1、地鐵事故案例分析,引發(fā)地鐵事故因素分析,我個人認為引發(fā)地鐵事故的因素可以分為三種： 第一：人為因素 第二：設(shè)備因素 第三：天氣因素,人為因素,人為因素又可以分為一下幾種情況： 違章作業(yè)； 業(yè)務(wù)不精；人為因素又可以分為一下幾種情況： 判斷失誤； 身體因素；人為因素又可以分為一下幾種情況： 地外人員對地鐵設(shè)備不了解； 人群密集、客流量大； 故意破壞、恐怖襲擊。,設(shè)備因素,設(shè)備因素可以分為以下幾種情況： 設(shè)備故障； 新設(shè)備狀態(tài)不穩(wěn)定； 設(shè)備潛在的安全隱患。,天氣因素,天氣因素又可以分為以下幾種情況： 風(fēng)、雨、雷、電、霧的影響； 氣溫和濕度的影響。,人為原因引起的地鐵事故,一、南京地鐵列車連掛車鉤發(fā)生

2、碰撞,事故時間地點,時間：2005年12月1日6時55分。 地點：小行安德門上行區(qū)間，距安德門站約300米處 。,事故后果,此次事故造成2526車A端的防爬器輕微擦傷，2526車A端車頭右側(cè)的導(dǎo)流罩損壞。,事故經(jīng)過,7：40，行調(diào)指令基地內(nèi)1314車出庫連掛故障車2526車； 8：05，1314車出庫，采用洗車模式與2526車連掛時，因列車處于小半徑曲線位置，車鉤對位不正，連掛失敗，車鉤發(fā)生碰撞。,事故原因分析,本案例事故的主要原因是編制技術(shù)文本時，考慮的不夠充分，沒有將“小曲率半徑連掛作業(yè)要求”進行明確；當(dāng)時車輛連掛時線路半徑為150米，根據(jù)南京地鐵南北線一期工程車輛合同文件附件1中對車鉤連

3、掛的規(guī)定，是不允許進行自動連掛的，合同中明確要求列車自動連掛時最小半徑不得小于300米。 同時也反應(yīng)出調(diào)度人員和作業(yè)人員安全意識不強，經(jīng)驗不足，缺乏處理特殊情況的應(yīng)變能力。,事故原因分析（續(xù)）,經(jīng)過此事故后，南京地鐵在2007版小行基地運作規(guī)則中規(guī)定：小行基地內(nèi)道岔區(qū)段及其它300米以下曲線半徑線路原則上不得進行電客車連掛作業(yè)。特殊情況下須進行連掛作業(yè)時，須確認車鉤位置，如果車鉤自動對中不能達到對中范圍的要求，須進行手動調(diào)整。150米曲線半徑的線路上進行連掛作業(yè)時，由車輛系統(tǒng)派專業(yè)人員進行現(xiàn)場技術(shù)指導(dǎo)。,如何防止此類事故在沈陽地鐵發(fā)生?,我們沈陽地鐵車輛技術(shù)規(guī)格書中規(guī)定車鉤緩沖裝置上安裝自動對

4、中裝置，主動對中范圍為15，車鉤在此范圍內(nèi)完全可以在110m小曲線上實現(xiàn)自動聯(lián)掛。當(dāng)車鉤轉(zhuǎn)動超過15時，對中功能失效，車鉤保持在手動位置，以便手動重新定位車鉤，實現(xiàn)在更小的曲線上聯(lián)掛。 就目前沈陽地鐵線路設(shè)計來看，正線不存在半徑在110m以下的線路，車輛段內(nèi)是否存在此種線路，等到建成后我們將明確標(biāo)識出該種線路的位置，以防在車輛段內(nèi)作業(yè)時發(fā)生類似事故。 此事故是由于對車輛在彎道連掛時車鉤水平位移偏差預(yù)想不夠造成的，建議在乘務(wù)應(yīng)急處理規(guī)定和列車事故救援應(yīng)急預(yù)案等文本中補充相關(guān)規(guī)定；并在以后的工作中不斷的收集類似的注意事項，不斷的完善文本的編制。,小曲線線路半徑標(biāo)識方案預(yù)想,如何防止此類事故在沈陽地

