚴(yán)重的低氧血癥、嚴(yán)重酸中毒、低容量血癥、張力性氣胸、心包填塞、深度低溫、藥物過量,病例學(xué)習(xí) 1、歲幼兒被汽車撞傷 無呼吸 大動脈無搏動,病例學(xué)習(xí)心律,首選治療？,無脈無脈性心電活動/心電機(jī)械分離的治療,心肺復(fù)蘇（通氣、給氧和胸外按壓） 每35