1、熱愛(ài)生命，合理使用血液的術(shù)前輸血管理、輸血的理論和技術(shù)取得了長(zhǎng)足的發(fā)展和發(fā)展，但今天血液資源仍然很寶貴，輸血的并發(fā)癥仍然存在。為此，提高對(duì)合理血液使用的認(rèn)識(shí)，了解目前術(shù)前輸血管理策略尤為重要?；颊?，女性，13歲，體重38公斤，身高140厘米，因“特發(fā)脊椎側(cè)彎”住院，將在電麻下進(jìn)行L1椎體全節(jié)脊椎側(cè)彎矯正手術(shù)。過(guò)去沒(méi)有特殊病史，術(shù)前血紅蛋白128 g/L其他檢查均正常?；颊呒怪鵆T的三維重建如下。除了脊髓功能保護(hù)，牙齒患者術(shù)前麻醉的主要關(guān)心是什么？如何進(jìn)行術(shù)前管理？病例、術(shù)前評(píng)估、術(shù)前評(píng)估是術(shù)前輸血管理的第一步，詳細(xì)而詳細(xì)的術(shù)前評(píng)估可以有效地減少術(shù)前自發(fā)性出血、外傷性出血、術(shù)后出血的可能性。術(shù)前

2、評(píng)估的主要內(nèi)容包括術(shù)前出血風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的危險(xiǎn)因素、凝血功能及抗凝治療、并存疾病、術(shù)前血紅蛋白水平等。術(shù)前評(píng)估，與患者術(shù)前出血風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的危險(xiǎn)因素包括手術(shù)方式，通常心血管手術(shù)，整形外科(關(guān)節(jié)置換和脊椎手術(shù))，肝移植手術(shù)中出血量大。血友病甲，血友病，因子缺乏癥，特發(fā)性血小板減少性紫癜，肝功能衰竭等先天性或取得性凝血疾病。有使用華法林、氯吡格雷、阿司匹林、影響凝血功能的維生素、中藥等溶栓、抗凝血?jiǎng)┖涂寡“鍎┑臍v史。術(shù)前評(píng)估、常用凝血功能檢查包括凝血酶原時(shí)間(Prothrombin Time，PT)、部分激活凝血酶原時(shí)間(activated partial t hromboplastin Time，APT

3、T)和血小板計(jì)數(shù)。PT和AP T受多種茄子因素影響，為了進(jìn)一步評(píng)估凝血功能，可以檢查纖維素、凝血因子(vWF，)、血小板功能等。術(shù)前評(píng)估、血栓彈力圖(Thrombelastogram，TEG)是近年來(lái)廣泛用于凝血全母評(píng)估、出血風(fēng)險(xiǎn)判斷和各種凝血異常檢查的實(shí)驗(yàn)室檢查方法。無(wú)出血臨床表現(xiàn)及術(shù)前出血風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有相關(guān)危險(xiǎn)因素的患者，在手術(shù)或創(chuàng)作手術(shù)前不需要定期凝血功能檢查。術(shù)前評(píng)估，抗栓治療顯著增加患者出血的風(fēng)險(xiǎn)?？寡ㄖ委煱ㄈ芩ā⒖鼓涂寡“逯委?。如果患者使用術(shù)前抗栓治療，要知道術(shù)前抗栓治療的原因和需要，使用的藥物種類(lèi)和劑量，是否結(jié)合出血的林爽表現(xiàn)，是否有定藥及定藥時(shí)間，替代治療方法，出血時(shí)快速逆轉(zhuǎn)