5、鐵發(fā)生?（續(xù)）,由此引申我們還要考慮車輛在坡道連掛時車鉤縱向偏差會導(dǎo)致的后果，相關(guān)的技術(shù)規(guī)定有待與設(shè)備部商定。 加強安全教育，完善培訓(xùn)計劃。 從兄弟地鐵多收集一些特殊故障處理的資料，作為乘務(wù)人員培訓(xùn)的必修課。 加大管理力度，嚴禁擅自操作 。理性對待沒有把握的陌生故障，及時請教專業(yè)工程師和相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。,二、南京地鐵列車撞列檢庫門事件,事故時間地點,時間：2005年12月6日22時11分 地點：小行基地列檢庫15道大門,事故后果,15道列檢庫大門破損嚴重。 電客車頭部右側(cè)有一處表面擦傷（長8cm，寬1.4cm） 。,事故經(jīng)過,1920車在回列檢庫15道時，19A車頭撞上車門。檢調(diào)接報后，立即要求信號

6、樓不要動車，同時到現(xiàn)場察看情況，發(fā)現(xiàn)15道庫門在列檢庫內(nèi)側(cè)，門頁下方被電客車撞凹陷一塊（被電客車防爬器所撞），大門撞過門上止檔，導(dǎo)致該大門無法向外正常開啟到位。電客車頭部右側(cè)有一處表面擦傷（長8cm，寬1.4cm），另有二處與大門有輕微摩擦。,事故原因分析,負責(zé)開啟15道大門的保安人員安全預(yù)想不夠，導(dǎo)致車門未開啟到位，侵入車輛限界發(fā)生碰撞。 司機入庫前對前方線路觀察不夠仔細，未及時發(fā)現(xiàn)此安全隱患，最終導(dǎo)致該事件的發(fā)生。,如何防止此類事故在沈陽地鐵發(fā)生?,此事故發(fā)生后，南京地鐵在有關(guān)文本中增加了“列車運行至庫門口前要一度停車，司機確認庫門開啟狀態(tài)良好具備入庫條件后，方可動車入庫。此規(guī)定實行后，此

7、類故障在南京地鐵再沒有發(fā)生，我們沈陽地鐵可以借鑒這種做法。 除需要司機停車確認外，也要督促開閉庫門責(zé)任人自查，做到雙保險。 建議根據(jù)車輛限界確定庫門最小的開啟位，并在相應(yīng)的地方做好警示標(biāo)志，以此作為大門開啟程度的標(biāo)準。同時這也符合5S管理的思想。,庫門開啟警戒線設(shè)置示意圖,庫門,三、羅馬地鐵列車追撞事故,時間： 2006年10月17日羅馬時間上午9時37分； 地點：維托艾曼紐二世車站。,事故時間地點,10月17日羅馬時間上午9時37分，一列地鐵A線列車異常駛?cè)刖S托艾曼紐二世車站，追撞?？吭屡_的另一列列車，致使被撞擊的列車最后一節(jié)車廂與從后駛來的列車第一節(jié)車廂糾結(jié)在一起，許多旅客被挾在扭曲的車廂

8、間，現(xiàn)場煙霧彌漫，照明喪失。,事故經(jīng)過,撞擊地點距羅馬中央火車站一站,羅馬地鐵背景說明,羅馬現(xiàn)有兩條地鐵路線，分別為Line A 與 Line B ，由Metropolitana di Roma S.p.A.經(jīng)營。 Line A (1980年啟用)路線長18.425 km每日運量為450,000旅次27 個車站尖峰班距為3分30秒 Line B (1955年啟用)路線長18.151km每日運量為300,000旅次22個車站尖峰班距為4分 兩條線允許的最大運行速度為90Km/h。,列車受損情況,兩列車損毀變形，其中后方列車的第一節(jié)車廂殘骸卡進前方列車尾達3公尺。,人員傷亡與救護,1人死亡， 約1

