1、常用護(hù)理評(píng)估工具量表,駱曉敏,護(hù)理評(píng)估,護(hù)理評(píng)估是指護(hù)士通過(guò)自己的感官和借助機(jī)械、物理手段或輔助工具和傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)檢查方法，心理測(cè)量等技術(shù)對(duì)病人進(jìn)行細(xì)致觀察與交流以及系統(tǒng)檢查，找出機(jī)體正常或異常征象，以及心理、社會(huì)、家庭、文化環(huán)境精神等整體狀況的一種護(hù)理評(píng)估方法.,評(píng)估工具,工具，漢語(yǔ)詞語(yǔ)，原指工作時(shí)所需用的器具，后引申為為達(dá)到、完成或促進(jìn)某一事物的手段。它的好處可以是機(jī)械性（有形的），也可以是智能性的（無(wú)形的）。大部分工具都是簡(jiǎn)單機(jī)械。,護(hù)理評(píng)估工具,有形的：血壓表、體溫計(jì)、監(jiān)護(hù)儀、叩診錘等 護(hù)理人員的感官（視、觸、扣、聽(tīng)、嗅）等 無(wú)形的：各類(lèi)評(píng)估量表-危重病人的NEWS、格拉斯哥昏迷評(píng)分

2、(GCS ）、壓瘡評(píng)分、疼痛評(píng)分、生活自理能力評(píng)分、跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、管道滑脫等,評(píng)估量表,無(wú)形的：量表是一種測(cè)量工具，它試圖確定主觀的、有時(shí)是抽象的概念的定量化測(cè)量的程序，對(duì)事物的特性變量可以用不同的規(guī)則分配數(shù)字，因此形成了不同測(cè)量水平的測(cè)量量表，又稱(chēng)為測(cè)量尺度。 量表設(shè)計(jì)就是設(shè)計(jì)被訪問(wèn)者的主觀特性的度量標(biāo)準(zhǔn)。,Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估量表,Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：,Braden量表是由美國(guó)的Braden博士于1987年制訂 ，由美國(guó)健康保健政策機(jī)構(gòu)（AHCPR）歐洲壓瘡專(zhuān)家組（EPUAP）推薦使用的一種預(yù)測(cè)壓瘡（PU）危險(xiǎn)的工具，已被譯成日語(yǔ)、漢語(yǔ)、荷蘭語(yǔ)、法語(yǔ)、德語(yǔ)等多種語(yǔ)言，廣泛

3、應(yīng)用于世界各個(gè)國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。是被認(rèn)為較理想的壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表（PURAS）。,Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表,【結(jié)果判斷】 該表總分23分，分?jǐn)?shù)越低，發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)越高?？偡?2分，為壓瘡發(fā)生高度危險(xiǎn)；1314分為中度危險(xiǎn)；1516分為輕度危險(xiǎn)；年齡70歲者分值提升為1517分為輕度危險(xiǎn)。,Braden量表的適用人群,臥床病人、截癱患者。 大小便失禁患者、營(yíng)養(yǎng)不良患者 坐輪椅患者，手術(shù)患者 病重、病?；颊摺⒁庾R(shí)不清患者 長(zhǎng)期臥床的消瘦患者,填表說(shuō)明,1、所有患者入院評(píng)估時(shí)必須檢查皮膚，入院2小時(shí)內(nèi)由責(zé)任護(hù)士使用Braden評(píng)分表進(jìn)行初次評(píng)分，如分值16分即使用此表。 2、測(cè)評(píng)頻次： 分值在15

4、16分者， 每周評(píng)分1次； 分值在1314分者， 每3天評(píng)分1次； 分值12分及已有壓瘡發(fā)生者， 每日評(píng)分1次； 病情變化迅速的病人，及時(shí)調(diào)整評(píng)分頻次。,壓瘡危險(xiǎn)患者預(yù)防措施建議,舉例,1.感知： 淺昏迷，疼痛有反應(yīng)，只能呻吟，煩躁3分 2.潮濕： 留置導(dǎo)尿管，但有時(shí)出汗3分 3.活動(dòng)能力：活動(dòng)受限：臥床1分 4.移動(dòng)能力：淺昏迷，不能自主更換體位1分 5.營(yíng)養(yǎng)攝入： 胃腸減壓，禁食，營(yíng)養(yǎng)攝入很差1分 摩擦力和剪切力：幫助患者改變體位時(shí)會(huì)增加摩擦力，剪切力，有潛在摩擦力和剪切力2分,墜床風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估量表,墜床,墜床是指從床上掉落到地上，是老年人常見(jiàn)的安全問(wèn)題，與環(huán)境、疾病、藥物等因素有關(guān)。,評(píng)