4、方法等。術(shù)前評(píng)估，如果是選擇性手術(shù)，應(yīng)停用抗凝劑或抗血小板劑，手術(shù)應(yīng)推遲到抗凝作用消失為止。一般來(lái)說(shuō)，華法林停業(yè)4天，INR降低到1.5點(diǎn)手術(shù)。阿司匹林在手術(shù)前7天停藥，眼科或神經(jīng)外科需要710天停藥。氯吡格雷術(shù)前撤離57天；抵抗是術(shù)前靜藥1014天。新鮮冷凍血漿(每58 ml/kg，46小時(shí)重復(fù)一次)快速逆轉(zhuǎn)華法林的抗凝作用，魚(yú)精蛋白(每100 u肝素1 mg魚(yú)精蛋白)快速逆轉(zhuǎn)肝素的抗凝作用。術(shù)前評(píng)估、術(shù)前評(píng)估也要詳細(xì)了解病史，特別要注意患者是否合并冠心病、腦血管疾病和呼吸機(jī)疾病。這種病會(huì)降低對(duì)貧血的耐受性，影響術(shù)前輸血管理策略。術(shù)前評(píng)估，術(shù)前血紅蛋白水平的高低與是否需要轉(zhuǎn)移輸血密切相關(guān)。患

5、者術(shù)前血紅蛋白低于130 g/L(男性)或120 g/L(女性)，需要輸血的可能性會(huì)大大增加。為了減少轉(zhuǎn)移輸血，可以考慮對(duì)手術(shù)中出血量大的患者進(jìn)行紅細(xì)胞生成素和鐵質(zhì)等術(shù)前藥物治療，提高血紅蛋白水平。術(shù)中監(jiān)測(cè)和處理，準(zhǔn)確的術(shù)中監(jiān)測(cè)和處理是術(shù)前輸血管理的關(guān)鍵。術(shù)中監(jiān)測(cè)的內(nèi)容主要包括：出血量；血紅蛋白濃度或紅細(xì)胞沉降；容量和氧狀態(tài)；血小板和凝血功能?？梢酝ㄟ^(guò)手術(shù)中的引誘器疾病和紗布棉墊等估計(jì)顯式出血量?；颊叱霈F(xiàn)組織器官灌注或氧合不良的跡象，但沒(méi)有明顯出血，應(yīng)立即與外科醫(yī)生溝通，觀察是否有廣泛的微血管滲透。另外，要特別注意胸腹內(nèi)出血，或產(chǎn)科患者在陰部積累的隱形出血。及時(shí)進(jìn)行血紅蛋白濃度或紅細(xì)胞壓積檢查

6、。術(shù)中監(jiān)測(cè)和處理、術(shù)前血小板和凝血功能異常者可以考慮術(shù)中血小板和凝血功能監(jiān)測(cè)，血小板計(jì)數(shù)也有助于指導(dǎo)血小板輸血。對(duì)懷疑DIC的人還要檢查纖維蛋白原水平。血栓彈力圖簡(jiǎn)單方便，監(jiān)測(cè)指標(biāo)全面，是手術(shù)中凝血功能監(jiān)測(cè)的比較有效的工具。術(shù)中監(jiān)測(cè)和處理，患者血液容量正常時(shí)臨床貧血引起的氧不良跡象包括心率增加、新ST段升高或抑郁癥、新心率異常、心肌收縮力下降、低血壓、原因不明的突發(fā)血壓下降、呼吸困難、組織氧攝取率50以上、血氧承載能力下降10以上、術(shù)中監(jiān)測(cè)和處理、手術(shù)中監(jiān)測(cè)和處理。使用晶體液和/或膠體體液保證適當(dāng)?shù)难喝萘亢脱獕菏蔷S持組織氧合的必要條件。正常成人男性血紅蛋白濃度為130175 g/L，正常女性