9、10人受傷，其中 6人傷勢較重，死亡乘客與傷勢較重人員皆位于前列車的最后一節(jié)車廂內(nèi)。,事故可能原因,事后羅馬地鐵立即展開了調(diào)查，有關(guān)調(diào)查結(jié)果及事故原因分析如下： 受損兩列車皆為上線不到一年的新車，目前尚無機件故障跡象?；九懦囕v故障原因?qū)е率鹿实陌l(fā)生。 根據(jù)肇事列車司機員與行控中心的通聯(lián)記錄與地鐵公司人員表示，司機是接獲行控中心指示越過紅燈繼續(xù)前進。（當(dāng)運量較大時，類此調(diào)度可被接受，司機員被授權(quán)保持警覺以最大時速15公里行進，事故后經(jīng)調(diào)查列車追撞時之時速度約30公里） 該國運輸部已成立項目委員會深入調(diào)查。首要之務(wù)則為解讀肇事列車之行車紀錄器數(shù)據(jù)。置于最后調(diào)查結(jié)果，未作報道所以不詳。,經(jīng)驗教訓(xùn)

10、,這是一起典型的人為原因引起的行車事故。主要原因就是司機和行調(diào)都沒有對行車工作引起高度的重視、違章作業(yè),安全意識不強。 第一，司機沒有按照非正常行車的規(guī)定超速行駛，屬嚴重違章行為，并且在行車過程中沒有加強瞭望，也沒有及時與行控中心保持聯(lián)系是照成這起事故的主要原因。 第二，這起事故的發(fā)生，行調(diào)也有不可推卸的責(zé)任，作為行調(diào)沒有對非正常情況下行駛的車輛加強監(jiān)控，并及時開放正確的行車信號和道岔，導(dǎo)致列車發(fā)生追撞。,四、莫斯科地鐵隧道遭廣告看板基樁貫穿并撞擊列車事故,事故時間地點,時間2006年3月19日莫斯科時間14時37分 地點莫斯科地鐵扎莫斯科維特斯加亞（Zamoskvoretskaya ）線的索

11、科爾（Sokol ）站與禾哥夫斯加亞（Voikovskaya 站間。（位于莫斯科市中心西北方約6公里處）,事故后果,兩節(jié)車廂受損。 8名女性和年長乘客領(lǐng)取鎮(zhèn)定劑。 該地鐵路線暫停營運，涉及意外的地鐵車站關(guān)閉，車上乘客于系統(tǒng)斷電后疏散到禾哥夫斯加亞站。 經(jīng)維修人員連夜搶修，該地鐵路線于隔日周一早上準時正常營運。,事故經(jīng)過,地鐵隧道頂部遭外界的混凝土樁（ concrete pile ）貫穿，撞擊到行經(jīng)該處的列車，結(jié)構(gòu)混凝土塊崩落，瓦礫壓到列車，其中一節(jié)車廂引發(fā)火災(zāi)。,地面違規(guī)豎立廣告看板惹禍 Polyus M公司的工人在地鐵隧道上方的地面豎立大型廣告看板，須用12支混凝土樁（concrete pi

12、le）支撐，施作第11支混凝土樁時，該混凝土樁貫穿地鐵隧道頂版結(jié)構(gòu)并掉入隧道內(nèi)（該路段隧道位于地面下約6-10m處），正好有一列車即將通過該處隧道，司機員雖發(fā)現(xiàn)并按下緊急煞車，但仍無法及時煞住，混凝土樁如切奶油的刀子般，與列車撞擊，列車的一節(jié)車廂起火。 該工程并未獲得當(dāng)局充分授權(quán)。該公司負責(zé)人員已遭到檢察官留置接受調(diào)查。,事故原因,如何防止此類事故在沈陽地鐵發(fā)生？,施工作業(yè)時一定要嚴格檢查隧道有無異物侵入限界，或是類似隱患的存在。施工后保證線路出清。 此事故的發(fā)生完全是由于施工單位野蠻作業(yè)和安全預(yù)想不足照成的，建議沈陽地鐵建成后，將距離地面較近的隧道在地面的相應(yīng)位置做好標(biāo)識。如“距此地面下多少

