1、圍手術期處理 Perioperative manegement,吳愛國 教授 南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院普通外科,腔鏡下手術,達芬奇機器人,培養(yǎng)醫(yī)學生臨床思維和臨床操作技能，為臨床專業(yè)課學習和以后工作打下堅實的基礎。,第一部份 什么是臨床技能學,第一部份 什么是臨床技能學,定義：（從病人因需要手術治療而入院到出院止）,從確定手術治療起，到與 手術有關的治療結束,圍手術期的重要性,手術是外科系統(tǒng)治療疾病的一種重要手段，它能治療疾病，但也能產(chǎn)生并發(fā)癥、后遺癥等不良后果。為獲得良好手術結果，除手術操作正確外，手術前、中、后三個階段都應有良好的處理。,一、了解病情 (一)病史與查體 (二)輔助檢查 (三)病

2、人手術耐受性分類 1.耐力較好 2.耐力較差 (四）手術分類： 急診、限期、擇期,第一節(jié) 手術前準備,(一)心理準備 1.病人方面 2.醫(yī)護人員方面 (二)生理準備 1.手術適應性鍛煉 （如床上大小便、禁煙 2周、正確的咳痰方法 ） 2.輸血和補液：術前備血、糾正水電解質紊亂。 3.胃腸道準備（飲食與腸道準備）,二、一般準備,術前12h開始禁食，4h開始禁水 胃腸道手術術前1-2天進全流飲食 一般 術前一日應行肥皂水灌腸 結直腸手術需行清潔灌腸 術前23日每晚一次 手術當日晨起一次； 術前3天開始口服腸道殺菌劑 （如氟哌酸每次0.2g，每日3次 甲硝唑 0.2g，每日3次， 同時靜脈給予維生素

3、K1）,二、運用基本技能可以正確診斷和治療疾病。,涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)的手術； 腸道手術； 癌腫手術和血管手術； 開放性創(chuàng)傷，創(chuàng)面已污染、清創(chuàng)時間長或難以徹 底清創(chuàng)者； 操作時間長、創(chuàng)傷大的手術； 營養(yǎng)不良、全身情況差、或接受激素抗代謝、藥物治療者需手術時； 需植入人工制品與臟器移植的手術。,4.抗生素的預防性應用指征,5.補液 (補充足夠的糖、蛋白質、脂肪乳、電解質、維生素） 6.手術區(qū)皮膚準備（方法與范圍） 7.其它（鎮(zhèn)靜、遇發(fā)熱或婦女經(jīng)期應推遲手術日期）,三、特殊準備,(一)糾正營養(yǎng)不良(血紅蛋白90g/l,血漿白蛋白30g/l) 水電酸堿平衡紊亂 (二)腦血管疾?。航谟心X卒中

4、者，手術至少推遲兩周，最好六周。 (三)高血壓（要求 21.3/13.3 kPa ，160/100mmHg) (四)糖尿?。ㄑ?.611.2 mmol/L、尿糖+）,糾正水電解質失衡 糾正貧血 糾正心律失常 急性心梗：6月內不擇期手術 心衰在控制4周后手術 年齡大于或等于40歲，接受非心臟手術，Goldman指數(shù)（CRIS評分）為4級（26分），禁止擇期手術,(五)心臟病,(六)肺部疾病,1.有肺病史、老年患者術前應行肺 功能評估2.應用支氣管擴張劑3.蒸汽霧化吸入4.控制急、慢性感染5.注意麻醉前給藥（阿托品等）6.入院后戒煙,給予高糖、蛋白質 少量多次給新鮮血 補充維生素（K類、B、C)

5、 營養(yǎng)不良、腹水、黃疸、急性肝炎不宜擇期手術,(七)肝臟疾病,術前完善各項檢查（血尿素氮、肌苷、鉀、鈉等）， 評估腎功能 對有腎功能障礙者，避免使用腎毒性藥物 功能重度損害者需透析后手術,(八)腎臟疾病,(九)凝血障礙,詳細詢問病史及查體術前7天停阿司匹林，術前2-3天停非甾體 抗炎劑，術前10天?？寡“鍎┭翰〔∪?，請血液科醫(yī)生協(xié)助診治,第二節(jié) 手術后處理,一、一般處理(術后醫(yī)囑、生命體征監(jiān)測、各種臟器功能檢測、補液、引流管及引流液的記錄 ) 二、體位 （根據(jù)不同麻醉與手術選擇） 全麻未醒：平臥 蛛網(wǎng)膜下腔麻醉：平臥12小時 硬膜外、局麻：根據(jù)術式及病情定 頸胸手術：高半坐位臥式 腹部手術