7、為115150 g/L。研究表明，血紅蛋白水平在100 g/L左右時(shí)，正常成人的血氧承載能力最好。因此機(jī)體的血氧承載能力有巨大的儲(chǔ)備，適當(dāng)?shù)呢氀强梢越邮艿摹Ｔ谑中g(shù)中監(jiān)測(cè)和處理，但隨著血紅蛋白進(jìn)一步降低，術(shù)前死亡率增加，手術(shù)后血紅蛋白低于56 g/L水平時(shí)死亡率顯著提高。另外，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究都顯示合并冠狀動(dòng)脈疾病的人對(duì)貧血的耐受性明顯下降。因此，紅細(xì)胞需要輸血的時(shí)間由出血量、血紅蛋白濃度、患者的林爽情況(是否患有并存心肺疾病)牙齒共同決定。在手術(shù)中監(jiān)測(cè)和處理，2006年美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)輸血指南建議，血紅蛋白濃度低于60 g/L時(shí)注射紅細(xì)胞，100 g/L以上的話一般不需要輸血，血紅蛋白濃度在

8、60 g/L和100 g/L之間的話，要根據(jù)氧氣不良的危險(xiǎn)程度考慮是否需要注射紅細(xì)胞。更重要的是，將血紅蛋白濃度作為唯一指標(biāo)渡邊杏，要根據(jù)患者情況和外科因素(心血管功能、年齡、動(dòng)脈血氧聯(lián)合、混合靜脈血氧張力、心輸出量、血容量)綜合考慮。林爽輸血技術(shù)規(guī)范，2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉分會(huì)制定了術(shù)前輸血指導(dǎo)方針。牙齒指南2006年認(rèn)可了ASA輸血指南，根據(jù)我國(guó)輸血現(xiàn)狀修改了輸血標(biāo)記，將血紅蛋白60 g/L的輸血標(biāo)記提高到70 g/L。按照林爽輸血技術(shù)規(guī)格，上述指南，進(jìn)一步微調(diào)補(bǔ)充紅細(xì)胞的跡象。如果血紅蛋白濃度大于100 g/L，則無(wú)需注射紅細(xì)胞。血紅蛋白70 g/L表示紅細(xì)胞的注入。血紅蛋白在7010

9、0 g/L時(shí)是否應(yīng)注射紅細(xì)胞，應(yīng)根據(jù)患者因有氧供應(yīng)不足而引起的各種并發(fā)癥來(lái)決定。例如ST-T缺血性變化，血?dú)夥治鎏崾拘鲁霈F(xiàn)的代謝性酸中毒等。林爽輸血技術(shù)規(guī)范應(yīng)綜合評(píng)價(jià)血紅蛋白數(shù)據(jù)和患者是否因紅細(xì)胞減少而缺乏氧氣供應(yīng)，結(jié)合重要的生命器官功能，決定是否注射紅細(xì)胞，通過(guò)血紅蛋白測(cè)量數(shù)據(jù)進(jìn)行渡邊杏。適當(dāng)緩解注射跡象，因?yàn)樽约杭t細(xì)胞回程的并發(fā)癥較少。對(duì)于有適應(yīng)證的患者，最好在手術(shù)前儲(chǔ)備自己的血液，在手術(shù)中稀釋中等容量的血液，采取減少手術(shù)中出血的措施(如控制性低血壓等)。，林爽輸血技術(shù)規(guī)范，轉(zhuǎn)移輸血有急性溶血反應(yīng)、免疫抑制、感染等明顯危險(xiǎn)，其中很多是不可避免或難以根除的。因此貧血有害，輸血也有害。為了減少

10、輸血的危險(xiǎn)，部分患者可以使用自體輸血方式減少或避免輸血。林爽輸血技術(shù)規(guī)范，自體輸血是將患者自己的血液或血液成分輸血給自己，包括術(shù)前儲(chǔ)存自體輸血字典、術(shù)前血液稀釋自體輸血(包括急性等容量血液稀釋和急性高容量血液稀釋)，以及手術(shù)期間血液收集自體輸血三種茄子方法。林爽輸血技術(shù)規(guī)范，術(shù)前預(yù)先儲(chǔ)存自己的輸血，是對(duì)術(shù)前選定的患者提取一定數(shù)量的自己的血液，通過(guò)抗凝保存，幫助患者通過(guò)自己的造血功能恢復(fù)正常的血液成分。一般在手術(shù)前45周開(kāi)始，在手術(shù)前72小時(shí)停止。實(shí)施新舊血液交換的準(zhǔn)備方法，可以為自己準(zhǔn)備1000毫升的血液。牙齒方法特別適用于稀有血型患者和血液供應(yīng)困難地區(qū)的選擇器手術(shù)患者。林爽輸血技術(shù)規(guī)范，血液