13、米為地鐵隧道，如有施工請與地鐵部門聯(lián)系”。,標(biāo)識設(shè)置預(yù)想,五、西班牙Valencia地鐵列車出軌事故,事發(fā)時間地點,時間2006年7月3日（星期一）西班牙當(dāng)?shù)貢r間下午1時 地點西班牙東部城市瓦倫西亞（Valencia）地鐵Line 1線，由西班牙廣場站(Plaza de Espana) 到耶穌站(Jesus) 的曲線段隧道內(nèi),事故經(jīng)過,西班牙東部城市瓦倫西亞（Valencia）地鐵Line 1線，一列由西班牙廣場站(Plaza de Espana) 駛往耶穌站(Jesus) 的列車于接近耶穌站前的曲線段隧道內(nèi)出軌， 4節(jié)車廂中有 2節(jié)脫離軌道，至少41人死亡（包括司機員）。,背景說明,瓦倫西亞

14、地鐵共有4條線（Line 1、3、4、5），116個車站，134km（地下段19km），2005年年運量為6000萬，日運量為16萬5,000人次。 事故路線Line 1（黃線）于1988年10月通車，至今已18年（路線長7公里），是瓦倫西亞地鐵路網(wǎng)最舊的路線。,事故地點,西班牙廣場站,耶穌站,事故后果,41人死亡（5位非西班牙人），其中有30位是女性，47人受傷。 大約150人從隧道與車站疏散，疏散耗時30分鐘。 該事故造成4節(jié)車廂中有2節(jié)車廂出軌，并撞擊隧道壁。,翻覆的其中一節(jié)車廂,事故原因,列車”黑盒子”紀錄顯示，列車在即將進入耶穌站前的曲線路段時速高達80公里（該路段速限為時速40公里

15、） 因司機員已死亡，官方推測，司機員在事發(fā)前可能失去知覺（可能為昏迷或心臟病發(fā)作）。 當(dāng)?shù)剡\輸官員表示，初步已排除隧道崩塌或列車車輪破損的因素。 事故車司機員于4月開始擔(dān)任司機員工作，缺乏駕駛經(jīng)驗和安全意識。,如何防止此類事故在沈陽地鐵發(fā)生？,由于司機猝死導(dǎo)致列車失控的情況在我們沈陽地鐵發(fā)生的概率不是很大，因為沈陽地鐵車輛安裝了警惕裝置，在司機出現(xiàn)異常手掌離開操縱手柄時，列車會自動緊急制動。 通過這起事故可以看出司機的身體狀況對行車影響很大，所以在司機招聘時對司機的身體狀況一定要嚴格要求，在入司后，建議定期組織司機進行身體檢查。 在培訓(xùn)時要注重培養(yǎng)司機的安全意識和遵章守紀的好習(xí)慣。,六、日本鐵

16、道公司列車出軌事故,事發(fā)時間與地點,時間2005年4月25日日本時間上午9時20分 地點日本兵庫縣尼崎市，西日本鐵路公司福知山線冢 口到尼崎車站之間的一處彎道(曲率半徑約300公尺),尼崎市,一列隸屬西日本鐵道公司的通勤電車，在一處時速限制70公里的急轉(zhuǎn)彎處出軌，沖入距出軌點60公尺遠與軌道距離6公尺的一棟九層樓公寓，兩節(jié)車廂嚴重扭曲變形，車上旅客死傷慘重，釀成日本鐵路史近四十年來最嚴重的事故。,事故經(jīng)過,現(xiàn)場狀況與列車受損情形,事故列車共有七節(jié)車廂，其中有五節(jié)出軌，第一節(jié)車廂沖入大樓(距離軌道6公尺)的一樓停車場，第二節(jié)車廂緊貼大樓邊緣并嚴重扭曲變形，擠壓成正常寬度的一半。,事故列車共搭載約