5、估內(nèi)容,1、認(rèn)知行為受損如意識(shí)混亂、意識(shí)恍惚、煩躁不安、焦慮等； 2、不穩(wěn)定的步態(tài)或不平衡的坐姿； 3、有傷害自己或他人的可能； 4、對(duì)治療護(hù)理干預(yù)措施構(gòu)成威脅，有拔出管道如鼻導(dǎo)管、吸氧管、輸液管等的可能； 5、或者是否使用了引起頭暈、體位性低血壓的藥物； 6、患者有無(wú)肢體的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙； 7、患者是否年齡過(guò)大、生活不能自理等。,墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估表,評(píng)估方法,A-E有一項(xiàng)符合一項(xiàng)，符合者即得分； F-G每符合一項(xiàng)得一分。,評(píng)價(jià)結(jié)果、評(píng)分頻率,0-7分有發(fā)生墜床的可能-每周1次 8-16分容易發(fā)生跌倒墜床每周2次 17以上分經(jīng)常會(huì)發(fā)生墜床每日1次,注意事項(xiàng),1、高危性墜床（評(píng)分17分）入院或轉(zhuǎn)

6、入24小時(shí)內(nèi)由責(zé)任護(hù)士評(píng)估記錄一次；以后常規(guī)每周評(píng)估記錄一次。 2、病情改變（如意識(shí)、肢體活動(dòng)改變）由責(zé)任護(hù)士即刻重新評(píng)估。 3、評(píng)估17分，列為護(hù)理問(wèn)題高危性傷害墜床，做好健康教育，交待防墜床注意事項(xiàng)并在護(hù)理記錄單上體現(xiàn)，病床邊掛標(biāo)識(shí)牌，做好交接班。 4、首次評(píng)分17分，報(bào)告科室護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行復(fù)評(píng)并簽名，指導(dǎo)護(hù)士加強(qiáng)病人管理，定期巡視病人，了解防范措施落實(shí)情況。,導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估量表,常見(jiàn)管道的分類(lèi)（作用）,供給性管道指通過(guò)管道將氧氣、能量、水分或藥液源 源不斷補(bǔ)充到體內(nèi)。 如給氧管、鼻飼管、輸液管、輸血管、深靜脈置管等。 在危重?fù)尵葧r(shí)，這些管道被稱(chēng)為“生命管”。 排出性管道 指通過(guò)

7、專(zhuān)用性管道引流出液體、氣體等。 如胃腸減壓管、留置導(dǎo)尿管、各種引流管等。 常作為治療、判斷預(yù)后的有效指標(biāo)。,常見(jiàn)管道的分類(lèi)（作用）,監(jiān)測(cè)性管道 指放置在體內(nèi)的觀察哨和監(jiān)護(hù)站，不少 供給性或排出性管道也兼有此作用。 如上腔靜脈導(dǎo)管、中心靜脈測(cè)壓管等。 綜合性管道 具有供給性、排出性、監(jiān)測(cè)性的功能， 在特定的情況下發(fā)揮特定的功能。,導(dǎo)管分類(lèi)（風(fēng)險(xiǎn)程度）-高風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)管,胸腔閉式引流管,腦室引流管,氣管切開(kāi)套管,氣管插管,鼻腸營(yíng)養(yǎng)管,三腔二囊管,腹腔引流管,造瘺管,深靜脈置管,腹腔引流管,導(dǎo)管分類(lèi)（風(fēng)險(xiǎn)程度）-中風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)管,導(dǎo)管分類(lèi)（風(fēng)險(xiǎn)程度）-低風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)管,導(dǎo)尿管,胃管,吸氧管,輸液管,患者管道滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估表江蘇省中醫(yī)院住院病人導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估表,護(hù)理措施,導(dǎo)管固定 告知病人/家屬導(dǎo)管的重要性及導(dǎo)管活脫的后果 使用約束帶 懸掛指示牌 使用鎮(zhèn)