11、稀釋是指正常血液成分因出血自愿稀釋?zhuān)?xì)胞外液通過(guò)毛細(xì)血管進(jìn)入血液循環(huán)，補(bǔ)充血液容量，或注入晶體和血漿代用品，補(bǔ)充血液容量。術(shù)前血液稀釋者輸血的目的是根據(jù)牙齒原理，在手術(shù)前采集一定數(shù)量的自體血液，同時(shí)注入晶體和膠體體液替代物，減少血液稀釋和手術(shù)中紅細(xì)胞損失。牙齒方法除了自體輸血的一般優(yōu)點(diǎn)外，還適當(dāng)降低血液粘度，改善微循環(huán)，保存血液的有效成分，不影響凝血功能。林爽輸血技術(shù)規(guī)范，術(shù)中血液收集者輸血是手術(shù)中或創(chuàng)傷后手術(shù)區(qū)域或體腔內(nèi)流出的血液，在嚴(yán)格無(wú)菌狀態(tài)下吸入適當(dāng)設(shè)備后，進(jìn)行抗凝、過(guò)濾、洗滌、濃縮后給患者輸血。作為血液收集裝置的改進(jìn)和完善，國(guó)內(nèi)外廣泛采用的牙齒方法目前最簡(jiǎn)單、時(shí)間最短、療效最高的自體

12、輸血方法，特別適合心臟手術(shù)、出血量大的手術(shù)、外傷性肝脾破裂等急診手術(shù)，但腫瘤患者的使用尚待進(jìn)一步研究。林爽輸血技術(shù)規(guī)范、自體輸血以外，控制性降壓、低中心靜脈壓技術(shù)及避免低溫的麻醉策略也能有效減少術(shù)中出血。林爽輸血技術(shù)規(guī)范，可控性降壓，意味著采用降壓和技術(shù)，將收縮壓降低到8090MMMHG或平均動(dòng)脈壓降低到5065 mm Hg以下，不會(huì)引起重要器官缺血性缺氧損傷。普通兒童的目標(biāo)血壓稍低，高血壓患者可能稍高。手術(shù)夜高于心臟水平時(shí)，目標(biāo)血壓可能稍高，65 mm Hg即可。在可控性降壓過(guò)程中，要將氧濃度提高到6070。為了避免末日器官缺血，要每隔一小時(shí)爬一次，每次持續(xù)510分鐘。伴有腦血管病變化、心臟

13、功能不全、肝腎功能不全、外周血管病變、術(shù)前低血壓或貧血患者等重要器官實(shí)質(zhì)病變的患者，最好不要使用控制性降壓策略。林爽輸血技術(shù)規(guī)范，外科醫(yī)生和麻醉組配合良好，保持適當(dāng)?shù)牡椭行撵o脈壓(15MHG)，有助于減少肝臟手術(shù)間分離過(guò)程中的出血。手術(shù)期間低溫會(huì)增加組織器官功能不全的危險(xiǎn)，損害患者的凝血功能，顯著增加手術(shù)中出血。因此，手術(shù)期間應(yīng)采取各種保溫措施，防止患者體溫下降。林爽輸血技術(shù)規(guī)范，術(shù)前成分輸血除紅細(xì)胞外，還常用濃縮血小板、新鮮冷凍血漿和冷沉積。如果血小板減少是由血小板損傷的增加引起的，那么預(yù)防輸血血小板無(wú)效，沒(méi)有跡象。相反，血小板數(shù)量正常，但有血小板功能障礙及三血癥狀的患者有臨床輸血血小板的跡