17、580名乘客，死亡人數(shù)達106名，另458人輕重傷，為日本鐵路史上四十二年來最嚴重的慘劇。,人員傷亡狀況,事故的可能原因,引發(fā)事故的原因可能有以下幾種 駕駛員人為因素 軌道因素 列車機械因素,駕駛趕點超速(最可能原因) 出軌地點的速限為70km/hr，而事故列車當(dāng)時的行駛速達100km/hr (從列車數(shù)據(jù)紀錄) ，且事故發(fā)生的列車信號控制系統(tǒng)屬于比較舊的型式，列車超速行駛不會自動煞車保護。 事發(fā)前，該列車在伊丹站?？砍^預(yù)定停車位置40公尺，駕駛將列車后退開門讓乘客上下車，列車延誤1分30秒。駕駛有可能為趕點而超速行駛，駕駛可能為減速啟動緊急煞車，造成車廂失去平衡而出軌。 據(jù)專家表示，事發(fā)地點

18、彎道行駛速度需達133km/hr以上才有可能出軌，故不排除尚有其它原因同時存在。,駕駛員人為因素,駕駛員人為因素(續(xù)),駕駛員現(xiàn)年23歲，于 2004年5月才取得電車駕駛執(zhí)照，駕駛經(jīng)驗較不足。 過去表現(xiàn)不良紀錄，包括實習(xí)期間有3次被處分紀錄， 2004年6月違規(guī)后接受13天的“再教育“、適任評估與心理測驗后才復(fù)職。,軌道上有障礙物 出事路段的軌道上發(fā)現(xiàn)粉碎痕，疑似車輪輾過碎石的痕跡，也可能有人在鐵道上擺石頭或硬物。(日本曾有孩童在鐵軌上置放石塊致列車出軌案例) 軌道出現(xiàn)的問題 目前在事故現(xiàn)場采證當(dāng)中，尚未找到具體跡象。 軌道彎道段并無護軌裝置也可能是導(dǎo)致出軌的原因。,軌道因素,列車煞車或其它機

19、械故障 調(diào)查人員解讀事故列車行車記錄器(位于列車第1、4、5、7節(jié))的資料未發(fā)現(xiàn)異常。 車底設(shè)備掉落 車底設(shè)備掉落，會在軌道上產(chǎn)生碰撞痕跡，目前并無相關(guān)訊息傳出。,列車機械因素,如何防止此類故障在沈陽地鐵發(fā)生？,本次西日本鐵道公司列車出軌事件，駕駛員違反速限規(guī)定超速行駛應(yīng)為主要原因，所以一定要加強對電客車司機的安全意識教育，如觀看一些地鐵事故錄像等。 適當(dāng)提高司機工資待遇，為司機創(chuàng)造良好的工作環(huán)境，增加對司機的重視程度，同時加大對司機的考核力度，適當(dāng)增加備用司機的數(shù)量，采用競爭上崗，嚴進寬出，違章次數(shù)累計達到一定數(shù)量不得再競聘司機崗位，使司機產(chǎn)生危機感，從而提高司機本身對崗位的珍惜程度。 可以

20、借鑒南京地鐵的“三交三問”，將對司機的教育融入到日常工作當(dāng)中。,如何防止此類事故在沈陽地鐵發(fā)生（續(xù)）？,由于沈陽地鐵采用了ATS系統(tǒng)，類似這種由于超速駕駛導(dǎo)致脫軌的事故在我們沈陽地鐵基本不會發(fā)生，當(dāng)車輛本身或信號系統(tǒng)檢測到運行速度超速時，會做出惰行或緊急制動反應(yīng)，保障列車安全運行。,設(shè)備原因引起的地鐵事故,七、南京地鐵列車無法正常牽引嚴重晚點事故,事故時間地點,時間：2006年3月15日14：06 。 地點：三山街站上行區(qū)間。,事故后果,故障列車退出運營。 正線運營晚點近一個小時。,事故經(jīng)過,14：06，0506車運行至三山街站上行站臺停車開關(guān)門作業(yè)后，正常按ATO駕駛啟動，啟動后不久，列車發(fā)