6、：低半坐位臥式 脊柱或臀部手術：俯或仰臥位,(一)非腹部手術(麻醉、手術大小等決定) 局麻、小手術：術后即可進食 珠網(wǎng)膜下腔麻醉、硬膜外麻：3-6 h 全麻：清醒、無惡心嘔吐后可進食 (二)腹部手術 胃腸手術待肛門排氣后進流質 （3、 6、9概念） 四、活動與起床,三、飲食與補液,(一)發(fā)熱 （ 正常的 1度,過高應考慮感染） (二)疼痛 (三)腹脹 (四)惡心嘔吐 (五)呃逆 (六)尿潴留,五、常見術后不適癥狀的處理,(一)體腔引流物 1.胸腔引流物 2.腹腔引流物 (二)空腔臟器引流物 1.胃管 (3天左右,肛門排氣) 2.T管 (14天左右) 3.尿管,六、引流物的處理,縫線的拆除時間

7、頭、面、頸部 45日 下腹部、會陰部 67日 胸部、上腹部、背部、臀部 79日 四肢 1012日 減張線 14 日,七、縫線拆除與切口愈合等級,切口分類 清潔切口，用“”代表 (甲狀腺手術) 可能污染切口，用“”代表 (胃手術) 污染切口，用“”代表 (闌尾穿孔) 切口愈合等級也有三級 甲級指愈合優(yōu)良，用“甲”字代表 乙級指有炎癥反應，用“乙”字代表 丙級指切口化膿，用“丙”字代表,第三節(jié) 手術后并發(fā)癥的防治,一、切口并發(fā)癥 (原因、診斷、防治) (一)切口感染 原因：消毒不嚴，血腫形成，異物 局部血供不良，抵抗力差 診斷：3-4日后，局部紅腫熱痛，切口疼痛加重， 體溫高，白細胞高 防治：嚴格

8、無菌技術，嚴格止血，加強圍手術期處理,(二)切口裂開,原因：營養(yǎng)不良，切口縫合 缺陷，腹內壓突然增高 診斷：一周左右,腹部突然用力時切口痛和 突然松開,腸或網(wǎng)膜膨出,流淡紅血水 防治: 減張縫合,無張力縫合, 解除腹脹 咳嗽時平臥,腹部加壓包扎,二、手術后出血,原因: 止血不徹底,創(chuàng)面滲血, 痙攣小動脈端 舒張, 結扎線脫落 診斷 :引流管血100ml/h,切口敷料滲濕 出血表現(xiàn) 治療:再次手術止血,三、肺部并發(fā)癥,肺部感染與肺不張 原因: 大手術后呼吸受限,吸煙,老年 急慢性呼吸道感染 診斷:發(fā)熱,呼吸心率快,肺部羅音, X線 檢查異常,白細胞增高 防治: 練習深呼吸，術后避免限制呼吸的固定

9、，鼓勵咳嗽，減少氣管內分泌,四、尿路感染 原因：尿潴留、各種泌尿道操作不規(guī)范 診斷：膀胱炎：尿頻、尿急、排尿困難 急性腎盂腎炎：高熱、腰區(qū)疼痛，尿液 檢查 防治：練習床上大小便，防止尿潴留，無菌操作， 合理應用抗生素 五、急性胃擴張 原因：腹部手術后、暴飲暴食、慢性消耗疾病 診斷：溢出性嘔吐、明顯腹脹、震水音 防治：胃腸減壓、禁食、糾正水電解質混亂,六、下肢深靜脈血栓形成 原因：靜脈壁損傷、血流緩慢、血液凝固 度增高 診斷：下肢疼痛、腫脹、靜脈造影、多普勒 檢查 防治：盡早床上活動 應用抗凝藥物 七、其它 （褥瘡、精神異常）,復習思考題,一般術前準備的內容是哪些？ 術前特殊準備的要求是什么？ 術后體位、活動、飲食如何掌握？ 手術切口分類及愈合等級分類方法如何？ 術后出血、切口并發(fā)癥、肺病并發(fā)癥的 防治方法,圍手術期處理課堂題,1圍手術期概念是什么？ 2術前要求血紅蛋白、