14、象。林爽輸血技術(shù)規(guī)格，我國(guó)規(guī)定，血小板每單位約210102.51010個(gè)，機(jī)器單采血小板每單位約2101131011個(gè)左右，要手動(dòng)準(zhǔn)備。如果患者的血小板功能正常，成年人可以承受50109/L以下的血小板水平。林爽輸血技術(shù)規(guī)范，新鮮冷凍血漿含有大量凝血因子，可以改善機(jī)體凝血功能，但同時(shí)新鮮冷凍血漿是成分輸血的各種血液產(chǎn)品中過(guò)敏反應(yīng)和感染性疾病的一種。使用新鮮冷凍血漿糾正低血容量和低白蛋白血癥是絕對(duì)錯(cuò)誤的。林爽輸血技術(shù)規(guī)范，研究表明，北美和歐洲白人保持30凝血因子濃度，就能達(dá)到正常凝血狀態(tài)。因此，如果PT和APTT比正常值大1.5倍，有三血癥狀，已知缺乏某種凝血因子，但是沒(méi)有這種凝血因子的濃縮液，

15、大量輸血后凝血因子缺乏引起的三血，以及華法林等抗凝血?jiǎng)┑淖饔媚孓D(zhuǎn)的話，最好使用新鮮冷凍血漿治療。林爽輸血技術(shù)規(guī)范，一個(gè)單位的冷針中含有纖維蛋白原約150250毫克，因子80100單位，血漿冷沉淀物主要用于補(bǔ)充纖維蛋白原和因子。一般用于大量輸血后大量流血的患者、血漿纖維蛋白原80100 mg/dL患者、血友病或先天性纖維蛋白缺乏癥患者。林爽輸血技術(shù)規(guī)范、術(shù)后輸血管理原則在手術(shù)中基本相同，應(yīng)注意術(shù)后貧血的原因急性和慢性出血(手術(shù)中及術(shù)后出血、反復(fù)驗(yàn)血、應(yīng)激性潰瘍引起的胃腸出血)。紅細(xì)胞生成減少(手術(shù)應(yīng)激炎癥因子的大量釋放和相關(guān))；紅細(xì)胞生存時(shí)間縮短(體外循環(huán)和心臟人工瓣膜可以破壞紅細(xì)胞，全身炎癥反

16、應(yīng)綜合癥可以導(dǎo)致不成熟紅細(xì)胞的大規(guī)模破壞)。林爽輸血技術(shù)規(guī)范，急性和慢性出血是主要原因，與手術(shù)類(lèi)型和手術(shù)操作密切相關(guān)。因此，要加強(qiáng)對(duì)術(shù)后貧血高風(fēng)險(xiǎn)患者的監(jiān)視，防止消化度應(yīng)激性潰瘍出血，應(yīng)使用藥物，減少醫(yī)源性紅細(xì)胞損失，增加組織氧供應(yīng)，減少組織氧消耗，利用鐵補(bǔ)充劑等增加紅細(xì)胞生成。病例分析和總結(jié)，回到原來(lái)的病例，術(shù)前評(píng)估的重點(diǎn)是患者13歲，小，出血耐受性下降，對(duì)術(shù)前出血量的評(píng)估要細(xì)心。術(shù)前血紅蛋白正常。L1椎體施行脊柱側(cè)凸矯正術(shù)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，出血量預(yù)計(jì)較大。沒(méi)有病。病例分析和總結(jié)，術(shù)中管理要點(diǎn)：采用簡(jiǎn)單的全麻麻醉方式。節(jié)約用血措施：可控性降壓和術(shù)中血液收集自體輸血；在手術(shù)中詳細(xì)評(píng)估出血量。除定期監(jiān)測(cè)外，還要監(jiān)測(cè)體溫、持續(xù)動(dòng)脈壓、中心靜脈血氧飽和度、血?dú)夥治?、血紅蛋白水平、血液乳酸水平、尿液量等。如果沒(méi)有