21、生沖動，隨即自動停車，改用手動SM模式駕駛，列車只能以5公里/小時速度緩慢牽引； 14：15，故障列車到達張府園站，按規(guī)定開關(guān)門作業(yè)上下客后開出不久，列車產(chǎn)生緊急制動。手動SM駕駛時速度只能維持在5公里/小時左右，故障現(xiàn)象仍然存在； 14：26，到達新街口站，進行清客；該車退出運營。,事故原因分析,列車制動系統(tǒng)中的制動壓力開關(guān)狀態(tài)不穩(wěn)定，在常用制動已經(jīng)全部緩解的情況下，司機室得不到制動已緩解的信號，導(dǎo)致列車無法正常牽引。 車輛檢修和行車部門工作人員安全意識不強，存在僥幸心里。據(jù)了解這條電路曾經(jīng)也發(fā)生過類似故障，但都是在終點站或存車線附近，未影響到正常運營。加上這類故障難以重現(xiàn)，致使故障一次次被

22、放過，最終造成此次事故的發(fā)生。 當(dāng)值調(diào)度處理突發(fā)事件能力不足。在事故處理過程中，列車在故障狀態(tài)下仍然載客運行了兩個區(qū)間，致使影響正線正常運營近一個小時 。,如何防止此類事故在沈陽地鐵發(fā)生？,消除僥幸心理，徹底清查車輛故障。對于存在安全隱患的一切車輛拒絕上線運營。對正線運營的車輛出現(xiàn)不穩(wěn)定因素時，堅決安排下線。 建議將此故障現(xiàn)象告知沈陽地鐵車輛的生產(chǎn)廠家，使其加強對該系統(tǒng)特別是制動壓力開關(guān)的驗收力度。同時在車輛調(diào)試時對該部件的狀態(tài)進行重點觀察。,八、南京地鐵車輛常用制動失靈事故,事故時間地點,時間：2006年10月22日10時33分 地點：上行線距中華門站300米處,事故后果,此次事故正線行車中

23、斷25分鐘，造成清客5列次，單程票退票401張，IC卡更新145張，故障影響涉及5列車4個車站。,事故經(jīng)過,10：33分，1314車從上行行駛至距中華門站300米處，發(fā)現(xiàn)速度不降，隨即快速制動，仍不降速，最終因超速ATP保護列車產(chǎn)生緊急制動； 10：34分，司機檢查發(fā)現(xiàn)DDU面板和故障清單無任何故障顯示，檢查司機室設(shè)備柜的開關(guān)，未發(fā)現(xiàn)有開關(guān)動作。隨后司機采取應(yīng)急處理措施，發(fā)現(xiàn)無法緩解緊急制動； 10：41分，行調(diào)要求司機換端等待列車救援； 10：52分，救援車與故障車完成連掛； 11：01分，將故障車推到中華門清客； 11：29分，到達小行基地。,事故原因分析,本案例事故的原因是司控器航空插頭

24、h號針與制動命令繼電器連接不良，導(dǎo)致制動命令繼電器BDR不得電 ，最終使司機的制動命令無法傳遞給每節(jié)車，全車都無法執(zhí)行制動指令。同時由于緊急制動的緩解過程也需要制動命令信號，所以也無法緩解緊急制動。,事故發(fā)生后南京地鐵的反應(yīng),對事故的認識：這是一起因車輛設(shè)備質(zhì)量問題引發(fā)的事件，雖然沒有造成嚴重的后果，但事故本身反應(yīng)的問題應(yīng)引起相關(guān)單位的注意。試想，如果列車緊急制動系統(tǒng)設(shè)備出現(xiàn)故障，導(dǎo)致緊急制動無法實現(xiàn)，產(chǎn)生的后果將不堪設(shè)想。 采取的措施：制定整改計劃，全面實施整改。要求浦阿聯(lián)合體檢查并確認原裝防縮齒是否符合使用要求，浦阿聯(lián)合體要對所有車司控器連接器進行狀態(tài)普查，及時整改，避免類似故障再次發(fā)生；要求其對列車制動系統(tǒng)進行大檢查，確保列車運行的安全；要求其嚴格按照作業(yè)程序進行細心作業(yè)，尤其在拆卸和安裝類似連接器的過程中嚴格控制作業(yè)質(zhì)量，做到檢查要有記錄，使作業(yè)過程具有可追溯性；,如何防止此